川崎病深圳市人民医院儿科课件

川 崎 病,深圳市人民医院儿科 张朝霞,提 纲,概 述,川崎病（Kawasaki disease,KD）:皮肤黏膜淋巴结综合征 ( Mucocutaneous Lymph Node Syndrome) 为原因未明全身性血管炎为主要表现的急性发热出疹性疾病，主要影响中动脉。,1967年以前称婴儿结节性多动脉炎 1967年日本川崎富作（Tomisaku Kawasaki)报导 全世界均有发病，以亚裔儿童为多见 呈散发或小流行，四季均可发病 发病年龄以婴幼儿多见,1976年我国首例川崎病报导;发病率逐年增多,呈散发或小流行 5岁以下占80%,平均年龄1.5岁;男:女=1.5:1 20%发生冠状动脉损害（CAL），小儿后天性心脏病主要病因之一,病因和发病机制,病 因,发病机制,微生物超抗原(包括葡萄球菌肠毒素, 链球菌红斑毒素，中毒性休克综合征毒素-1等)激活具有遗传易感性患儿的T细胞，引发异常免疫反应，导致免疫性损伤,超抗原学说,Ag:抗原， Super-antigen:超抗原， MHC:主要组织相容性抗原 TCR:T细胞受体 TCR V chain:T细胞受体可变区链,超抗原 T 淋巴细胞（凋亡） IL-1，IL-6，TNF-（ P53） B 淋巴细胞多克隆活化（凋亡） 自身抗体 血管内皮细胞产生炎症因子 粘附分子(ICAM-1,ELAM-1,MHCII) 血管壁损害,病 理,血管炎,累及小、中、大动脉, 易累及冠状动脉,I期:12周,大,中,小血管炎和血管周围炎,白 细胞浸润和水肿;以T淋巴细胞为主。,期:24周,主要影响中动脉,弹力纤维及肌层 断裂和坏死,血栓形成,发生动脉瘤。,期:47周,中动脉发生肉芽肿，冠脉部分或完 全阻塞。,期:7周数年,血管内膜增厚,出现瘢痕, 阻 塞的动脉可再通。,临床表现,急性期 发病11天左右,皮肤多型红斑,卡介苗接种处红斑,球结合膜炎,口唇皲裂,草莓舌,肢端硬性肿胀,肢端膜状脱屑,颈淋巴结肿大,心脏表现,病程16周可出现心包炎、心肌炎、心内膜炎、心律失常，冠状动 脉损害（冠脉狭窄或冠脉瘤），多发生于24周，也可发生于疾病恢 复期，少数可有心肌梗死。,其他表现,间质性肺炎 无菌性脑膜炎 消化道症状 关节炎等,辅助检查,血液学检查： WBC,中性粒细胞,核左移； 轻度贫血；23周时血小板； 急性炎症反应指标升高。 免疫学检查： 血清IgG , IgA, IgM,IgE 心电图： ST-T改变。 胸片： 可呈间质性改变。,非特异性实验室检查,超声心动图,急性期:可见心包积液，左室扩大，二尖瓣、 主动脉瓣或三尖瓣返流 冠状动脉病变(CAL):冠状动脉扩张、 冠状动脉瘤及 冠状动脉狭窄,冠状动脉扩张：轻度 直径3mm，4mm 中度 47mm 冠状动脉瘤 8mm,正常心脏超声:显示左冠状动脉和主动脉,右侧冠状动脉扩张,左侧冠状动脉扩张,动态超声心动图 箭头所指显示冠状动脉瘤,冠状动脉造影,超声检查显示冠脉瘤或ECG有心肌缺血表现时可选择使用,冠状动脉造影 箭头所指显示冠状动脉瘤,诊 断,诊断标准 发热5天以上 + 以下5项中的4项即可确诊,不足4项，而有冠状动脉损害者也可确诊,鉴别诊断,败血症 渗出性多型红斑 幼年类风湿性关节炎（全身型） 猩红热 化脓性淋巴结炎,不完全KD（IKD）,诊断标准 患儿发热5 天， 其他五项临床症状中有23项，同时伴随猩红热 先病毒感染、EB病毒感染等之外的发热，可以确诊为IKD,超声心电图或动脉造影发现冠脉异常 也是判断IKD的主要依据之一,虽然在发病的l0 天内只有少量发生动脉血管瘤，但是若冠状动脉存在扩张，管腔不规则管壁回声加强等临床特征或出现左心室收缩力下降、 二尖瓣返流和心包积液均可以辅助诊断IKD,在美国诊断标准中 对不明原因发热5 天的新生儿同时伴随有5 项中l 项 需要进行超声检查，检查若发现冠状动脉发生病变可以确诊。 而同时需要参考实验室检查指标 发病7 天后血小板计数450 Xl09 /L 急性期白细胞计数l5 Xl09 /L C-反应蛋白30mg/L 红细胞沉降率40mm/小时 清蛋白30g/L,典型KD诊断标准中的6 项临床症状在IKD中以持续发热和肢端膜状脱屑多见,少见颈部淋巴结肿大。