精准扶贫调研材料——进村入户调查问卷（完整版）.doc

进村入户调查问卷农户调查表 您好！我是全省建档立卡精准扶贫交叉检查工作的调研员。受省扶贫办委托，对本村农户开展抽样调查。现在需要了解您家的基本情况，也请您谈谈对建档立卡精准扶贫工作的看法。作为国家公民，请您配合开展此项调查，如实提供相关信息。我们会对您的个人信息保密，希望您能够理解和配合，谢谢！调研地点： 市州 县市 乡镇 村 自然村（组）访谈开始时间： 年 月 日 时 分访谈结束时间： 时 分调研员签名： ； 联系电话： 。调查农户签名： ；性别：男；女； 民族： ；年龄： ；身份证号码： 联系电话： ；核实是否与网上信息完全一致 是； 否。第一部分：农户家庭基本信息a1.您的学历： 小学及以下；初中；高中；职校、中专；本科（大专）及以上。a2.您家户籍人口 人， 其中，60岁以上老人 人；16岁以下未成年人 人；具有劳动能力 人；其中，常年在家务农 人，常年在外打工 人，家庭常住人口 人。a3.您家是否贫困户？ 是； 否；建档立卡时间是 年。是否已脱贫？ 是； 否；脱贫时间是 年。a4.你家主要致贫原因是 （请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写）因病；因残；因学；因灾；缺土地；缺水；缺技术；缺劳力；缺资金；其他 。a5.您家成员中是否有国家公职人员？ 是； 否。若有，参加工作时间 年 月a6. 您家成员中是否有现任村两委主职干部？ 是； 否。 a7.您家是否有拖拉机、铲车、货车、面包车或轿车等大型机具、家用小汽车？是否有？ （5万元）是； 否。 若有，购买时间是 年 月。a8.您家是否在城镇购买了商品房（门市房）或异地自建（购买）住房（扶贫搬迁除外） 是； 否： 。若有，是否唯一住房是； 否： ；购买时间是是 年 月。 a9.你家是否有长期雇佣他人从事生产经营活动？ 是； 否。a10.您家是否属于私营业主、股东、个体工商户（在工商部门注册有经营执照）？ 是； 否 。成为私营业主时间是 年，成为股东时间是 年，注册为个体工商户时间是 年。a11.您家在村里是否属于种植业（或养殖业）专业大户？ 是； 否。a12.您家是否已能做到不愁吃？ 是； 否。若否，请具体说明 。a13.您家是否已能做到不愁穿？ 是； 否。若否，请具体说明 。a14.您家的房屋结构为钢混；砖混；砖木；土坯；竹结构；其他 。您家房子是哪年修建的？ 年。您家住房是否属于危房？ 是； 否。若是，请具体说明 。 a15.您家是否有下列人员？ （可多选）残疾人；重病病人；慢性病病人；无。如有选，具体疾病（或残疾）类型是： 。是否能负担得起其医疗费用？ 是； 否。若否，是否享有大病救助机制？ 是； 否。 注慢性病包括高血压、糖尿病、冠心病（心绞痛、心肌梗塞）、慢性肝炎、肝硬化、脑梗塞/脑出血/蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症、帕金森式综合症、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿/肺心病、支气管哮喘、活动性肺结核、慢性肾炎/慢性肾功能不全（非透析治疗）、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、硬皮病/系统性硬化症、白塞氏病、血友病、重症肌无力、多发性硬化、自身免疫性肝炎、真性红细胞增多症、多发性肌炎/皮肌炎、原发性血小板增多症、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、颅内良性肿瘤、原发性骨髓纤维化等。a16.您家是否有下列人员？ （可多选）。 初中及以下学生；高中（职校、中专）及以上学生；义务教育阶段辍学生；无。若选，您家目前的经济条件是否能够供养孩子完成九年义务教育？ 是； 否。若否，请说明具体原因 。若选，辍学原因是什么？ 家庭负担不起；不想上学；犯错被开除；身体条件不允许（生病、做手术等）；其他 。a17.您家成员享有的社会保障有哪些？ （可多选）。新农保（养老保险）；新农合（医疗保险）；低保；五保；大病保险；其他 ；无。a18.2016年您的家庭收入主要来源 （可多选，按重要性先后顺序填写）。种植业；养殖业；自主经营；务工收入；土地流转、股息、利息；亲友赠与；政府提供的生活保障性资金；政府提供的扶贫项目资金；其他 。收入来源是否稳定？ 是； 否。