内科病例分析（大理）课件

,一、诊断及诊断依据 （一） 诊断 1. 主诉 2. 病史 3. 查体和辅助检查 （二） 诊断依据 二、鉴别诊断 三、进一步检查 四、治疗原则,一 肺炎 1. 概念 肺炎是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症，病因以感染为最常见，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等；其他尚可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。 2. 分类,病因分类 （1）细菌性肺炎 需氧革兰染色阳性球菌 需氧革兰染色阴性菌 厌氧杆菌 （2）病毒性肺炎 （3）支原体肺炎 （4）真菌性肺炎 （5）其他病原体所致肺炎,解剖分类 （1）大叶性（肺泡性）肺炎 （2）小叶性（支气管性）肺炎 （3）间质性肺炎,诊断要点 1. 症状 青壮年 ，诱因，起病急骤，寒战、高热，呼吸增快，咳嗽，咳铁锈色痰， 2. 体征 急性热病容；口唇疱疹.。充血期 呼吸动度减弱，语音震颤稍增强，叩诊浊音，捻发音。大叶实变时 ，语音震颤和语音共振明显增强，浊音、实音，支气管呼吸音。胸膜摩擦音。 3. 化验 血白细胞明显升高，中性粒细胞增多，有核左移。 4. 胸部X线 呈叶、段分布的炎性实变阴影。,鉴别诊断 1. 金黄色葡萄球菌肺炎 2. 肺炎杆菌肺炎 3. 病毒性和肺炎支原体肺炎 4. 急性肺脓肿 5. 肺癌,进一步检查 1. X线胸片。 2. 胸部CT检查。 3. 痰培养+药敏试验。 4. 痰找癌细胞 5. 痰找结核杆菌。 6. 必要时纤维支气管镜检查。,治疗原则 抗感染 使用抗生素。 2. 对症治疗 退热、祛痰等。,男性,23岁,工人,因高热、咳嗽5天急诊入院. 患者5天前洗澡受寒后出现寒战,体温高达40,伴咳嗽、咳痰,痰少呈铁锈色, 无痰中带血,无胸痛.门诊给口服先锋霉素VI及止咳、退热剂3天后不见好转, 体温仍波动于38.5,病后纳差,睡眠不好,大、小便正常,体重无变化. 既往体健,无药物过敏史.个人史和家族史无特殊. 查体:T39,P100次/分,R20次/分,BP120/80mmHg.,急性热病容,神志清楚,无皮疹,浅表淋巴结无肿大,巩膜无黄染,咽 一,气管居中.左中上肺可叩浊音,语颤增强,可闻湿性罗音, 叩诊心界不大,心率100次/分,律齐,无杂音.腹平软,肝脾未及,病理反射未引出. 实验室检查:Hb 140g/L, WBC 12109/L,N 82, L18,PLT180109/L;尿常规一;粪便常规一.,二. 肺癌 1. 概念 原发性支气管肺癌，简称肺 癌 2. 病因 3. 分类,按解剖学部位分类： （1）中央型肺癌 发生在段支气管以上至主支气管的癌称为中央型 （2）周围型肺癌 发生在段支气管以下的癌称为周围型 按组织学分类 鳞状上皮细胞癌、小细胞未分化癌 、大细胞未分化癌 和腺癌，类癌、支气管腺体癌。,诊断要点 1. 中年、长期吸烟史。 2. 阵发性、刺激性干咳 ，经抗炎治疗 效果不佳。 3. 痰中带血。 4. 低热、消瘦、乏力、体重减轻。,鉴别诊断 1. 球形病灶与浸润阴影 （1） 良性肿瘤 （2） 肺转移瘤 （3） 肺结核 （4） 肺炎性假瘤 （5） 慢性肺脓肿,2. 肺门淋巴结肿大 （1） 结节病 （2） 淋巴瘤,3. 胸腔积液 （1） 胸膜间皮瘤 (2) 结核性渗出性胸膜炎,进一步检查 1. 痰脱落细胞学检查 2. 免疫学检查 CEA，特别是腺 癌升高， 3. 胸腔积液检查 4. 活组织检查 5. 纤维支气管镜检查 6. X线检查,（1） 胸部X片 1） 中心型肺癌 l 局限性肺气肿 l 阻塞性肺炎 l 阻塞性肺不张 l 肺门肿块 (2) 周边型肺癌,（2） 断层摄影 （3） 电子计算机体层X线扫描,治疗原则 手术、放疗、化疗、生物治疗。,病历摘要： 男性，58岁，室内装修店主，因咳嗽、咳痰2个月，痰中带血1周入院。 患者2个月前无明显诱因出现刺激性咳嗽，咳少量灰白色粘痰，拌右胸背部胀痛，无发 冷、发热、心悸、盗汗。曾于附近医院按呼吸道感染服用抗生素及消炎止咳中药，效果不显著。1周来间断痰中带血，有时血多痰少，但无大量咳血，即来院就诊。 发病以来无明显消瘦，近日稍感疲乏，食欲尚可，大小便正常。 既往无肺炎，结核病史。吸烟30余年，每日1包左右。近5年从事室内装修业务，经常检查装修情况。,查体：T 37，P 82次/分，R 20次/分，BP 124/84mmHg。发育正常，营养中等，神清合作，皮肤巩膜无黄染。双侧锁骨上未及肿大淋巴结，气管中位，无声嘶。双胸廓对称，叩清，右上肺 可闻及干啰音，无湿啰音，左肺呼吸音正常，心率82次/分，律齐，无杂音。腹平软、未及肝脾或肿物。未见杵状指，膝反射正常。未引出病理征。 辅助检查：Hb 120g/L，WBC 8.1109/ L，胸部X线片示，右上肺前段有一约3cm4cm大小椭圆形块状阴影，边缘模糊毛糙，可见细短的毛刺影。,三. 肺结核 1. 概念 结核病是结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及多个脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见。 病理变化：渗出、增生、变质,2. 