《循环系统疾病》doc版.docx

循环系统疾病 一、心力衰竭最主要原因：心肌收缩力减弱；最常见诱因：感染；高血压：后负荷；心功能分级：NYHA 分级和 Lillip 分级；A：无改变无症状； B：有改变无症状；C：有症状有改变； D：顽固性心力衰竭，预后较差；（一）慢性心力衰竭1.慢性左心衰：最早出现劳力性呼吸困难，最典型表现夜间阵发性呼吸困难；最严重表现端坐呼吸。体征：双肺底湿啰音或双肺底中小水泡音；2.慢性右心衰：最早表现双下肢水肿，最典型表现肝颈静脉回流征阳性；首选检查：UCG（超声心动图）；BNP 血浆脑利钠肽判断心衰预后；治疗：利尿、ACEI、b-受体阻滞剂；洋地黄适应证：心衰+房颤，心衰+心腔扩大；禁忌证：“急死肥鱼不能吃”最早出现心律失常：室早，室性期前收缩；洋地黄中毒：若钾低首选补钾再用苯妥英钠，若钾不低直接用苯妥英钠；“比卡美”比索洛尔、美托洛尔，卡维地洛可以用于治疗心衰；（二）急性左心衰临床表现：急性肺水肿；咳粉红色泡沫痰；体征：双肺布满干湿啰音；治疗：血压高硝普钠，血压低西地兰，血压不高不低呋塞米（速尿）。二、心律失常所有心律失常首选检查方法：ECG（心电图）；1 分所有心律失常治疗原则：没有症状不治疗，有了症状才治疗；血压正常我用药，血压低我电击，看到偶发必观察。III房室传导阻滞：只能用人工心脏起搏器；（一）房颤心电图：P 波消失，出现小 f 波（350-600 次/分），心室率、心律绝对不规则；治疗：转复窦律，维持窦律，控制室律，抗凝；（1）如房颤 48 小时之内，按照以上四个步骤治疗；转复窦律用两酮，前 3 后 4 要抗凝，胺碘酮和普罗帕酮转复窦律，有器质性心脏病绝对不用普罗帕酮；控制室率用非二氢吡啶类：维拉帕米和地尔硫卓；抗凝：华法林，INR2-3；（2）如房颤48 小时，3 周转复4 周，（3）持续性房颤：房颤持续 7 天；（二）室上速1.突发突止+心室率绝对规则，心室率 150-250 次/分（180 次/分），窄 QRS 波，逆行 P波；2.首选腺苷或维拉帕米治疗；预激引起的室上速只能选择腺苷或两酮（胺碘酮和普罗帕酮）；3.室上速治疗最好射频消融。（三）室性心律失常：有症状的室性心律失常，无论室早或是室性心动过速首选利多卡因；利多卡因无效选择胺碘酮。如有血流动力学障碍首选电复律。血压低即为血流动力学障碍。1.室性心动过速心电图特点：QRS 波宽大畸形，心室率 150-250 次/分，心室夺获和室性融合波；治疗：2.房室传导阻滞：（1）I 度房室传导阻滞：PR 间期0.2；（2）II 度 I 型房室传导阻滞：PR 间期逐渐延长，QRS 波偶然脱落；II 度 II 型房室传导阻滞：每 3-5 个 P 波就可以出现一个 QRS 波脱落，PR 间期恒定；（3）III 度房室传导阻滞：P 波与 QRS 波互不相关，大炮音；治疗：人工心脏起搏器。3.室颤：原因缺血性心肌病，定点图无法辨认；三、心脏骤停1.病理生理机制：室颤和室速；是心脏猝死的直接原因，心脏猝死最常见的病因是冠心病。2.生物学死亡：4-6 分钟，脑血流中断超过 10s 意识丧失，超过 60s 自主呼吸停止，超过 2 分钟脑水肿，超过 4-6 分钟不可逆脑损害，超过 8 分钟脑死亡。3.一个人胸闷胸痛后跌倒为心脏骤停；金标准：大动脉搏动消失（颈动脉和股动脉） ，银标准：心音消失，心肺复苏成功的保证是气道保持通畅。4.除颤无论几次都是 360J，如双相波为 150-200J；5.心肺复苏：防止脑缺氧脑水肿前提必须维持循环功能的稳定。四、高血压理想血压：120/80mmHg；140、160、1801级2级3级1.临床表现：高血压危象：包括高血压急症和高血压亚急症，舒张压130mmHg，头痛，视力模糊，常合并肾功能损害；高血压急症：是指血压显著升高并伴有靶器官损害；高血压亚急症：是指血压显著升高并不伴有把器官损害；急进性高血压或恶性高血压：视物模糊+III 级眼底，视乳头水肿（IV 级眼底，为恶性高血压）； 高血压脑病：头痛，呕吐，恶心；2.高血压控制（1）糖尿病、肾病患者合并高血压：如果 24 小时尿蛋白1g，血压控制在 125/75mmHg；如果 24 小时尿蛋白1g，血压控制在130/80mmHg；（2）老年认高血压控制在 140-150/65-90mmHg；（3）药物治疗的选择：90、100、110口诀：老人心衰利尿，率快绞痛洛尔，糖尿外周变心；老人喝酒加盐，冠心改道喝粥 ；心衰心梗糖肾，3.