其中，指端末梢脱皮和肛周潮红为在IKD诊断中具有明显的特征性。有研究者依据IKD和典型KD出现六种临床表现的进行研究，IKD患者中颈部淋巴结肿大出现频率较低 30%，而典型KD病例出现频度为65%。IKD出现其他临床症状的频率分别为持续高热70%，口腔变化60%，四肢末端病变75%，皮疹55%，粘膜四周与皮肤的交界处发生特异性脱皮常常作为四肢末端病变患儿诊断IKD的主要依据,治 疗,控制血管炎症,大剂量丙种球蛋白静脉滴注（IVIG） 迄今IVIG仍是唯一肯定的能降低冠状动脉病变发生率的药物,且IVIG剂量与冠状动脉病变发生呈负相关,免疫球蛋白治疗灌装动脉瘤的作用已经得到临床的证实,但是其作用机理仍不明确。可能的机制为:抑制免疫细胞和淋巴细胞过度活化、减少lgG的生成，减低自身抗体产生、封闭单核巨噬细胞的生成(如IL-1、TNF等)、封闭血小板Fc受体，抑制了血小板的聚集和附着、抑制血小板源生长因子(PDGF)的生成、作用于致病菌和毒素等外源性抗原。,临床应用有3 种方案选择 400mg/( kg/日),连用5 天 1g/(kg/日)，连用2 天 单剂2g/( kg/日),1012 小时输入,1g/kg与2g/kg免疫球蛋白对预防和控制急性期炎性反应冠状动脉病变的发生无明显差异，但疗效均优于400mg/(kg/日)，故目前临床上多使用1g/kg和2g/kg,最新研究发现免疫球蛋白的使用并非越早越好，而恰当的时机为发病1 周内,并且在10天内使用对治疗均有效果。病程超过10天，只要患儿仍持续发热,或存在检查有全身炎性反应,仍可使用免疫球蛋白,肠溶阿司匹林,阿司匹林作为一种非甾体类药物，它可以抑制血小板环氧化酶的作用 阻断血栓素A2 TX-A2 的生成，进而抑制血栓的形成和减少血小板的凝集。单独使用阿司匹林起效慢，降低冠状动脉病变发生率的不明显，因此推荐与免疫球蛋白联合使用,3050mg/（kgd）,热退后3天渐减，2周左右减为35mg/（kgd），持续 68周。诊断发现无冠状动脉病变时即可停药。对于仍有冠状动脉病变的患儿则需要持续用药。当红细胞沉降率 ESR和冠状动脉正常化，则可以作为停药的指征。若患儿确诊时已经停止发热 也无全身性炎症的临床表现,只需口服小剂量阿司匹林进行抗凝治疗,糖皮质激素,有人认为由于KD患儿存在血小板异常升高,处于高凝状态，使用皮质激素会促进冠状动脉扩张、激活凝血功能进而引起血栓形成，提高了心肌梗死发生的风险，因此不建议常规应用激素治疗。有学者提出激素可以缩短热程、降低冠状动脉病变的发生率也有研究表明免疫球蛋白联合甲泼尼龙可快速缓解对免疫球蛋白治疗无效的KD患儿的临床症状,恢复冠状动脉的功能。对首次免疫球蛋白治疗无反应的患儿可以考虑应尽早使用激素进行治疗，但对阿司匹林-免疫球蛋白治疗方案有效的患儿应慎用,静滴甲泼尼龙20mg/( kg/日)用3 天,热退后降至2mg/( kg/日)，14 天后减量停药 ，也可直接口服泼尼松10mg/(kg/日)，发热消失后逐渐减量停药，用药35 周,抗血小板聚集 双嘧哒莫（潘生丁）35mg/（kgd）,对症治疗和手术治疗 补液、 护肝、 护心及支持治疗， 必要时行冠状动脉搭桥术,患儿仍处于发病的1214 d之内，无论患儿是否存在发热,只要患儿仍存在全身炎症表现结膜充血或存在实验室指标CRP升高和(或) ESR增快 ，则对这些患儿均应给予大剂量IV IG及大剂量阿司匹林的正规治疗。如果患儿发病已超过1214 d,且已经不存在全身炎症的表现，也不再发热,对这些患儿则只须给予小剂量阿司匹林的抗凝治疗，并且在确诊时及以后的2个月内进行超声心动图检查,随访冠状动脉的情况，以决定抗凝治疗的疗程。,不完全KD（IKD）的治疗,IVIG非敏感型KD,KD患儿发病10天内接受IVIG 2g/kg 治疗，输 注48小时后体温仍高于38，或给药27天（甚至 2周）后再次发热，并符合至少一项KD诊断标准,IVIG非敏感型KD