分型 I型： 原发型结核 II型： 血行播散型肺结核 III型： 浸润型肺结核 IV型： 慢性纤维空洞型肺结核 V型： 结核性胸膜炎,诊断要点 1. 全身症状 2. 呼吸道症状 3. 体征,鉴别诊断 1. 肺癌 2. 肺炎 3. 肺脓肿 4. 支气管扩张症 5.其他发热性疾病 伤寒、败血症、白血病与急性粟粒性肺结核，淋巴瘤、结节病,进一步检查 1. 结核菌素（结素）试验。 2. X线检查。 3. 痰结核菌检查。 4. 血液检查。 5. 纤维支气管镜检查、浅表淋巴结活组织检查,治疗原则 1. 抗结核化学治疗 早期、联用、适量、规律、全程 适应症：毒性症状、痰菌、侵润渗 出、空洞、进展或好转 2. 对症治疗,男性:30岁,技师,因低热伴咳嗽1个月来诊。 患者于一个月前受凉后出现低热,下午明显,体温最高不 超过38.咳嗽,咳少量白 色粘痰,无咯血和胸痛,自认为感冒,服用各种抗感冒药和止咳药,无明显好转,因工作 忙未去医院检查,但逐渐乏力,工作力不从心,有时伴夜间盗汗.病后进食和睡眠稍差, 体重稍有下降(具体未测量).二便正常. 既往体健,无结核和支气管、肺疾患者,无药物过敏史.平时不吸烟,有肺结核接触史.,查体:T37.8,P86次/分,R20次/分,BP120/80mmHg 一般状况无明显异常,无皮诊,浅表淋巴结无肿大, 巩膜无黄染, 咽 一,气管居中.右上肺叩诊稍浊,语颤稍增强,可闻及支气管肺泡呼吸音和少量湿性罗音,心腹检查未见异常. 实验室检查:Hb 130g/L, WBC 9.0109/L N 68 ,L 32, PLT138109/L,ESR 35 mm/h; 尿常规一;粪便常规一,PPD试验强阳性.,四. 高血压病 1. 概念 高血压病是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征 2. 高血压的诊断 3. 分类 原发性高血压又称高血压病 继发性高血压又称症状性高血压,非同日反复血压测量,130-139/85-89 mmHg,高血压分类,4. 高血压危险度的分层 低、中、高和极高危险组。 低度危险组； 中度危险组： 高度危险组： 极高危险组：,诊断依据 1. 在不同时间测量三次血压，均高于正 常。 2. 除外症状性高血压。 3. 高血压分期、分级。 4. 重要脏器心、脑、肾功能评估。 5. 有无合并可影响高血压病病情发展和 治疗的情况,鉴别诊断 1. 外周大动脉狭窄 2. 肾性高血压 3. 嗜铬细胞瘤 4. 皮质醇增多症 5. 醛固酮增多症,进一步检查 1. 眼底检查。 2. 尿常规、肾功能、血糖及电解质化验。 3. 心脏X线及多普勒超声，必要时可做运 动心电图。 4. 血脂分析。 5. 动脉多普勒超声 6. 双肾及肾上腺多普勒超声。,治疗原则 1.调整生活方式 2.选用降血压药 3.使用抑制血小板药阿司匹林。 4.调整用药。 5.戒烟,男性,56岁,干部,因间断头晕、头痛1年余来诊. 患者于1年多以前发现劳累或生气后常有头晕、头痛,头晕非旋转性,不伴恶心和呕吐,休息后则完全恢复正常,不影响日常工作和生活,因此未到医院看过,半年前单位体检时测血压140/90mmHg,嘱注意休息,未服药,一直上班.发病以来无心悸、气短和心前区痛,进食、睡眠好,二便正常,体重无明显变化.,既往体健,无高血压、糖尿病和心、肾、脑疾病史。吸烟30余年，不嗜酒，父亲死于高血压病。 查体：T36,P80次/分,R18次/分,BP145/95mmHg。 一般情况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，心肺一，腹平软，肝脾肋 下未触及，未闻及血管杂音，下肢不肿。 实验室检查：Hb 135g/L, WBC 6.0109/L, N 70 ,L30 , PLT 205109/L,尿 常规一;粪便常规一。,五、冠状动脉粥样硬化性心脏病 1. 概念 冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使冠脉血管内腔狭窄或阻塞，引起心肌缺血、缺氧，它和 冠状动脉痉挛一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。 2. 临床分型 心绞痛型； 心肌梗死型； 猝死型； 缺血性心肌病型； 无症状心肌缺血型。,（一） 心绞痛 诊断要点 1. 一般情况 2. 症状 3. 体征 4. 心绞痛分型 劳力性心绞痛：稳定型心绞痛、初发型心绞痛、恶化型心绞痛 自发性心绞痛：卧位型心绞痛、变异型心绞痛、急性冠状动脉功能不全、梗死后心绞痛； 混合性心绞痛。,鉴别诊断 1. 心脏神经症 2. 急性心肌梗死 3. 其他疾病引起的心绞痛 4. 肋间神经痛 5. 不典型疼痛,进一步检查 1. 心电图检查 2. 放射性核素检查 3. 选择性冠状动脉造影,诊断要点 1. 全身症状 2. 呼吸道症状 3. 体征,治疗原则 1. 发作时的治疗 休息； 药物治疗 2. 缓解期治疗 控制冠心病危险因素； 生活要有规律， 治疗伴随的其他系统疾病 3. 冠状动脉旁路移植（俗称搭桥）术。 主动脉内反搏。,（二） 急性心肌梗死 诊断要点 1. 先兆 2. 症状 疼痛； 全身症状； 可以有各种胃肠道症状； 快速性心律失常或缓慢性心律失常； 低血压与休克； 心力衰竭。 3. 体征 4. 心电图和血清心肌酶学改变。,鉴别诊断 1. 心绞痛。 2. 急性心包炎 3. 急性肺动脉栓塞 4. 