治疗：肾实质性高血压必须限制钠盐的摄入，每日3g；肾血管型高血压:上腹部、背及肋脊角处可闻及血管杂音，禁用 ACEI 或 ARB；主动脉两上肢血压不等：主动脉夹层；上下肢血压不等：主动脉缩窄；五、冠心病最核心：高血脂；酗酒不是主要因素；体重：超过标准体重者容易并发冠心病，BMI24 为超重，28 为肥胖。急性冠状动脉综合征：（1）不稳定性心绞痛：ST 段不高，（2）非 ST 段抬高性心肌梗死：(1)和（2)统称为非 ST 段抬高性急性冠脉综合征，治疗不溶栓，或介入或肝素；（3）ST 段抬高性心肌梗死：溶栓治疗。（一）心绞痛（1）劳力性心绞痛：分为初发型（一个月之内）、稳定型（一个月以上）、恶化劳力性心绞痛（一个月以上发作增多，病情加重）；（2）变异性心绞痛：暂时性 ST 段抬高，冠状动脉痉挛引起；首选钙通道阻滞剂 CCB。变异性心绞痛忌用 b-受体阻滞剂。不稳定。（3）梗死后心绞痛：在急性心肌梗死后不久或数周后发生的心绞痛，典型表现肌钙蛋白不高。 稳定性心绞痛发病机制：耗氧增加；不稳定性心绞痛发病机制：心肌灌注减少；能够用硝酸甘油缓解的是稳定性心绞痛，不能缓解的是不稳定性心绞痛；首选检查方法：ECG（心电图）。稳定性与不稳定性心绞痛金标准均是冠脉造影；（二）心肌梗死ST 段抬高性心肌梗死：有血栓，治疗首选溶栓；无血栓，首选介入。非 ST 段抬高性心肌梗死：心肌梗死最突出的表现：疼痛，濒死感。心肌梗死容易出现心律失常：左快右慢：左冠状动脉：快速性心律失常，右冠状动脉 ：缓慢性心律失常；左前右下：左冠状动脉：前壁心肌梗死，右冠状动脉：下壁心肌梗死； 前间壁： 局限前壁： 前侧壁： 高侧壁：广泛前壁：最常见的心肌梗死；下壁：右心梗下壁禁用利尿剂和扩血管药物，首选补充血容量，低分子右旋糖酐；心肌梗死确诊肌钙蛋白。最早出现的是肌红蛋白，CK-MB 能够正确反映心肌梗死范围，峰值提前 2 小时出现提示溶栓成功（关于 CK-MB 的两个考点）；出现时间：并发症：（1）乳头肌功能失调或断裂：又是急性二尖瓣关闭不全最常见的病因。急性二尖瓣关闭不全又称急性二尖瓣脱垂综合征。如果杂音为一过性为失调，如果杂音为永久性为断裂。（2）栓塞：最常引起脑栓塞（3）心室膨胀瘤：ST 段持续抬高，有反常搏动；所有心肌梗死并发症的确诊均依靠 UCG(超声心动图），治疗依靠手术；溶栓：尿激酶，时间窗：12 小时，溶栓有效指标？心肌梗死患者一旦发生室性期前收缩或室性心动过速立即应用利多卡因；防止心肌梗死范围扩大：选用 b-受体阻滞剂；非 ST 段抬高性心肌梗死：中危高危直接介入，低危用肝素；（三）血脂紊乱HDL 对心脏好，LDL 对心脏有危害；TC（高胆固醇）和 LDL-C 增高为主：首选他汀类；TG（高甘油三酯）增高为主：首选贝特类；六、心脏瓣膜病所有心脏瓣膜疾病发病原因：我国风湿性心脏病，国外瓣膜退行性改变和二尖瓣脱垂；所有瓣膜疾病诊断金标准：UCG（超声心动图）；银标准：心脏听诊。所有瓣膜疾病首选手术瓣膜置换；收缩 舒张二（三） 关 狭（开 ）主（肺） （狭）开 关（一）二尖瓣狭窄最先扩大：左房，容易出现房颤，最容易堵塞脑，典型的梨形心，心腰饱满，心尖区可闻及舒张期杂音，开瓣音提示瓣膜弹性良好，严重时肺动脉瓣区闻及 Graham-Steel 杂音；超声心动图：城墙样改变；心电图：双峰 P 波；最致命性并发症：右心衰竭；最危险脑栓塞；最少见感染性心内膜炎。治疗：瓣膜置换，二尖瓣狭窄能够闻及开瓣音（弹性尚可）：首选经皮球囊瓣膜成形术；（二）二尖瓣关闭不全急性二尖瓣关闭不全：乳头肌功能失调或断裂咳粉红色泡沫痰；心尖区收缩期杂音；治疗：瓣膜置换；（三）主动脉瓣狭窄三联征：心绞痛，晕厥，呼吸困难；症状、体征和听诊和肥厚性梗阻性心肌病完全相同；左缘第 3 肋和胸骨右缘第 2 肋收缩期杂音，40 岁以上肥厚性心肌病，40 岁以上主动脉瓣狭窄。 平均压力差：中度：25-40mmHg，严重时40mmHg；主动脉瓣狭窄的患者禁用血管扩张剂尤其是 ACEI（能导致致命性低血压）；（四）主动脉瓣关闭不全胸骨左缘第 2 肋和胸骨左缘第 3 肋舒张期杂音，主动脉瓣反流时在心尖部可闻及柔和的舒张中期的 Austin-Flint 杂音；七、感染性心内膜炎：3 分左脑右肺；（一）急性感染性心内膜炎:金葡菌，首选萘夫青霉素（萘夫西林）；周围体征：三死：见鬼死 Janeway 损害，熬死 Osler 结节，裸死 Roth 斑（二）亚急性感染性心内膜炎：草绿色链球菌：首选青霉素，无效首选万古霉素，疗程4-6 周。