左室射血分数保留的心衰一个被低估的问题课件

1,左室射血分数保留的心衰 一个被低估的问题,广州南方医院 吴平生,2,心衰定义的变迁,3,心衰定义为: 心室充盈压升高，或 静息或运动时，由于心功能不全引起外周供氧不足,心衰的定义,4,心功能不全 通常源于心肌功能不全或功能丧失 以左心室扩大或肥厚为特征 导致神经内分泌、循环异常以及具有特征性的症状,心衰的定义,5,左室射血分数保留的心衰术语,文献中描述各不相同: 左心室射血分数保持的心衰(preserved left ventricular ejection fraction ,HF-PLVEF)1 射血分数正常性心衰(Normal Ejection Fraction ,HFNEF)2 收缩功能尚存的心衰 (Preserved Systolic Function ,HF-PSF)1 舒张性心衰2,1. HFSA, J Card Fail. 2006;12:1; 2. Oh JK et al. J Am Coll Card. 2006;47:500-506;,6,左室射血分数正常的心力衰竭 Heart Failure with Normal left ventricular Ejection Fraction HFNEF 2007年, 欧洲心脏病学会心衰和心脏超声组发表了 有关左室射血分数正常的心衰诊断的专家共识 射血分数保留的心力衰竭 Heart Failure with preserved ejection fraction HF-PEF,ESC Guideline of Heart Failure 2008,7,左室射血分数保留的心衰 概念,HFNEF常常是指舒张性心衰(diastolic heart failure, DHF) 由于左室松弛缓慢及左室僵硬导致舒张功能不全引起 HFNEF不完全是DHF；它同样可见于收缩性心衰(SHF), 其与症状的相关性超过LVEF 虽然左室整体收缩功能保留, 但HFNEF病人存在心肌组织多普勒(TD)速度降低。TD速度较LVEF更为敏感 在缺乏精确区别左室舒张/收缩功能不全的情况下, 对于心衰不伴有LVEF降低者最好称为HFNEF或HF-PEF, 而不称为DHF,8,心衰的患病率,66-103,75-86,70-84,75,50,40,25,55-95,78,76,75,60,68,65,年龄段,平均年龄,美国 (CHS),芬兰(Helsinki),英国(Poole),丹麦. (Copen.),西班牙 (Asturias),葡萄牙(EPICA),荷兰 (Rotter.),瑞典(Vasteras),左心室收缩功能降低的比例,HF-PSF的比例,55,51,68,46,71,59,39,71,1. Petrie M, McMurray J. Lancet. 2001;358:423-434. 2. Hogg K et al. J Am Coll Card. 2004;43:317-327.,CHF患病率 (%),0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,9,HF-PSF患病率的长期趋势,1. Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-259.,10,住院率与生存率,11,心衰患者再住院率,1. Hogg K et al. J Am Coll Card. 2004;43:317-327.,12,HF-PSF患者的生存率,Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006;355:260-269.,13,+ + + +,+ + + + + + +,收缩性HF(SHF)与HF-PSF: 症状和体征,Givertz MM et al. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart Disease, A Textbook of 心血管 Medicine. 7th edition. Philadelphia, Pa: WB Saunders. 2001;534-561.,14,收缩功能下降与收缩功能尚存的心衰比较,Sanderson JE. Heart 2007;93:155-158.,15,左心室舒张和收缩功能不全的机制,左心室压力,左心室容积,舒张功能不全 高血压 高龄 左心室肥厚 向心性重构,收缩功能不全 心梗、心肌病、 容量负荷过重 高血压 离心性重构,调节剂:血管紧张素II, 醛固酮, 儿茶酚胺,细胞因子,Adapted from Zile MR, Brutsaert DL. Circulation. 2002;105;1387-1393.,16,HF主要危险因素,心血管事件链中的疾病都是心衰的主要危险因素 危险因素包括: 高血压 糖尿病 心绞痛 房颤 心肌梗死 左心室肥厚 瓣膜病,Dzau V. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.,17,有高血压病史的HF-PSF患者比例,报道时，大多数HF-PSF患者有高血压 大多数既往或目前有LVH,1. Senni M et al. Circulation. 1998;98:2282-2289. 4. Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-259 2. Vasan RS et al. J Am Coll Card. 1999;33:1948-1955. 5. Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006;355:260-269 3. Gottdiener JS et al. Ann Intern Med. 2002;137:631-639,Framingham2,Olmsted1,CHS3,Owan4,Bhatia5,37,36,170,60,59,78,880,1570,2167,2429,n=,患者 (%),n =CHF患者总人数,55,63,59,75,58,49,48,57,71,50,0,20,40,60,80,100,EF尚正常,EF降低,18,左室射血分数保留的心衰 诊断标准,需满足以下三个条件: 1) 心衰的体征或症状：由于一些病人仅存在呼吸困难的症状, 缺乏体征和液体负荷, 故症状可作为存在HFNEF的临床证据。 2) 正常或轻度异常的LV收缩功能： LVEF50% ( 45% ESC2008) LV不大；舒张末容积指数 LVEDVI 97 mL/m2 3) 舒张性LV功能不全的证据,19,有创性评价舒张性LV功能不全的指标,是HFNEF的确切证据 包括:左室舒张末压 (LV end-diastolic pressure) 16 mmHg 或平均肺毛细血管楔压( mean pulmonary capillary wedge pressure) 12 mmHg,20,无创评价舒张性LV功能不全指标,心肌组织Doppler(TD)评估LV舒张功能不全: 测量左室基底部 (二尖瓣环)的长轴心肌缩短速度或长轴速度 E/E”比值15是LV舒张功能不全的诊断根据 如E/E8 则可除外HFNEF的诊断 E/E比值介于8-15提示有LV舒张功能不全, 但不能作出肯定诊断,应结合其他无创指标,21,血流Doppler测定的二尖瓣速度E/A比值和TD联合应用,22,左室肌重指数 LV mass index 122 g/m2 (女性) 149 g/m2 (男性) 对HFNEF具有充分的诊断价值 左房容积指数 ( LA volume index) 左房容积指数40 mL/m2 则足以证明有LV舒张功能不全 相反, 如左房容积指数29 mL/m2 是排除HFNEF的必须条件 心电图证明的房颤,23,BNP和NT-proBNP水平增加常见于心衰 NT-proBNP浓度在正常人随年龄而增加, 女性较男性高 BNP和NT-proBNP水平可受一些并发症的影响, 如败血症、肝衰或肾衰 当肾小球滤过率低于60ml/min时, BNP水平升高独立于LV充盈压 BNP和NT-proBNP值升高不仅反映左房膨胀, 当右房膨胀时, 如在慢性阻塞性肺病、肺动脉栓塞或机械通气引起发生肺动脉高压时， 也会升高,24,血浆BNP 或NT-proBNP: 如BNP200pg/mL 或NT-proBNP220pg/mL, 同时要有以下证据: TD(E/E ratio); E/A ratio and DT combined LV mass index or LA volume index ECG 确定的AF 如BNP400pg/mL 或NT-proBNP2000pg/mL可能HF,25,排除HFNEF的条件: (1) 如病人诉呼吸困难, 不伴体液负荷, BNP100pg/mL 或NT-proBNP120pg/mL, 可除外任何形式的心衰。 (2) 如LVEF50%、 LVEDVI76mL/M2、 无AF、无心房扩张、无LVH, 无高的TD E/E, HFNEF的诊断可除外,26,如何诊断左室射血分数保留的心衰: ESC 共识,HF的症状或体征,LVEF 50% 且 左心室舒张末期容积指数(LVED VI) 97 ml/m,左心室舒张、充盈、舒张期膨胀和僵硬度异常,肺动脉楔压 12 mm Hg 或 左心室舒张末压 16 mm Hg,组织多普勒,NT proBNP 220 pg/ml BNP 200 pg/ml,E/E 15,15 E/E 8,超声血流多普勒 : . E/A DT . 肺静脉血流 .左房扩大 . 左心室肥厚 .房颤,NT proBNP 220 pg/ml or BNP 200 pg/ml,HFNEF,组织多普勒 E / E 8,From Paulus Eur Heart J. 2007,27,左室射血分数保留的心衰 治疗指南,28,Swedberg et al. Eur Heart J. 2005:26;1115-1140.,ESC关于HF-PSF治疗指南,目前无任何药物获正式批准的治疗适应症 ESC治疗指南: “ 由于几乎所有的大型心衰对照临床研究均排除左心室收缩功能代偿或舒张功能不全患者， 相关资料有限 (证据水平 C)，因此主要还是推测性”,29,ESC 关于 HF-PSF治疗建议,Swedberg et al. Eur Heart J. 2005:26;1115-1140.,30,降压药物预防HF-PSF的作用,31,LVH和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（ RAAS）,RAAS在调节LVH方面发挥重要作用 血管紧张素II (Ang II) 参与LVH的强有力证据 Ang II和LVH的相关性不依赖于血压 Ang II的致心肌肥厚效应已有详细描述 Ang II诱导心肌细胞合成蛋白、RNA和DNA Ang II 水平与左心室后壁及室壁相对厚度有关,Schmieder RE et al. J Hum Hypertens. 2000;14:597-604; Schlaich MP et al. Clin Nep危险比ol. 1998;49:153-159; Schmieder RE et al. Am J Med. 1988;84:S136-S139.,32,原发性高血压LVH逆转的随机、对照研究荟萃分析,-16,-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,利尿剂,阻滞剂,钙拮抗剂,ACEI,ARBs,左心室重 量下降 (%),80个随机对照研究，4,113例患者,Klingbeil AU et al. Am J Med. 2003;115:41-46.,33,左室射血分数保留的心衰研究,CHARM,34,左室射血分数保留的心衰研究,Year 1: HR 0.69 (0.47,1.01), p=