急腹症 5. 主动脉夹层,治疗原则 1. 监护和一般治疗 2. 止痛治疗 3. 心肌再灌注 溶栓治疗； 经皮腔内冠状动脉成形术。 4. 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、硝酸盐和钙通道阻滞剂。 5. 血小板抑制药和抗凝疗法。 6. 心律失常、心衰、低血压、休克及其他并发症的治疗。 7. 心肌梗死的二级预防。,男性，55岁，工人，因胸骨后持续性疼痛3小时急诊入院。 患者于3小时前生气后突然感到胸骨后疼痛，压榨性，向左肩部放射，有频死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗，无心悸，气短，二便正常。 既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。吸烟20余年，每天1包，不嗜酒。,查体：T36.8 ,P100次/分,R18次/分,BP130/70mmHg 。 急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和发绀，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，颈静脉无怒张，叩诊心界不大，心率100次/分，有期前收缩56次/分，心尖部有S4，未闻及杂音和心包摩擦音，肺清无罗音，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。 心电图：ST、avF升高呈弓背向上型，QRS、avF呈Qr型，T波倒置和室性期前收缩。,六、消化性溃疡 （一）胃溃疡 1. 概念 发生在胃部的与胃液（主要是胃酸/胃蛋白酶）的消化有关的溃疡。 2. 病因 3. 病理 损伤超过粘膜肌层 4.临床特点 反复发作 周期性、季节性、节律性上腹痛。,诊断要点 1. 周期性、节律性、季节性上腹部疼痛。 2. 餐后痛明显，空腹缓解。 3. 嗳气、饱胀，注意有无黑便。 4. 饮食和起居不规律，喜好烟酒和辛辣刺 激食物。 5. 中上腹压痛。 6. 胃镜和X线钡餐表现。,鉴别诊断 1. 萎缩性胃炎 2. 胃癌,进一步检查 1. 胃镜 2. 上消化道造影 3. 大便潜血试验,治疗原则 1. 缓解症状 2. 促进溃疡愈合和抑酸 3. 防止并发症 4. 预防溃疡复发。 5. 抗幽门螺杆菌 三联疗法（质子 泵阻断剂+阿莫西林+甲硝唑）。,（二）十二指肠球部溃疡 1. 概念 发生在十二指肠球部的与胃液（主要是胃酸/胃蛋白酶）的消化有关的溃疡。 2. 病因 3. 病理 溃疡是指粘膜缺损超过粘膜肌层。可一个或多个。 4. 临床特点 周期性、季节性、节律性上腹痛。,诊断要点 1. 周期性、节律性、季节性上腹部疼痛。 2. 空腹（餐前）痛明显，餐后缓解。 3. 反酸、胃灼热（俗称烧心）、嗳气，注意有无黑便。 4. 饮食和起居不规律 5. 中上腹压痛。 6. 胃镜和X线钡餐表现。,鉴别诊断 1. 胃溃疡 2. 胃炎 3. 慢性胆囊炎和胆石症 4. 卓-艾综合征,进一步检查 1. 胃镜 2. 上消化道造影 3. 大便潜血试验 4. 胃液分析和血清促胃液素测定,治疗原则 1. 缓解症状 促动力剂、中和胃 酸、解痉剂。 2. 促进溃疡愈合和抑酸。 3. 抗幽门螺杆菌 三联疗法 4. 防止并发症 5. 预防溃疡复发。,治疗原则 1. 缓解症状 促动力剂、中和胃酸、解痉剂。 2. 促进溃疡愈合和抑酸。 3. 抗幽门螺杆菌 三联疗法 4. 防止并发症 5. 预防溃疡复发。,男性，35岁，农民，因间断上腹痛5年、加重1周来诊。 患者自5年前开始间断出现上腹胀痛，空腹时明显，进食后可自行缓解，有时夜间痛醒，无放射痛，有暖气和反酸，常因进食不当或生气诱发，每年冬春季节易发病曾看过中医好转，未系统检查过，1周前因吃白薯后再犯，腹痛教前重，但部位和规律同前，自服中药后无明显减轻来诊。发病以来无恶心、呕吐和呕血，饮食好，二便正常，无便血和黑便，体重无明显变化。 既往体健，无肝肾疾病及胆石症病史，无手术、外伤和药物过敏史。无烟酒嗜好。,查体：T36.7 ,P80次/分,R18次/分,BP120/80mmHg。 一般情况可，无皮诊，浅表淋巴结肿大，巩膜无黄染。心肺一，腹平软，上腹中有压痛，无肌紧张和反跳痛，无腹未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征一，移动性浊音一，肠鸣音4次/分，双下肢不肿。 实验室检查：Hb 132g/L, WBC 5.5109/L, N 70 ,L30 , PLT 205109/L。,七、消化道肿瘤 1 病因：未明，已知与胃的良性疾病和胃粘膜上皮异型增生等因素有关 2病理 乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌,诊断要点 1. 既往病史 2. 症状 3. 体检,鉴别诊断 1. 萎缩性胃炎 2. 胃溃疡,进一步检查 1. X线钡餐检查 2. 纤维胃镜检查 3. 胃液细胞学检查 4. 大便潜血阳性，腹部B超和CT,治疗原则 手术 化学疗法 氟尿嘧啶（FU）、丝裂霉素C（MMC）、呋喃氟尿嘧啶（FT-207）、阿霉素（ADM），常用的化疗方案有：MMC+FT-207，FAM等。,（二）结肠癌 1. 病因 2. 