确诊金标准血培养，共采血 3 次（重复采血 3 次），用药之后 3 小时检查；银标准：UCG（赘生物10mm、心内膜炎合并房室传导阻滞、真菌性心内膜炎，首选手术）八、心肌疾病（一）扩张性心肌病题眼：30 岁左右男轻人出现心衰；超声心动图：典型特点一大（心腔大）、二薄（室间隔和室壁薄）、三弱（室壁搏动弱）、四小（二尖瓣口开放幅度小），超声心动图呈钻石双峰图形。首选-受体阻滞剂，不但能控制新帅而且能延长存活时间；（二）肥厚性梗阻性心肌病超声心动图：SAM 现象；Brockenbrough 现象阳性；-受体阻滞剂和蹲可使杂音减弱；运动和硝酸甘油可使杂音增强；（三）心肌炎常见致病菌：柯萨奇 B 组病毒；题眼：发热感冒后出现心脏杂音即可诊断病毒性心肌炎，原来有心脏杂音，因为拔牙等感染出现发热即可诊断为感染性心内膜炎。青少年感冒后心悸为病毒性心肌炎；CK-MB 增高（与非 ST 段抬高性心肌梗死相同）；确诊首选血培养；九、急性心包炎在我国最常见原因：柯萨奇 A 组病毒；心包疼渗出紧，体征：心包摩擦音，呈抓刮样。 渗出型心包炎：心音遥远，Ewat 征，奇脉；确诊：UCG（金标准），银标准：心电图（ST 段弓背向下抬高，心电图凹面向上）；十、休克中度休克脉搏、收缩压、失血量 20%-40%（800-1600ml）；尿量30ml/h、比重增加表明血容量不足；血压正常、尿少、比重低表明急性肾衰；当尿量维持在 30ml/h 以上时，说明休克以纠正；PCWP 正常值 6-15mmHg，18mmHg 见于心源性休克。心脏指数（CI）正常值：2.5-3.5L/（min.m)；动脉血乳酸盐：1-1.5mmol/L，反应休克预后；（一）低血容量休克1.中心静脉压与补液的关系口诀：常压 CVP，高缩低就低；低压 CVP，高高衰低低，正常衰或低；2.首选平衡盐溶液；（二）感染性休克快（早期用）、大（用量大 10-20 倍）、撤（撤离不超过 48 小时）；治疗首选肾上腺素；十一、周围血管疾病1.看到足背动脉减弱或消失：就是动脉血管性疾病；2.动脉血管性疾病会出现 Buerger 试验阳性；动脉硬化性闭塞症 血栓闭塞性脉管炎发病年龄 45岁 45岁三高 常见 常无，吸烟受累血管 大中动脉 中小动脉，由远及近“老人三高二扭曲，年轻吸烟而光滑”，治疗扩血管、抗血小板聚集；（三）单纯性下肢静脉曲张：静脉壁薄弱、静脉瓣膜缺陷、浅静脉压力升高；大隐静脉瓣膜功能试验：Trendelenburg 试验，交通静脉瓣膜关闭不全；松开止血带深静脉通畅试验：Perthes 试验，提示深静脉不通畅；交通静脉瓣膜功能试验：Pratt 试验，提示有功能不全的交通静脉；未松开止血带（绷带）（四）下肢深静脉血栓 1 分年龄是下肢深静脉血栓的独立危险因素；中央型：髂窝股三角区疼痛，周围型：小腿剧痛，Homans 征阳性混合型：股白肿、股青肿溶栓时间窗：72 小时；手术取栓不超过 48 小时。栓子脱落到肺绝对不能超过 14 天； 呼吸系统疾病一、慢性阻塞性肺疾病1.FEV180%为轻度，FEV1 大于等于 50%中度，FEV1 大于等于 30%为重度；FEV1/FVC 小于 70%为不完全可逆的气流受限；桶状胸、 线：X两肺透亮度增加，RV/TLC40%； COPD 最常见的药物异丙托溴铵；二、肺动脉高压发病机制：缺氧和肺小动脉痉挛；隐性肺动脉高压：显性肺动脉高压：肺动脉高压诊断的金标准：右心导管术，银标准：UCG；三、肺心病主要发病机制：缺氧；代偿期：剑突下明显搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，失代偿期：肝颈静脉回流征阳性；X 线：肺动脉干扩张，横径15mm，心脏向左扩大，心尖上翘，残根样；超声心动图：肺型 P 波；最主要的死亡原因：肺性脑病，确诊血气分析，治疗：机械通气；最容易出现心律失常：房早和室上速；肺心病治疗：无急性发作首选利尿药，有急性发作首选抗感染；四、支气管哮喘本质：慢性炎症；临床特点：清晨或夜间发作加剧，呼气性哮鸣音；外源性支气管哮喘的发病机制：I 型速发型过敏反应；病情重的表现：寂静胸、奇脉，胸腹反常运动；确诊：急性发作首选舒张试验和无急性发作首选激发试验；治疗：（1）脱离变应原；（2）首选：2 受体激动剂（沙丁胺醇和特布他林）；最重要：糖皮质激素； 预防：色甘酸钠；(3)分度：轻度：脉率100 次/分，散在哮鸣音，首选2 受体激动剂或间断吸入激素中度：100-120 次/分，规则吸入激素；重度：120 次/分，静脉注射激素；散在哮鸣音：轻度 两肺布满哮鸣音：重度五、支气管扩张题眼：慢性咳嗽+大量脓痰+反复咯血；致病菌：铜绿假单胞菌好发部位：上叶尖后段和下叶背段（勾肩搭背）；体征：成人肺部出现下肺固定性湿罗音；确诊：高分辨 CT；首选检查：X 线；死亡原因：慢性肺心病；治疗：头孢他定；无效选择呢亚胺培南。