[交通运输]8-2 汽车保险欺诈的预防与识别.ppt

第8章 汽车保险欺诈的预防与识别之二 欺诈的调查与预防,主讲教师 孙 丽,汽车保险与理赔,2010年12月17日6时50分，刘某(无证)驾驶一本田雅阁轿车沿菏泽市人民路由南向北行驶，当行至菏泽东站小区站牌处时将横穿马路的孙某撞倒，抢救无效孙某于当日死亡。肇事后，刘某驾车逃逸。交警部门认定刘某承担该事故的全部责任，孙某无责任。事后，刘某提出索赔。,导 入案 例,1）此案例中涉及到的情况属于汽车保险欺诈中的哪一种表现形式？请再举出其他5种表现形式。 2）请问交强险是否对刘某的肇事进行赔付？ 3）那么该如何对汽车保险欺诈进行调查、防范呢？,请思考,汽车保险欺诈概述,主 要 内 容,汽车保险欺诈的形成原因,汽车保险欺诈的主要表现形式,汽车保险欺诈的防范与调查,汽车保险欺诈的调查方法 汽车损失险识别与防范 汽车焚烧欺诈识别与防范,学习目的要求,第8章 汽车保险欺诈的预防与识别,一、掌握一般汽车保险欺诈案件的基本调查方法,二、了解汽车损失险、汽车焚烧欺诈的表现形式与防范措施。,能应用正确的车险欺诈调查方法，对保险欺诈进行识别和防范。,8.4 汽车保险欺诈的防范方法,防范欺诈的流程,第8章 汽车保险欺诈的预防与识别,8.4 汽车保险欺诈的防范方法,防范欺诈的方法,第8章 汽车保险欺诈的预防与识别,关键指标法,实地调查法,内部数据查询法,外部数据查询法,设置警示语法,巧用免赔额法,验标承保法,8.4 汽车保险欺诈的防范方法,防范欺诈的方法关键指标法,第8章 汽车保险欺诈的预防与识别,是发达国家保险公司广为采用的以某些重要指标作为判定和识别保险欺诈案件依据的一种方法。该方法主要是依托理赔人员的日常经验积累，具有很强的经验性特征，也很方便、实用，准确性比较高。,车险欺诈关键指标,广州市胡氏兄弟车险集团诈骗案中，在保险公司承保的三台汽车的出险时间分别为 1996 年 10月、11月和 1997 年1月, 在四个月内连续出现3次事故, 足以引起对关键指标“火眼金睛” 的理赔人员的高度关注, 但事实并非如此, 胡氏兄弟还是继续行骗到当年的8 月份。,案例,从理论上讲，如果保险公司有能力对每一起保险事故进行实地调查的话，保险欺诈就可以被消灭。在实践中，保险公司只能将有限的资源投入到十分有限的赔案调查中去。 实地调查就是取得当事人的笔录、证人的事故证明、事故处理部门的处理意见等。,8.4 汽车保险欺诈的防范方法,防范欺诈的方法实地调查法,第8章 汽车保险欺诈的预防与识别,防范欺诈的方法内部数据查询法,第8章 汽车保险欺诈的预防与识别,是充分利用公司现有的数据资料分析赔案。 首先必须依托公司的综合业务处理系统产生相应的数据库。其次业务查询系统应当具备基本的数据分类功能，业务人员能够利用业务查询系统在多个终端进行不同级别的查询和输出。,业务查询系统的数据显示, 一年内张先 生的车连续两次事故都是单车事故, 且没有警 察的检查报告, 据此可以推定张先生有涉嫌欺 诈骗赔的可能, 张先生是否真的实施了骗保行 为这要视进一步的调查而定。 现在国内有些保险公司己经开始通过设立 黑名单、灰名单的制度来遏制保险欺诈, 这其 中就包括了内部数据查询的思想。,案例,利用行业性的数据查询系统防范保险欺诈的方法。外部数据查询时发达国家保险公司联手打击保险欺诈的一个非常重要的方法。,8.4 汽车保险欺诈的防范方法,防范欺诈的方法外部数据查询法,第8章 汽车保险欺诈的预防与识别,美国的ISO（Insurance Service Office） 现在是全美最大的保险信息数据供应商, 它的Claim Search-Auto系统可以帮助客户搜寻有关车辆盗抢、盗抢车辆返还、损坏、抢救等方面的信息, 而且还可以提供有关车辆被扣压和出口方面的信息。现在占全美保险的93%的保险公司加入了该系统, 各类保险基金、互助保险机构、第三方托管机构、州保险部的反欺诈局和其他执法机构也参加了这一系统, 有22 个州的法律规定保险公司必须将有关的数据传输给该系统。,指那些告知保险欺诈是违法犯罪行为，应当受到惩罚的具有一定警示作用的语句。警示语可印制在保单或者理赔单证的某个显著位置，一方面可以起到提示客户不要采取欺诈手段骗取保险金的作用；另一方面也对那些蓄意进行保险欺诈的客户有一定的威慑作用。,8.4 汽车保险欺诈的防范方法,防范欺诈的方法设置警示语法,第8章 汽车保险欺诈的预防与识别,根据保险法的有关规定，您对我们的询问有任何故意不配合、不真实回答的，都是违法行为，我们有权解除本合同，且不退还您已缴纳的保费。,一句警示语成投保“拦路虎”,保险人和被保险人在不完全信息的动态博弈中会达到一个均衡，即达成最优合同。