病理 可分为； 肿块型； 浸润型： 溃疡型 组织类型为： 腺癌； 粘液腺癌； 未分化癌。 转移途径： 淋巴管，血行、腹膜种植。,诊断要点 1. 右半结肠癌 2. 左半结肠癌,鉴别诊断 1. 炎症性肠病 2. 回盲部结核 3. 细菌性或阿米巴痢疾,进一步检查 1. 大便潜血；血红蛋白。 2. 纤维结肠镜检 3. X线气钡灌肠 4. 肝脏B超、CT 5. CEA,治疗原则 1. 手术治疗 （1） 根治性手术 （2） 姑息性手术 2. 化疗,（三） 直肠癌 直肠癌是 乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌 淋巴结转移、直接浸润、血行转移、种植转移。,诊断要点 1. 临床症状 （1） 直肠刺激症状 （2） 癌肿破溃感染症状 （3） 肠腔狭窄症状 （4） 直肠癌晚期 2. 体检,鉴别诊断 1. 痔 2. 直肠息肉,进一步检查 1. 大便潜血 2. 血常规 3. 直肠镜、乙状结肠镜、结肠镜检查。 4. X线钡剂灌肠 5. 直肠腔内B超，盆腔CT 6. CEA,治疗原则 根治性手术,（一） （四）原发性肝癌 1. 病因 2. 病理 结节型、巨块型和弥漫型。 组织学分类：肝细胞型、胆管细胞型、混合型。,诊断要点 1. 既往病史 2. 临床症状 3. 查体 4. 甲胎蛋白（AFP） 5. 肝昏迷、上消化道出血、癌肿 破 裂出血、继发感染。,鉴别诊断 1. 肝血管瘤 2. 肝良性肿瘤 3. 肝硬化 4. 转移性 肝癌 5. 慢性活动性肝炎,进一步检查 1. 定性诊断 2. 定位诊断 （1） 超生检查 （2） 放射性核素扫描 （3） CT检查 （4） 选择性肝动脉造影检查,治疗原则 1. 手术切除 2. 对不能切除的肝癌的外科治疗,男性，63岁，汽车司机，因舌咽困难2个月入院。 患者2月前每于进食较快后，即发噎，感胸骨后灼痛，哽塞不适，需停止进食、拍背，并少量饮水后方能缓解。此后症状反复发作，时轻时重。由于进干的固体饮食后明显，患者以进流食或半流食为主。近1个月来病情逐渐加重，发作时伴恶心，呕吐少量食物。2周来每日只能进少许流质饮食，同时有轻度咳嗽，吐白色粘液痰。 发病来体重减轻6Kg，进食少，2-3日大便一次，小便尚可。 既往体健，无明确的胃病或结核病史，家族中无类似疾病患者。,查体：T37.0C，P84次/分，R22次/分，BP128/85mmHg 一般情况较差，营养不良，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结合未触及，胸廓对称，两肺呼吸应音稍低，未闻罗音，叩诊心界不大，律整，心率84次/次，未闻杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣正常。 实验室检查：Hb102g/L,WBC5.3109/L,大便潜血（-）,女性，49岁，因上腹部隐痛不适3个月入院。 患者3个月前开始上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心，无呕吐或呕血，在当地医院按“胃炎”进行治疗，自觉稍好转。近两周来感到乏力，体重较发病前下降4kg，近日发现大便色黑，来院就诊，查2才大便潜血，末梢血WBC5.1109/L，Hb95.2g/L,为进一步诊治收入院。 患者有20年吸烟史，10支/天，其姐死于“消化道肿瘤”具体不祥。,查体：一般情况尚可，锁骨上窝及其他浅表部位未触及肿大淋巴结，皮肤无黄染，结膜、甲床苍白，心肺未及明确病变。腹软，肝脾不大，未及包块，剑突下区域有深压痛，移动性浊音一，肠鸣音正常，直肠指检未发现异常。 辅助检查：腹部B超检查未见肝脾病变，胃肠部分检查不满意。上消化道造影显示，胃窦小弯侧似有约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙。,男性：52岁，因排便次数增加，大便带血3个月就诊。 患者3个月前开始出现排便次数增加，无明显诱因，36次/天，不成形，便中间断带有暗红血迹。有时伴有中、下腹疼痛，但无发热，进食尚可，3个月来体重共下降5kg，近来感到明显乏力、头晕。无明显腹胀及恶心、呕吐。 既往体健，家族中无类似疾病患者。,查体：T37.4C，P82次/分，R18次/分，BP120/78mmHg。 一般情况梢差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未肿大，心肺无明显异常。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、无肌紧张、肝脾未触及。右下腹深部似可及约3cm4cm6cm纵向质韧包块，可推动，边界触不清，移动性浊音一，肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。 化验室检查：大便潜血，血常规：WBC4.2109/L，Hb86g/L，查血CEA42ng/ml(42ug/L)。,男性：47岁，工人，因右上腹痛半年，加重伴食欲不振，上腹包块1个月。 患者半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心、呕吐或其他不适，自服去痛片可缓解，未予注意。