大咯血：每次咯血超过 100ml，24 小时咯血超过600ml，首选静滴垂体后叶素，无效支气管镜下止血，再无效选择支气管动脉栓塞。六、肺炎：社区获得性肺炎：定植菌的误吸院内种菜（医院获得性肺炎，绿脓杆菌），院外踢球（院外获得性肺炎，肺炎球菌）；（一）肺炎球菌肺炎好发人群：青壮年，淋雨受凉，铁锈色痰，支气管充气征，语音震颤憎强（水多气多厚了堵了），气管不移位；（二）葡萄球菌肺炎：脓痰吸入性肺脓肿：厌氧菌（脓臭痰），X 线表现：气液平面，首选治疗药物：苯唑西林，耐药用万古霉素；（三）肺炎克雷伯杆菌肺炎好发于老年人，砖红色胶冻样痰，X 线表现弧形下坠；治疗：三代头孢+氨基糖苷类；（四）支原体肺炎好发于小儿，阵发性干咳，刺激性咳嗽，X 线表现模糊斑片状阴影；冷凝集试验阳性；治疗首选红霉素。（五）病毒性肺炎：白细胞高反低。（六）肺孢子菌肺炎：静脉吸毒史，冶游史，非洲工作史；治疗：复方磺胺甲恶唑；七、肺结核原发性肺结核：肺门淋巴结肿大，X 线表现哑铃状；继发性肺结核：急性粟粒状：大小密度分布均匀一致慢性粟粒状：大小密度分布不均匀血型播散性肺结核容易激发结核性脑膜炎；浸润型肺结核：X 线表现云雾状纤维空洞型肺结核：后壁空洞，X 线表现垂柳征，传染性最强，虫蚀样空洞；首选检查：X 线；确诊痰找结核菌；治疗：抗结核，结核药副作用：喝点酒眼花屁股痛，痛一周；杀菌剂：利福平；其他均为抑菌剂；利福平肝损害最强。抗结核过程中转氨酶升高 2 倍以上要停药，升高 2 倍以下加用护肝药；（题目正好两倍时停利福平加护肝药）八、肺癌中心型：肺段以上周围型：肺段以下最常见：鳞癌；预后最差：小细胞癌；女性最常见腺癌；九、结核性胸膜炎治疗：激素防粘连；十、胸部损伤张力性气胸：首选 X 线，确诊 CT；治疗：粗针头闭式引流，进行性血胸：立即开胸探查；肋骨骨折：单根单处：好发 4-7 肋；多跟多处：创伤性窒息最严重，不开胸，只固定胸壁，小范围包扎，大范围；只要胸部损坏后出现眼结膜充血、颈静脉怒张、前胸皮肤瘀斑诊断为创伤性窒息；胸廓挤压征阳性；十一、原发性纵隔肿瘤纵隔肿瘤好发部位：歌诀：前面的机场(畸胎瘤)，后面的神经(神经源性肿瘤)，快看前上方有个胸(胸腺瘤)大的。 神经源性肿瘤：位于后纵隔脊柱旁肋脊区（脊柱发出脊神经）畸胎瘤与皮样囊肿：多位于前纵隔。胸腺瘤：多位于前上纵膈。前面的是畸胎瘤，没有他选胸大（胸腺瘤）的。没有胸大的选：胸骨后甲状腺肿中纵膈：淋巴源性肿瘤。肺不张：肋间变窄，胸腔缩小。内分泌系统下丘脑分泌抗利尿激素（室上核细胞）和催产素（室旁核细胞）；内分泌检查：定位检查：影像检查，1.功能检查：是激素定位检查：是影像；甲亢功能检查：T3，4 TSH所有内分泌功能减退都是选择替代治疗。如果发生应急必须加量，加到原来的2-3 倍。所有的垂体肿瘤都选择手术，只有一个泌乳素瘤：（闭经+泌乳）：溴隐亭治疗。2.垂体腺瘤：首选手术，首选检查：核磁共振MRI（首选替代治疗） 最典型、最严重的是临床表现是：希恩综合征引起希恩综合征的原因是：产后大出血。 最易累及性腺。如果累计了甲状腺说明病情加重。病情严重最常见的临床表现是：低血糖。4.中枢性尿崩症：抗利尿激素缺乏，尿是：低渗低比重尿， 确证：禁水试验。确诊是中枢性的还是周围型的尿崩症的是：垂体后叶素试验治疗：去氨加压素或迷凝 氢氯噻嗪5.（甲状旁腺激素）升钙将磷甲旁素 （旁钙素又叫甲状腺类泡上细胞C 细胞）降钙降磷旁钙素 。6.引起甲亢的是Gaves 病。免疫遗传。溃疡性结肠炎。也是免疫遗传。高代谢的是：怕热多汗 精神神经系统：手舌眼硷的细颤 最常见的心律失常是：房颤对称性弥漫性肿大 +闻血管杂音=甲亢治疗：药物是：基硫氧嘧啶，机制是：抑制了甲状腺的合成。不良反应是：粒细胞减少，白细胞小于3，中性粒细胞小于1.5 用药是一年半。 放射线碘131 放出的B 射线。25一下的，孕妇绝对不能用。 