这个最优合同不是足额保险，而是部分保险，其原理在于使得投保人和保险人共同承担保险标的风险损失，以此来遏制和减少投保人的欺诈行为。一般而言，投保人承担的部分越大，其实施保险欺诈的动因和可能性就越小。,8.4 汽车保险欺诈的防范方法,防范欺诈的方法巧用免赔额法,第8章 汽车保险欺诈的预防与识别,绝对免赔额指的是保险人无条件免赔的部分, 如人保财险2004年10月份推出的500元绝对免赔额, 即发生任何保险事故损失在500元以下的部分保险人一律不予赔付。 在采用相对免赔额（率）的情况下,一般规定发生损失后保险人只负责赔付一定比例的损失如80%等, 对超过该比率以上的部分则由投保人自己承担。,在投保人提出承保申请时，保险人对保险标的的具体情况进行必要的事先检查，然后再决定是否承保，以什么条件承保的一项制度。 严格执行验标承保制度，可有效防范空标承保、事后承保、带“病”投保等事件的发生，同时还可以达到正确评估风险、合理确定承保费率、提高风险管理水平等目的。,8.4 汽车保险欺诈的防范方法,防范欺诈的方法验标承保法,第8章 汽车保险欺诈的预防与识别,汽车损失险欺诈的形式,8.4 汽车保险欺诈的防范与调查,第8章 汽车保险欺诈的预防与识别,1）利用虚假材料（信息）实施的欺诈 2）单方事故中的欺诈：事故发生时只有驾驶人一方在交通事故现场，因为缺乏目击证人，特别具有隐蔽性。 3）汽车维修厂实施的车损险欺诈,汽车损失险欺诈的防范措施,8.4 汽车保险欺诈的防范与调查,第8章 汽车保险欺诈的预防与识别,加强防腐力度，维护保险秩序； 强化防范意识，提高自控能力； 全面收集信息，严格细致地查勘现场； 讲究调查艺术，策略获取证据； 周密审查单证，科学鉴别案情。,汽车焚烧欺诈的形式,8.4 汽车保险欺诈的防范与调查,第8章 汽车保险欺诈的预防与识别,1）放火形式 车厢内放火、车头发动机部分放火、轮胎部位放火、油箱部位放火 2）以车辆撞损事故导致汽车焚烧 故意制造汽车撞损的表象，之后点燃汽车。,汽车焚烧欺诈的防范措施,8.4 汽车保险欺诈的防范与调查,第8章 汽车保险欺诈的预防与识别,严格执行验车承保，正确合理设计保险单； 详细查询出险经过，及时掌握案情的来龙去脉； 认真进行现场查勘，及时获取痕迹证物； 全面审查理赔卷宗，及时发现骗赔线索； 灵活运用各种技术，及时鉴别案情真伪。,第9章 汽车保险相关法律法规分析,主讲教师 孙 丽,汽车保险与理赔,2009年7月11日晚6时许，原告张某驾驶两轮摩托车在济南市某公路由西往东行驶时，与由王某驾驶的往西行驶的大型货车相撞，张某倒地受重伤，即刻被送医院急救，由于张某昏迷不醒，一直在重症监护室救治，并随时有生命危险。大型货车驾驶员王某在肇事后逃逸。伤者张某的家人为挽回张某的生命，先后用去了抢救费10多万元，但毕竟由于家境贫寒，还是欠下医院5万元的医疗费，医院多次向张某家人催交未果，想停止抢救。于是，家人便想让王某车辆所投保交强险的保险公司给予赔付。,导入案例,1）王某车辆的交强险能否为张某垫付抢救费用？ 2）道路交通安全法对此是如何规定的？ 3）如果王某的车辆根本没有买保险，那么张某的抢救费用应如何处理？,思 考 题,保险法律法规,主 要 内 容,车辆管理法律法规,人身损害赔偿法律法规,学习目的要求,第9章 汽车保险相关法律法规分析,一、熟悉机动车交通事故责任强制保险条例对交强险赔偿与垫付的规定；道路交通安全法及其实施条例对车辆登记、通行规定等的要求；最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释对赔偿项目和赔偿标准的规定。,了解机动车驾驶证申领和使用规定、机动车维修管理规定、汽车报废规定、道路交通事故受伤人员伤残评定等法律法规。,第9章 汽车保险相关法律法规分析,9.1 保险法律法规,保险法：总则、保险合同、保险公司、保险经营规则、保险代理人和保险经纪人、保险业监督管理、法律责任、附则 交强险条例,第9章 汽车保险相关法律法规分析,9.2 车辆管理法律法规,道路交通安全法,机动车上道行驶的条件：经公安机关交通 管理部门登记，未登记的要取得临时牌证。 上路行驶应该：悬挂机动车号牌，放置 检验合格标志、保险标志，并随车携带机动 车行驶证。