一个月来，腹痛加重，服止痛药效果不好，并觉右上腹饱满，私有包块，伴腹胀、食欲不振、恶心，曾做腹部B超示肝脾占位，发病以来，无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高37.8），大小便正常，体重下降约5kg。,既往有乙型肝炎病史多年，无结合病史，无烟酒嗜好，无药物过敏史。已婚，家人体健，家族中无类似疾病或遗传性疾病史。 体查：T36.8C，P79次/分，R19次/分，BP114/70mmHg。发育正常，营养可，合作，皮肤无黄染，未触及浅表肿大淋巴结，巩膜轻度黄染，结膜苍白，无水肿，口唇苍白无发绀，颈无抵抗，甲状腺不大，气管居中，心肺一。腹软，无腹壁静脉曲张，右上腹饱满，轻度压痛，无肌紧张。肝脏肿大，肋下5cm，边缘钝、质韧，有触痛，Murphy征一，脾未触及，腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第5肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣可闻，8次/分，双锁骨上窝未触及肿大淋巴结、肛门指诊未发现异常。,辅助检查：Hb 88g/L（8 .8g/dl）, WBC5.5109/L(5500/mm3), ALT84IU/L,TBIL 30.0IU/L, DBIL10.0IU/L,ALP188IU/L,GGT64IU/L,a一FP 880ng/ml.CEA24ng/ml。 腹部B超，肝右叶实性占位，直径约8cm，肝内外胆管不扩张。,男性：50岁，右季肋胀痛伴低热3个月。 患者于3个月前开始感右季肋下胀痛不适，偶有低热。自服消炎利胆片效果不明显。食欲不佳，体重减轻4kg，否认其他病史。,查体：T37.4C，P84次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，慢性病容，自主体位，浅表淋巴结未及肿大，皮肤粘膜无黄染，肩及颈部可见蜘蛛痣，肝肋下5cm，质硬，有结节，B超示肝有占位性病变。,八、病毒性肝炎 1. 概念 病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的传染病， 甲、乙、丙、丁、戊型肝炎。 2. 病原学 乙型肝炎病毒为DNA病毒，其余为RNA病毒。,（1） 甲型肝炎病毒（HAV） （2） 乙型肝炎病毒（HBV） （3） 丙型肝炎病毒（HCV） （4） 丁型肝炎病毒（HDV） （5） 戊型肝炎病毒（HEV）,1. 流行病学 （1） 甲型肝炎 传染源：急性甲型肝炎患者及隐性感染者； 传播途径：粪口传播。 （2） 乙型肝炎 （3） 丙型肝炎 （4） 丁型肝炎 （5） 戊型肝炎,1. 病毒性肝炎的临床分型 2. 各型临床特点 （1） 甲型肝炎 儿童多见，黄疸型较多，预后较好，一般不变慢性。 （2） 乙型肝炎 成人多见，无黄疸型较多，较多变成慢性，可发生肝硬化及肝癌。 （3） 丙型肝炎 类似乙肝，表现常较轻，易变慢性，可发生肝硬化及肝癌。 （4） 丁型肝炎 主要发生于HBsAg阳性者，常可使HBV感染的病情加重。 （5） 戊型肝炎 酷似甲肝， 发病以青壮年为主； 孕妇戊肝死亡率高,诊断依据 1. 流行性资料 2. 症状 3. 体征 4. 实验室检查 5. 病原学检测阳性,鉴别诊断 1. 其他原因引起的黄疸 （1） 溶血性黄疸 （2） 肝外梗阻性黄疸,1. 其他原因引起的肝炎 （1） 其他病毒引起的肝炎 （2） 感染中毒性肝炎 （3） 药物引起的肝损害 （4） 酒精性肝病 （5） 免疫-结缔组织病 （6） 血吸虫性肝病 （7） 肝豆状核变性,进一步检查 1. 病毒性肝炎病原学检查 2. 其他病原体检查 3. 有关溶血方面的检查 4. 粪便查虫卵。 5. 血清 铜及铜蓝蛋白检查。 6. 有关的免疫指标检查。 7. 肝、胆超声波或CT检查。,治疗原则 1. 支持疗法为主 2. 饮食宜清淡 3. 非特异性护肝药 4. 急性丙型肝炎还应进行抗病毒治疗。,男性：20岁，学生，因发热，食欲减退，恶心3周，皮肤黄染2周入院。 患者3周前无明显诱因发热达38，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、又上腹部不适，无呕吐，曾服感冒药无好转。2周前家人发现皮肤发黄，尿色亦黄，无皮肤瘙痒，睡眠稍差，大便正常，发病以来体重无明显变。,既往体健，无肝炎及胆石症史，无药物过敏史。无输血史，无疫区接触史。 查体：T37.8C，P84次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。 一般情况可，皮肤略黄，无苍白和出血点，浅表淋巴结无肿大，巩膜黄染，结膜无苍白，咽一，心肺一，腹平软，肝肋下2.5cm，质轻，轻压痛和叩击痛，脾侧为肋下刚触及，移动性浊音一，下肢无水肿。,实验室检查：Hb 126g/L , Ret 1.0, WBC 5.2109/L ,N 65,L 30, M 5,PTL 200109/L ;尿常规一，尿胆红素，尿胆原；粪便常规一，便潜血一。,九、急、慢性肾小球肾炎 （一） 急性肾小球肾炎 1. 概念 急性肾小球肾炎简称急性肾炎（AGN），是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。其特点为急性起病，患者出现 血尿，蛋白尿、水肿和高血压，并可伴有一过性氮质血症。多见于链球菌感染后。 2. 病因 -溶血性链球菌“致肾炎菌株” 3. 病理,诊断依据 1. 