而适应症是：甲亢性心脏病，高功能性甲状腺腺瘤。复发碘溶液：用于术前准备，甲亢危象。 术前用是明显减少血流供应使肿块变硬，有利于手术。 甲亢腺危象：高热，大汗淋漓。 只要出现突眼：绝对不手术。甲亢术前准备是：药物，控制基础代谢率是20%以下。一嘶 两失息喉上内误吸，喉上外音低 （自己编的）碘 131 分离现象：亚甲炎+疼痛3.腺垂体功能减退症： 发病原因是：垂体腺瘤本身。对称性弥漫性肿大+血管杂音=甲亢对称性弥漫性肿大+疼痛=亚甲状炎对称性弥漫性肿大=单纯性甲状腺肿 他功能正常。-他主要是缺碘。孕妇合并单纯性甲状腺肿用食物疗法、20 岁以下的需求量比较大的给与少量的甲状腺素。7.甲状腺癌：最常见的乳头状癌，恶性最高的：未分化癌。最易出现的是转移是：颈部淋巴结转移。8.库欣综合征=库欣病 +非库欣病组成的只要（体内）糖皮质激素升高就是库欣综合症。满月脸+谁牛背=库欣综合症多血质是发病率最高的，其次是向心性肥胖。小剂量的地塞米松不能被抑制就是库欣综合征大剂量的地塞米松实验能够被抑制就是库欣综合病。 （小不能症大能病）。确证库欣综合征首选：24 小时尿游离皮质醇实验。9.原发性醛固酮增多症： 高血压+低血钾=原醛，治疗：控制血压：术前保钾利尿剂螺内酯，术中：用氢化可的松+硝苯地平。 确诊是：CT10 原发性慢性肾上腺皮脂功能减退症：（阿迪肾病）：典型表现是：色素沉着。12 嗜铬细胞瘤：主要是间断啊茶酚胺增多，阵发性高血压。儿茶酚胺：肾上腺素和去甲肾上腺素组成， 典型表现是：阵发性高血压。首选降压：酚妥拉明，4 周。 血压一会高一会低：嗜铬细胞瘤危险。两上肢血压不等：主动脉夹层， （双手上举夹到头了） 上下肢血压不一样：主动脉缩窄。 13：糖尿病：胰岛 A 细胞：分泌的是胰高血糖素， B 细胞：分泌的胰岛素。1 型：好发25 岁以下年轻人，胰岛素分泌绝对不足，终身使用胰岛素。易发生酮症酸中毒 2 型：好发40 岁以上肥胖人士，胰岛素不依赖，对组织不敏感甚至抵抗。容易遗传。标准：糖激化血红蛋白-HBA1C（控制在6.5%以下）：是判断血糖控制的金标准。 并发症：1.酮症酸中毒昏迷：尿酮体强阳性来体现（+ + +），2.高渗性非铜性昏迷：是高钠体现。 先补充生理盐水在补充胰岛素糖尿病最后死于都是：死于心脑血管疾病。糖尿病治疗：首选是饮食运动治疗。肥胖超重的是：首选双胍类-不良反应是：乳酸酸中毒。非肥胖的首选：磺脲类=-不良反应是：低血糖。使用餐后血糖的是：阿卡波糖， 与进餐同服用。-不良反应：腹泻。胰岛素增敏剂：罗格列酮+吡格列酮二型糖尿病出现并发症：使用胰岛素。OGTT 大于 11.1 临床表现+随即血糖大于 11.1 =确诊。泌尿系统35 分多尿：24 小时大于 2500Ml; 少尿：24 小时少于 100ml； 尿频：每日排尿多于 8 次； 血尿：肉眼血尿：3 个/高倍镜视野；终末血尿：初始血尿：全程血尿：肾小球源性血尿：有变形红细胞；蛋白尿：正常人可以出现蛋白尿，150mg；肾小球性蛋白尿：电荷屏障破坏以白蛋白为主（常见于肾病综合征），分子屏障损害以大分子蛋白质糖尿病肾病）；肾小管性蛋白尿：兼职性肾炎，2 微球蛋白（2-MG）；溢出性蛋白尿：多发性骨髓瘤，本周蛋白尿；透明管型：正常人可见；红细胞管型：肾小球肾炎；蜡样管型：慢性肾衰；一、肾小球疾病无论肾炎还是肾病检查时最好的方法是肾活检；无论肾炎还是肾病治疗最好的方法是透析；无论肾炎还是肾病都可以出现水肿，肾病水肿的原因是低蛋白，肾炎性水肿的原因是水钠潴留；（一)急性肾小球肾炎：可以自愈题眼：上呼吸道感染+血尿+C3 补体下降 8 周正常，治疗绝对不能用激素；病理类型：毛细血管内增生性肾小球肾炎；抗链“O”感染；系膜毛细血管性肾炎：持续性血尿，贫血极其严重，8 周内不恢复；（二）急进性肾小球肾炎急性肾炎+肾功能恶化；无尿，大新月体型，I 型：原位免疫复合物型，线条性沉积，血中存在 GBM 抗体；II 型：循环免疫复合物型，颗粒状沉积；III 型：ANCA 抗体阳性；除了 II 型其他都选择血浆置换。（三）慢性肾炎：无急性肾炎病史蛋白尿：1-3g；血尿可有可无，颗粒管型伴有肾小管功能减退。治疗目的：延缓肾功能恶化；低蛋白饮食；（四）肾病综合征24 小时蛋白3.5g；分型：小儿（微小病变型）、成年人（40 岁以下：系膜增生型）、中老年人（膜性肾病）；治疗：激素，时间要长，用量要足（6-8 周），无效时加用免疫抑制剂；1.