,机动车需要办 理登记的特 殊情形,机动车所有权发生转移的,机动车登记内容变更的,第9章 汽车保险相关法律法规分析,9.2 车辆管理法律法规,道路交通安全法,机动车用作抵押的,机动车报废的,拼装机动车或者擅自改变机动车已登记的结构、构造或者特征,任何单 位和个人 不得有 下列行为,第9章 汽车保险相关法律法规分析,9.2 车辆管理法律法规,道路交通安全法,改变机动车型号、发动机号、车架号或者车辆识别代号,伪造、变造或者使用伪造、变造的机动车登记证书、号牌、行驶证、检验合格标志、保险标志,使用其他机动车的登记证书、号牌、行驶证、型号、检验合格标志、保险标志,第9章 汽车保险相关法律法规分析,9.2 车辆管理法律法规,道路交通安全法交通事故处理,对交通事故中受伤人员的抢救费用，如果肇事车辆参加机动车第三者责任限额范围内支付抢救费用；抢救费用超过责任限额的、未参加机动车第三者责任强制保险或者肇事逃逸的，由道路交通事故社会救助基金先行垫付部分或者全部抢救费用，道路交通事故社会救助基金管理机构有权向交通事故责任人追偿。,第9章 汽车保险相关法律法规分析,9.2 车辆管理法律法规,道路交通事故处理程序规定2009.1.1,因一方当事人的过错导致道路 交通事故的，承担全部责任,确认当事 人责任,因两方或以上当事人的过错发 生道路交通的，根据其行为对事故 发生的作用以及过错严重程度， 分别承担主要、同等和次要责任,各方均无导致道路交通事故过 错，属于交通意外事故的，各方均无责任,一方当事人故意造成道路交通事故的，他方无责,事故发生的经过,事故证据及事故形成原因分析,当事人导致道路交通事故的过错及责任或者意外原因,公安机关交通管理部门的名称和日期,第9章 汽车保险相关法律法规分析,9.2 车辆管理法律法规,道路交通事故处理程序规定2009.1.1,事故当事人、车辆、道路和交通环境等基本情况,道路 交通 事故 认定 书的 内容,第9章 汽车保险相关法律法规分析,9.2 车辆管理法律法规,汽车报废规定2000.12.18 2011.10出台了新的报废规定的征求意见稿,第9章 汽车保险相关法律法规分析,9.3 人身损害赔偿法律法规,最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释2004.5.1,主要内容,因就医治疗 支出的各项 费用以及因 误工减少的 收入,因伤致残的， 增加生活上的 支出的必要费 用及因丧失劳 动能力的损失,受害人死 亡的,精神损害抚 慰金,某保险公司承保的一大货车在行驶途中由于超载，导致车辆制动性能减弱，以致不能及时制动，将横穿马路的女青年李某轧死。交通事故认定书认定，大货车负完全责任。,案 例,1）大型货车因超载导致交通事故，被保险人有无违反保险法规定的投保人和被保险人义务？ 2）假设法院判决此案由保险人对第三者进行人身损害赔偿，那么保险人应赔偿受害人哪些费用？,请思考,1）有违反规定。被保险人的义务为：遵守国家有关消防、安全、生产操作、劳动保护等方面的规定，维护保险标的的安全；在合同有效期内，保险标的危险程度增加的，被保险人应当及时通知保险人。 2）根据抢救治疗情况赔偿医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费等相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被抚养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。,案 例 分 析,案 例,2010年9月5日，一辆货车，由于驾驶员疲劳驾驶，发生车祸，导致倾覆，驾驶员受伤，并将另一车主刘某撞死。 该车投保了交强险、车上人员责任险、车辆货物责任险等险种。,案 例,行人刘某：死亡时45周岁，系城镇居民户口，公有兄弟2人；受害人妻子1964年8月6日出生，系城镇居民户口；受害人儿子1988年11月8日出生，城镇居民户口；受害人父亲1937年11月11日出生，城镇居民户口；受害人目前1939年12月9日出生，城镇居民户口。,行人刘某的死亡赔偿金、丧葬费和被抚养人生活费用如何确定？,请思考,人身损害赔偿费用计算标准：各地不同，按年修订,江苏省交通事故人身损害赔偿费用计算标准,第9章 汽车保险相关法律法规分析,死亡赔偿金 死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 赔偿权利人举证证明其住所地或者经常居住地城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入高于受诉法院所在地标准的，残疾赔偿金或者死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算。被扶养人生活费的相关计算标准，也依照本款原则确定。,丧葬费 丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。,被扶养人生活费 被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院