发病前12周有上呼吸道或皮肤感染史。 2. 有血尿、水肿、少尿和高血压。 3. 尿检有血尿和蛋白尿。 4. 肾功能异常。 5. 血清补体降低，抗链“O”效价升高。,鉴别诊断 1. 新月体性肾炎 在早期出现少尿甚至无尿，肾功能急剧恶化，病情更加危重。 2. 系膜毛细血管性肾炎 常有肾病综合征和持续低补体血症。 3. 系膜增生性肾炎 潜伏期短，补体常正常。 4. 狼疮性肾炎 常伴有关节痛、光过敏、口腔溃疡以及其他系统病变。 5. 过敏性紫癜性肾炎 有皮肤紫癜，可伴有腹痛、黑便、关节痛症状。,进一步检查 1. 24小时尿蛋白定量。 2. 血清补体、抗链“O”、抗ANA抗体、抗dsDNA抗体。,治疗原则 1. 一般治疗 2. 慢性扁桃体炎，应切除扁桃体。 3. 利尿、降压治疗。 4. 有严重肾功能衰竭时，应透析治疗。,（一） 慢性肾小球肾炎 1. 概念 慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，系指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式个有不同，病变缓慢进展，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病。 2. 病因 3. 病理 4. 临床表现,诊断依据 1. 起病缓慢，病情反复。迁延不愈。 2. 有血尿、水肿和高血压。 3. 尿检有血尿和蛋白尿。 4. 可有肾功能异常。,鉴别诊断 1. 隐匿性肾小球肾炎 2. 急性肾小球肾炎 3. 原发性高血压肾损害,进一步检查 1. 24小时尿蛋白定量。 2. 肝功能、肾功能、血清补体、蛋白电泳、抗ANA抗体、抗dsDNA抗体。 3. 肾脏超声波检查。 4. 必要时可以进行肾穿刺活检。,治疗原则 1. 限制蛋白质摄入量。 2. 控制高血压。 3. 避免使用肾毒性药物。 4. 有严重肾功能衰竭时，应透析治疗。,男性,18岁,学生,因半个月来咽部不适,5天来水肿,少尿来诊。 患者于半个月前着凉后感到咽部不适，轻度干咳，无发热，自服感冒药无好转。5天前发现双眼水肿，晨起时明显，并感双腿发胀，同时尿量减少，尿色较红。于外院化验尿蛋白（+），尿RBC和WBC不详，血压增高，口服“保肾康”后无变化来诊。发病以来饮食和睡眠可，无尿频，无关节痛，脱发和口腔溃疡，大便正常，体重半个月来增加4KG。,既往体健，无高血压和肾脏病史，无药物过敏史。无烟酒嗜好，家族中无高血压病患者。 查体：T36.5，P80次/分，R18次/分，BP155/95mmHg。 一般情况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，双眼水肿，巩膜无黄染，咽充血（+），扁桃体不大，心肺肋下未触及，移动性浊音（-），双肾区无叩击痛，双下肢轻度凹陷性水肿。,实验室检查：Hb142g/L,WBC9.210/L,N76,L24,PLT22010/L;尿蛋白（+），WBC01/HP,RBC20-30HP,偶见颗粒管型，24小时尿蛋白定量3.0g；血Alb35.5g/L,BUN8.5mmol/L,Cr140 mol/L,Ccr60ml/min,血lgG,IgA,lgM均正常，C30.5g/L,ASO较价大于1：400，乙肝两对半（-）。,女性，30岁，工人，因2年来间断颜面及下肢水肿，1周来加重入院。 患者2年前无诱因出现面部水肿，以晨起明显，双下肢轻度水肿，尿少，乏力，食欲不振。曾到医院看过有血压高（150/95mmHg），化验尿蛋白（+）-（+），尿RBC和WBC情况不清，间断服过中药，病情时好时差。1周前着凉后咽痛，水肿加重，尿少，尿色较红，无发烧和咳嗽，无尿频，尿急和尿痛，进食和睡眠稍差，无恶心和呕吐。发病以来无关节痛和光过敏，大便正常，体重似略有增加（未测量）。,既往体健，无高血压病和肝肾疾病史，无药物过敏史。个人和月经史无特殊，家族中无高血压病患者。 查体：T36.8,P80次/分, R18次/分, BP160/100mmHg。 一般情况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，双眼水肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，咽稍充血，扁桃体（-）。心肺（-），腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双肾区无叩击痛，下肢轻度凹陷性水肿。,实验室检查：Hb112g/L,WBC8.810/L,N72,L28,PLT24010/L;尿蛋白（+），WBC01/HP,RBC10-20HP,颗粒管型0-1HP，24小时尿蛋白定量3.0g；血BUN8.3 mmol/L，Cr156 mol/L,Alb36g/L。,十、泌尿系统感染 1. 概念 泌尿系感染是指致病菌侵入泌尿系统内繁殖而引起的炎症， 肾盂肾炎、输尿管炎为上尿路感染，膀胱炎，尿道炎为下尿路感染。,2. 病因 上行感染、血行感染、淋巴感染和直接感染 （1） 梗阻原因 （2） 机体抗病能力减弱 （3） 医源性因素 （4） 女性尿道较短,诊断要点 腰痛、发热及膀胱刺激症状 。清洁中段尿检查每毫升尿液细菌数大于10万个可确诊为泌尿系感染。 