过敏性紫癜肾炎IgA:与皮肤黏膜有关，血尿，出血点；上呼吸道感染数周+血尿2.肾病综合征最常见的并发症：感染；当血浆白蛋白低于 20g/L 时提示高凝状态；3.IgA 肾病：肾小球源性血尿最常见的原因，上呼吸道感染数小时+血尿（五）间质性肾炎：药物过敏（抗生素、磺胺、非甾体抗炎药）；（六）泌尿系感染：所有泌尿系感染致病菌：大肠杆菌；所有泌尿系感染治疗药物：喹诺酮类；膀胱炎（3 天）、肾盂肾炎、前列腺炎（急性和慢性）：均有膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛）； 膀胱刺激征+发热腰痛+女人：肾盂肾炎（14 天）；膀胱刺激征+腰痛+男人+尿滴白：前列腺炎（28 天）；（七）无症状细菌尿：无膀胱刺激征，孕妇和学龄期儿童需要治疗，其他无需治疗；（八）肾结核：继发于肺结核（好发于 20-40 岁人群），附睾结核继发于肾结核；肾结核：终末血尿，膀胱刺激征，脓尿洗米水样含有絮状物；金标准尿找结核杆菌 ，银标准静脉尿路造影。首选治疗抗结核，抗结核后手术（闭合性脓肿选择病灶清除术，闭合脓肿病灶清；局限病变做部分切除术；两侧肾一个有破坏时切病肾；两侧肾中一个有破坏一个尿毒症时做积水侧造瘘；）（九）尿路结石：疼痛血尿石草酸钙：最常见；磷酸钙、磷酸镁：与尿路感染和梗阻有关；尿酸结石：不显影；首选检查 B 超，次选 X 线；确诊内镜或腹平片+尿路造影（KUB+IVU）；评价肾功能：放射性核素肾显像；治疗：0.6cm 保守治疗；0.6-2.5cm 体外碎石，输尿管要通畅；首选手术：经皮肾镜取石；肾癌：来源于肾小管上皮细胞；主要成分是透明细胞癌，三大表现：血尿，肿块，疼痛（腰部钝痛或隐痛），确诊靠增强 CT，治疗：根治性肾切除。肾盂癌：来源于移行上皮细胞，典型表现：输尿管口喷血；治疗：切除患肾+切术全长输尿管。 膀胱癌：来源于移行上皮细胞，转移部位：浸润深带蒂是 T3 期；典型表现：无痛性全程肉眼血尿，T1 期电切（TURBt），T2 期膀胱部分切除，T3 期全切；特异抗原：PSA；CA-199 胰腺癌。1 固，2 浅，3 深，4 转前列腺癌：最容易出现骨转移，确诊超声定位下活检。睾丸癌：成人最常见精原细胞瘤，小儿最常见卵黄囊肿瘤（内胚窦瘤）会出现 AFP 升高肾母细胞瘤：5 岁以下小儿腹部包块即可诊断肾母细胞瘤，首选患肾切除，如果肿瘤巨大先放疗再切除。（十一）前列腺增生 3 分前列腺增生炎：移行带；前列腺癌：外周带；临床表现：最早：尿频；最特异：进行排尿困难；题眼：饮酒后排尿困难；首选检查：直肠指诊，确诊 B 超。首选治疗药物：保列治，爱普利特；出现尿潴留（残余尿量）首选手术。（十二）肾损伤分类：肾挫伤：最轻，镜下血尿；肾部分裂伤：只有肉眼血尿，无其他表现；肾全层裂伤：肉眼血尿+肾周水肿（尿外渗）；肾蒂损伤：最严重，大出血容易死亡；球：损伤前尿道，骑跨伤，首选尿道端吻合术；前骑球膜：损伤后尿道，骨盆骨折，首选膀胱穿刺造瘘；后坐盆（十三）隐睾临床表现：阴囊内空虚；治疗：小于 1 岁观察，大于 1 岁首选药物 hCG，hCG 无效首选睾丸下降固定术；大于 2岁睾丸切除术。（十四）鞘膜积液：透光试验阳性。透光试验阴性：疝；睾丸鞘膜积液：最常见，睾丸触不清，透光试验阳性；精索鞘膜积液：睾丸可触到，透光试验阳性；交通鞘膜积液：站立时阴囊肿大，卧位时消失，透光试验阳性。对于体积较大、影响生活、影响行走首选鞘膜翻转术。（十五）肾功能不全1.急性肾功能不全肾前性：和血容量有关肾后性：泌尿系统梗阻有关肾实质性：急性肾小管坏死无论急性肾衰还是慢性肾衰均有高钾高磷镁高钙低钠；高钾血症是急性肾衰的死亡原因；心脑血管疾病是慢性肾衰的主演死亡原因；2.慢性肾功能不全：在急性肾衰基础上 3 个月；我国：慢性肾炎；国外：糖尿病肾病；（1）临床分期：代偿期：肌酐小于 133umol/L；失代偿期：（氮质血症期）肌酐 133-442umol/L；肾衰竭期：肌酐 442-707umol/L，肾小球滤过率15ml/min；尿毒症期：肌酐大于 707umol/L；只要慢性肾炎的病人出现任何消化系统表现说明进入慢性肾衰；EPO 促红细胞生成素：肾脏合成，EPO 缺乏导致的贫血称肾性贫血，首选补充 EPO；慢性肾衰累及中枢神经系统可以出现尿毒症性脑病；慢性肾衰患者累及神经精神系统称不宁腿综合征；首选检查肾活检，治疗首选透析。神经精神系统神经疾病：运动在前，感觉在后；上运动神经元：老子，中枢瘫（硬瘫），亢进；下运动神经元：儿子，周围瘫（软瘫），减弱或消失；（一）神经系统定位大脑皮层：对侧单瘫内囊：对侧三偏脑干：交叉瘫“同侧面部，对侧躯体”TMDQ脊髓： 2 个膨大，有只要病变部位在上统统都是硬瘫，只要病变部位是同一级别是软瘫；颈膨大：颈膨大以上：上下肢都硬瘫；颈膨大：上肢软瘫，下肢硬瘫；腰膨大：下肢软瘫，上肢正常。34 中，58 桥，910+2 在延髓（脑神经分布）；（二）锥体外系1.帕金森：怕黑的女人哆嗦吧主要原因：缺乏多巴胺；临床表现：静止性震颤，慌张步态；痉挛性斜颈：剪刀样步态；佛手征：手足徐动；2.小脑损害：同侧共济失调；（三）感觉障碍浅感觉：痛温觉，神经元脊神经节神经元后角细胞神经元丘脑核团；深感觉：位置觉、运动觉、震动觉、精细触觉，神经元脊神经节神经元薄楔束核神经元丘脑核团；脊髓半切综合证：同深对浅；（四）脑神经1.视神经：视神经损伤出现该眼全麻，视交叉受损双眼颞侧盲或双眼外侧盲（见于垂体肿瘤），视束损伤见于双眼同向盲（见于内囊病变）；2.动眼神经：上提下斜无外直，上眼提肌、下斜肌，无外直肌（外直肌在外展神经 ，外展神经损伤导致内斜视）；3.三叉神经：眼支、上颌支、下颌支；上颌支走形脑部的圆孔，下颌支走行于卵圆孔；三叉神经支配咬肌，张口时下颌向病侧偏斜。题眼：刷牙后出现面部的抽搐和疼痛。治疗：卡马西平；4.面神经：面部表情同侧，躯体对侧，Hunt 综合征，舌前 2/3 味觉障碍；（1）特发性面神经麻痹：或称特发性面神经炎（Bell 麻痹：面麻痹），冷面吹风史，口角向健侧偏斜，面神经炎+皮疹+发热=莱姆病；（2）急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病：又称格林-巴利综合征，运动障碍以四肢无力而起病+腓肠肌压痛，大小便正常，感觉障碍手套感袜子感；确诊依靠脑脊液蛋白细胞分离，格林-巴利最严重的并发症是呼吸机麻痹；治疗：格林-巴利首选血浆置换，急性脊髓炎首选糖皮质激素。（五）脊髓病变1.脊髓压迫症：脊髓半切综合征：同侧面部西侧躯体，脊髓碘剂造影呈杯口半切外移位；2.急性脊髓炎：确诊脑脊液检查；（六）颅脑损伤帽状腱膜：穿刺抽血，加压包扎；骨膜下血肿：禁忌加压包扎，以防引起硬膜外血肿；1.颅盖骨骨折：线状骨折，确诊 X 线检查；2.颅底骨折：颅前窝：熊猫眼征；颅中窝：耳漏，鼻漏；颅后窝：Battle 征：迟发型乳突部皮下瘀血斑；合并视神经损伤 12 小时内行视神经探查减压术，不堵耳不腰穿；3.脑损伤：脑震荡：逆行性遗忘，受伤时间不会超过半小时，检查正常，留观 24 小时；4.颅内血肿（1）硬脑膜外血肿：外强中干出血来源：脑膜中动脉；临床表现：中间清醒期，一般成人幕上 20ml，幕下 10ml 即可形成脑疝；CT 表现：颅骨内板与脑表面之间双凸镜形（梭形）高密度影。（2）硬脑膜下血肿：花前月下出血来源：皮层小动脉小静脉；临床表现：持续昏迷；CT 表现颅骨内板下低密度新月形影；（七）脑血管疾病1.TIA：不留任何后遗症，反复发作，并完全恢复，阿司匹林预防；颈动脉系统：单眼一过性黑矇+运动性失语椎基底动脉系统：双眼一过性黑矇+眩晕2.脑血栓形成：栓子来源于脑动脉硬化和 TIA（本地），发病原因：安静睡眠起病，洗澡时发作也是脑血栓形成。好发于老年人，发病缓；溶栓治疗，时间窗 6 小时。闭锁综合征：脑桥基底部梗死，只有眼能动其他哪都不能动，意识清楚，四肢瘫痪 ，双侧面瘫； Wallenberg 综合征病变部位在延髓（吞咽困难；Weber 综合征病变部位在中脑；3.脑栓塞：双子来源于心脏瓣膜疾病（外地），发病原因：运动起病。好发于年轻人，发病急。4.脑出血：前提：高血压合并动脉硬化（没有高血压搞不定）；三偏好发于内囊基底节，受累血管：大脑中动脉的分支豆纹动脉；治疗： 20%的甘露醇，脑出血的病人绝对不能用强效降压药，只能用速尿和硫酸镁；小脑出血血肿10ml 要手术；5.蛛网膜下腔出血：脖子疼，脖子硬（颈项强直）；常见原因：颅内动脉瘤和脑（脊髓)血管畸形；最特异表现：眼底检查可见玻璃体膜下片块状出血；（池、沟）首选 CT，确诊 DSA；（八）颅内肿瘤最常见神经上皮性肿瘤，神经上皮性肿瘤中最常见神经胶质细胞瘤。