进一步检查 尿路X线平片、排泄性尿路造影、B超；细菌培养，药敏试验 治疗原则 对症，抗生素 如梗阻,女性，25岁，技术员，因尿频、尿急、尿痛3天来诊。患者3天前无明显诱因发生尿频、尿急、尿痛、伴耻骨弓上不适，无肉眼血尿，不肿，无腰痛，不发热，因怕排尿而不敢多喝水，同时服止痛药，但症状仍不好转来诊。发病以来饮食、睡眠可，大便正常。 既往体健，无排尿异常病史，无结核病史和结核病接触史，无药物过敏史。个人史和月经史无特殊，半月前结婚。,查体：T36.8，P80次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。 一般情况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽（）。心肺（），腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛，下肢不肿。 实验室检查：Hb130g/L，WBC9.2109/L，N70%，L30，PLT230109/L；尿蛋白（），WBC3040个/HP，RBC03个/HP；粪便常规（）。,十一、贫血 1. 概念 贫血系指单位容积外周血液中血红蛋白（Hb）浓度、红细胞计数（RBC）和（或）血细胞比容（HCT）低于相同年龄、性别和地区的正常值下限，其中以血红蛋白浓度尤为重要。 诊断标准：男性Hb120g/L 、成年女性Hb110g/L、孕妇Hb100g/L。,1. 病因分类 按病因及发病机制分类： （1） 红细胞生成减少 干细胞复制与分化异常； 红细胞生成素相对不足 骨髓被异常细胞或组织浸润； DNA合成障碍； 血红素合成障碍； 珠蛋白合成障碍。 （2） 红细胞破坏过多 溶血性贫血 （3） 失血,按严重程度分类：极重度（Hb30g/L）、重度（Hb3060g/L）、中度（Hb6090g /L）与轻度（Hb90g/L）。 3. 临床表现及病理生理基础,诊断要点 1. 确立有否贫血及贫血的程度。 2. 明确贫血的类型 细胞形态学分类、骨髓增生程度以及病因发病机制 3. 明确贫血的病因。,鉴别诊断 与妊娠、水肿、心力衰竭、失血、脱水 鉴别依据：病史、体格检查及必要的实验室检查。,进一步检查 1. 血常规、血涂片、网织红细胞计数 （1） 血红蛋白浓度、红细胞计数和红细胞比容计算出MCV 及MCHC （2） 白细胞、血小板 （3） 红细胞、白细胞及血小板数量及形态方面的改变 （4） 网织红细胞计数,1. 尿、便常规及便潜血 （1） 泌尿系统或消化系统 (2) 慢性泌尿系统 或 消化系统失 血,1. 骨髓象及骨髓活检 2. 血清铁、叶酸或维生素B12测定及肝功能 3. 溶血检查、甲状腺功能 4. X线胸片、B超、消化道造影,治疗原则 1. 针对发病机制进行治疗 （1） 补充铁剂；叶酸和维生素B12；红细胞生成素 （2） 免疫抑制剂 肾上腺皮质激素：自身免疫性溶血性贫血、再生障碍性贫血及阵发性睡眠性血红蛋白尿的发作期； 环孢菌素A：再生障碍性贫血或难治性自身免疫性溶血性贫血； 抗胸腺细胞球蛋白：再生障碍性贫血。 （3） 雄激素 慢性再生障碍性贫血 （4） 骨髓移植 重型再生障碍性贫血,1. 针对原发病进行病因学治疗。 2. 输血支持治疗 （1） 宜推广成分输血。 （2） 注意输血并发症 （3） 自身免疫性溶血和阵发性睡眠性血红蛋白尿，输注洗涤过的红细胞。,1. 其他治疗 （1） 手术 脾切除：遗传性球型细胞增多症、原发性脾功能亢进及激素难以维持的自身免疫性溶血性贫血； 胸腺切除；胸腺瘤 （2） 造血干细胞移植,女性，26岁，工人，因面色苍白、乏力、头晕半年余，最近加重，伴心悸半个月来诊。 患者半年多以前无明显诱因乏力、头晕，面色不如以前红润，但能照常上班，近半个月来加重伴活动后心悸，曾到医院检查为“贫血”（具体不详），口服硫酸亚铁仅1天，因胃难受而自动停服。发病以来睡眠、进食好，不挑食，二便正常，无尿色异常，无便血和黑便，无鼻出血和齿龈出血，体重无明显变化。 既往体健，无胃病史，无药物过敏史。个人无烟酒嗜好，但有饮浓茶习惯。结婚1年，婚后一直避孕，月经史为14 57/2628LMP半月前，近2年月经量多，有血块，无痛经。,查体：T36.5，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg。 一般状况可，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，结膜和口唇苍白，舌乳头正常。心肺（），腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。 实验室检查：Hb65g/L，RBC3.01012/L，Ret1.5，MCV 70fl，MCH 25Pg，MCHC30%，WBC7.0109/L，N70%，L30，PLT210109/L；尿常规（），粪便潜血（）。,十二、白血病 1. 概念 白血病系一类造血干细胞的恶化、单克隆性疾病。其特征性表现在骨髓和其他造血组织出现大量异常积聚、呈单克隆性增生、伴不同程度成熟及分化障碍的造血细胞，同时浸润其他器官和组织，并抑制正常造血。,1. 分类 （1） 急性白血病 （2） 慢性白血病 非淋巴细胞白血病及淋巴细胞白血病,诊断要点 1. 出现与正常血细胞减少有关的临床表现 （1） 贫血表现 （2） 出血表现 (3) 发复发热及易感染倾向。,1. 