额叶肿瘤：精神症状最严重；颞叶和枕叶的肿瘤最容易出现视野改变；（九）颅内压增高：头痛、呕吐，视乳头水肿典型 X 线表现：骨缝分离，指状压迹增多；（十）脑疝小脑幕切迹疝：“小姐，小姐能勾魂”，颞叶钩回疝，枕骨大孔疝：“大色狼，大色狼要扁”，小脑扁桃体，瞳孔散大的疝：小脑幕切迹疝；瞳孔不大的疝：枕骨大孔疝（后颅凹肿瘤易患）； （十一）偏头痛视觉先兆，博动性头痛，发作不强烈首选吲哚美辛，发作强烈麦角胺，能够预防的药 ： 钙通道阻滞剂（地平类）+普萘洛尔，丙戊酸那。（十二）癫痫单纯部分发作：Jacson 癫痫，中央前回；复杂部分发作：有意识障碍，颞叶，又称颞叶癫痫；全面性发作：大发作：羊角风；小发作：失神发作：棘慢波；治疗：大白马（卡马西平），大老鹰（苯妥英钠），小蚂蚁（乙虎胺），全拿下（丙戊酸钠）； 癫痫持续状态首选安定。（十三）重症肌无力最先累及肌肉：眼外肌；（十四）烟雾病发病原因：颈动脉狭窄；病理：增生的毛细血管网；确诊：DSA；精神疾病：一、认知障碍 游走蚁爬感，见于精神分裂症；二、知觉障碍错觉：有东西，看错了；一朝被蛇咬，十年怕井绳幻觉：无中生有；幻听最常见三、思维障碍 2 分思维形式障碍：1.思维奔逸：话多，见于躁狂症；2.思维迟缓：话少，见于抑郁症；3.强迫观念和强迫思维：观念和思维都是自己产生的；见于强迫症；4.强制性思维：思维是别人强加的；见于精神分裂症；余下与思维有关统统属于精神分裂症。思维内容障碍：1.妄想：意识清楚时出现的病理性信念；所有妄想艘可以诊断为精神分裂症。（1）关系妄想：（2）被害妄想：四、记忆障碍错构：有这个事，但时间地点变了；虚构：谎话连篇；五、情感障碍情感是季节，情绪是天气，情感稳定，情绪多变。自知力是否完整是评价精神病人痊愈的重要指标之一；六、急慢性脑病综合征急性：谵妄：视幻觉明显；“阿弥陀佛”首选治疗药物：氟哌啶醇；慢性：痴呆：AD 老年痴呆（阿尔茨海默病）：傻+人格改变VD 血管痴呆：傻+情感脆弱（妄想）+思维障碍（抑郁）七、药物依赖：具有强烈用药愿望，不服药痛苦；耐药性：必须加大剂量才能达到原来效果；戒断综合征：断药后 6-8 小时发生，24-48 小时达高峰；八、慢性酒中毒：停酒后 2-4 天出现震颤麻痹和幻觉明显，首选安定，氟哌啶醇；Wernick 脑病：缺乏维生素 B1，表现为眼球震颤；九、精神分裂症：疯了，独自发笑，有攻击行为（杀别人）；分型：单纯型：青少年多见；偏执型：成年人多见，紧张型：木僵，蜡样屈曲，治疗：首选利培酮，奥氮平（*酮，*平，阻断多巴胺和 5-羟色胺）；疗程：急性期 6 周；4-6 个月巩固。十、心境障碍1.抑郁症：情绪低落，兴趣下降；临床表现：没劲，没趣，早醒，有自杀倾向（杀自己）；治疗：首选 5-羟色胺再摄抑制剂（氟、汀、明），三环及四环素类：米老鼠（丙咪嗪，米氮平）；只要有自杀倾向首选电抽搐。抑郁症疗程 3-6 个月；抑郁症持续 2 年以上没有缓解称为恶劣心境。2.躁狂症：情感高涨临床表现：睡眠减少，没有困倦感；治疗：首选锂盐；3.焦虑症广泛焦虑：惶惶不可终日急性焦虑发作：有濒死感，生命垂危感和窒息感，各项检查一切正常。确诊：追问病因，治疗：安定。 十一、强迫症意识中强迫与反强迫同时存在，心理暗示治疗无效，首选氯米帕明（用量一般为 50-300mg/d; 十二、躯体形式障碍：没病找病，四处求医。十三、神经衰弱：易兴奋，易激惹，没事找事；十四、恐惧症：场所恐惧症：社交恐惧症：单一恐惧症：治疗：行为疗法，脱敏治疗；十五、神经性厌食：有意不吃，体重明显低于正常标准；神经性贪食：反复发作不可抗拒的摄食欲望，吃了再吐；体重基本正常。十六、夜惊和梦魇夜惊：惊天一声雷，次日不能回忆；梦魇：能回忆，十七、紧张型头痛：所有头痛中最常见，精神因素可以使其加重；传染病、性病隐性感染最常见，显性感染发生率最低，潜伏期感染：带状疱疹；潜伏期对密切接触者确定检疫时间有重要意义；鼠疫、霍乱、炭疽、SARS、禽流感、脊髓灰质炎：无论城市农村均 2 小时内汇报，其他均48 小时内汇报；一、病毒性肝炎1.只有乙肝病毒属于 DNA 病毒，其他均属于 RNA 病毒；2.HBcAg 血液中无法测出；3.抗 HBsAg：乙肝的保护性抗体；4.HBeAg 阳性：说明乙肝活动复制性强；5.实验室检查出 HBcIgM 说明乙肝处于急性期；6.HBVDane 颗粒：乙肝；7.急性重型肝炎：10 天之内；亚急性中毒性肝炎：10 天-半年；慢性重型肝炎：半年以上；重型肝炎诊断最敏感的指标是凝血酶原活动度 PTA，亦是预后最敏感的指标。急性黄疸型肝炎黄疸每天上升 17.1uml/L；8.预防：主动免疫