出现不同程度器官和/或组织浸润 表现 （1） 淋巴结和/或肝脾肿大 常见于淋巴或单核细胞白血病。 （2） 骨（关节）疼痛和/或胸骨压痛 多见于急性白血病。 （3） 齿龈增生、皮肤浸润 多见于急单（M5）或急性粒-单核细胞白血病（M4）。 （4） 眼部浸润 如眼眶绿色瘤可见于急性粒细胞白血病。 中枢神经系统及睾丸等髓外器官浸润 多见于急性淋巴细胞白血病、急性髓系白血病M5或M4型。,鉴别诊断 1. 骨髓增生异常综合症 2. 再生障碍性贫血 3. 特发性血小板减少性紫癜 4. 类白血病反应 5. 急性粒细胞缺乏恢复期 6. 巨幼细胞性贫血 7. 其他原因引致的肝脾、淋巴结肿大性疾病,进一步检查 1. 细胞组织化学染色 2. 细胞免疫学检查 3. 染色体检查 4. 电镜检查 5. 其他检查 肝肾功能、尿酸、DIC、脑脊液常规、生化及病理细胞检查。,治疗原则 1. 一般治疗 2. 化学治疗 （1） 全身性化疗 急性白血病；应尽早、多药联合、剂量个体化、规则化疗； 某些特殊类型白血病，诱导缓解治疗； 慢性粒细胞白血病 慢性淋巴细胞白血病 （2） 局部化疗,1. 髓外白血病治疗 （1） 中枢神经系统、睾丸 局部放疗 （2） 淋巴结肿大发生压迫症状 4. -干扰素治疗 5. 造血干细胞移植治疗 6. 白细胞单采去除术,男性，40岁，干部，因10天来发热伴出血倾向来就诊。 患者于10天前无明显诱因发热，体温38.2，伴全身酸痛，轻度咳嗽，咳少许 白色粘痰，同时发现刷牙时牙龈出血，曾在当地验血“有异常”（具体不详），自服抗感冒药治疗无效来诊。病后进食少，睡眠差，二便正常，体重无明显变化。 既往体健，无结核病史，无药物过敏史。无烟酒嗜好，家族中 无类似病史。,查体：T38.3，P20次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。 急性热病容，前胸和下肢皮肤散在出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，咽充血（+）扁桃体（-）。胸骨轻压痛，心（-），肺叩清音，右下肺闻及少许湿啰音，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。 实验室检查：Hb 95g/L，Ret 0.5% ，WBC 3.810 *9/L，原幼细胞占48%，PLT 3010*9/L；尿常规（-）；粪便常规（-）。,十三、甲状腺功能亢进 1. 概念 甲状腺功能亢进症是指甲状腺功能增强、分泌甲状腺激素过多或血中甲状腺激素水平增多所致的一组内分泌疾病，临床上以机体兴奋性增高和代谢亢进为主要表现。其中弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）最常见。,2. 病因 （1） 甲状腺性甲亢 （2） 垂体性甲亢 （3） 卵巢甲状腺肿伴甲亢 （4） 异源性TSH综合症 （5） 其他。,Graves病的病因：在遗传的基础上，感染、精神刺激等应激因素诱发自身免疫性疾病。,1. 临床表现 （1） 代谢亢进和交感神经兴奋表现 （2） 甲状腺肿 （3） 甲状腺眼病 （4） 其他,1. 常见并发症、合并症 （1） 甲亢性心脏病 （2） 甲亢合并周期性麻痹 （3） 甲亢危象,诊断要点 1. 甲状腺功能亢进症 （1） 高代谢症群表现 （2） 甲状腺不同程度肿大。 （3） 不同程度的眼部表现。 （4） 血清T4、T3、FT3、FT4水 平升高、血清TSH水平下降。 （5） Graves病时，血清TRAb或TSI阳性。,1. 甲状腺功能亢进性心脏病 （1） 有甲状腺功能亢进症。 （2） 有心脏扩大、心律失常、心力衰竭表现。 （3） 排除其他原因的心脏病。 （4） 甲亢控制后心脏改变可恢复。,3. 甲状腺功能亢进性周期性麻痹 （1） 有甲状腺功能亢进症。 （2） 有发作性对称性肌无力或软瘫。 （3） 多见于亚洲男性。 （4） 发作时常伴有低血钾。 （5） 多数病人甲亢控制后症状可明显减轻。,1. 甲状腺危象 （1） 有甲状腺功能亢进症。 （2） 有诱发因素存在。 （3） 出现高热、心率明显加快或伴有房颤、房扑、心衰、体重锐减、大汉淋漓、恶心、呕吐、腹泻明显、黄疸及神经精神症状等。,鉴别诊断 1. 单纯性甲状腺肿 2. 嗜铬细胞瘤 3. 神经症 4. 结核、肿瘤、,进一步检查 1. 血清T3、T4、FT3、FT4、TSH 测定。 2. 血清TRAb或和TSI测定。 3. 肝肾功测定、电解质测定，血常规检查。 4. 甲状腺B超检查。 5. 甲状腺核素显像。 6. 心电图、超生心动图。,治疗 1. 甲亢治疗 2. 并发症治疗。,1. 实验室检查 （1） 血象 （2） 骨髓象 急性白血病：原始或早幼细胞大量增生（30%90%以上）。 慢性白血病：中、晚幼或成熟细胞增生为主，原始细胞10%。,女性，35岁，工人，因多食、多汗、怕热1个半月，双眼球突出1周来诊。 患者1个半月前无明显诱因容易饥饿，食量由原来的每天250g逐渐增至500g多，同时怕热多汗，体温不高，说话多，易怒，失眠，在当地医院化验血糖正常，给镇静药治疗无好转。近1周家人发现双眼球突出，视物正常。病后大便每天两次、成形，体重减轻5kg，小便正常。 既往体健，无药物过敏史，月经14 46/30LMP在1个半月前，家族中无类似患者。,查体：T37，P108次/分，R20次/分，BP135/60mmHg。 发育正常，消