若否，请具体说明 。2016年您家人均可支配收入 元，是否超过2016年国家扶贫标准（人均纯收入2952元）？ 是； 否。如已脱贫，您家人均纯收入达到 元。a19.据您了解，您村是否存在和您家庭条件一样或更困难、但没有列入贫困户的家庭？ 是； 否。若是，请列出这样家庭的户主姓名 。经核查，上述符合贫困标准，但未被划入贫困户的户主姓名 。a20.您家是否属于易地扶贫搬迁户？ 是； 否。若是，请填写如下内容：您家是否已入住搬迁安置房？ 是； 否。若没有入住:原因是什么？： 项目未完工；已完成，还在办理房屋交接手续；已交接，尚未装修；生活居住、教育医疗和家庭经营、务工就业不方便；其他： 。a21.是否写了贫困户申报书？ 是； 否。是否本人签字或盖指印 是； 否。是否经过村民投票？ 是； 否。是否知晓村民大会讨论？ 是； 否。是否在村内进行公示公告？ 是； 否。a22.调研员对本受访农户贫困性质进行综合判断：判断是否真贫： 是；否。理由： a23：查阅贫困户纸质档案(必备档案资料)是否完善：调研员对本受访农户进贫或已脱贫性质进行综合判断：1是否错进或错退： 是；否。 理由： 2.受访农户信息是否与全国扶贫开发信息系统完全一致： 是； 否。不一致的信息有： 3.受访农户信息是否与纸质档案和扶贫手册完全一致： 是； 否。不一致的信息有：第二部分：农户对扶贫工作的认知调查b1.您家是否获得了帮扶措施？ 是；否。若是，获得了哪些帮扶措施？ （可多选）：危房改造；医疗救助；小额信用贷款；子女助学补贴；最低生活保障；劳动力技能培训；易地扶贫；参与村庄基础设施建设从而获得相关收入；发展特色产业（请注明发展特色产业的具体情况： ）； 其他 。b2.您对现有的帮扶方式是否满意？ 满意；不满意（理由是 ）b3.您村的驻村工作队是否到村了解情况或落实帮扶工作？ 是；否。您村的驻村工作队是哪个单位？ 是否住在村里？ 是；否。您对驻村工作队工作到位情况是否满意？ 满意；不满意（理由是 ）b4.您家的帮扶责任人是否来调查、了解基本信息或落实帮扶工作？ 是；否。2016年您家的帮扶责任人来您家的次数 3次及以下；4-6次；7-9次；10次及以上。2017年您家的帮扶责任人来您家的次数 2次及以下；3次及以下；4-6次；7次及以上。您对帮扶责任人工作到位情况是否满意？ 满意；不满意（理由是 ）B5.就您家而言，您希望获得哪些方面的帮助？ （多选，按重要性排序）资金支持；劳动力技能培训；危房改造；医疗救助；子女教育；产业扶持；其他 。B6.您家何时发放的扶贫手册 年 月；何人负责填写 ，对填写情况是否知晓？ 知晓；不知晓（理由是 ）B7.您家知道有个全国建档立卡扶贫信息系统网吗？ 是；否。您的贫困信息和帮扶情况定期要实施动态管理及时更新，是否有人定期对您家进行走访？ 是；否。您对此是否满意？ 满意；不满意（理由是 ）B8.是否知晓财政扶贫项目资金每年在村内进行公示公告？ 是； 否。行政村调查表（贫困村 非贫困村）调研地点： 市（州） 县（市） 镇（乡） 村（区）调研时间： 年 月 日 时 分调研员签名： ； 联系电话： 。调研村支书签名 联系电话： 。第一书记姓名 联系电话： 派出单位名称： 。村干部人数（不含组干部）： 。村出列年度： 。自然村数 。贫困村必填：贫困村主要致贫瓶颈原因 ；为了脱贫出列采取的措施 。村总户数： 总人数： 。贫困户数： 贫困户人数 ；（其中，截止2015年已脱贫户数： 已脱贫户人数 ；2016年已脱贫户数： 已脱贫户人数 ；巩固扶贫成果回退户数： 人数 ；2017年贫困户数（户数）： 贫困户人数（人） 。）低保户数（户） 低保人口数（人） 。五保户数（户） 五保人口数（人） 。少数民族人口数（人） 。残疾人口数（人 ） 。妇女人口数（人） 。行政村信息员（人） 。劳动力人数（人） 。外出务工人数（人） 。农民人均可支配收入（元） ，村级集体经济收入（万元） 。到乡镇是否通沥青（水泥）路 是；否。是否通客运班车 是；否。未实现饮水安全户数（户） 。饮水困难户数（户） 。危房户数（户） 。农民专业合作社个数（个） 。参加农民专业合作社贫困户数（户） 。开展乡村旅游的户数（户） 。乡村旅游从业人员数（人） 。卫生室个数（个） 。执业（助理）医师数（人）： 。行政村文化（图书）室个数（个）： 。通宽带户数（户） 。是否有互联网和手机通讯信号？ 。驻村工作队人数（人） 。驻村工作队单位： 。进驻时间： 。该表信息是否与实际情况完全相符： 是；否。是否与全国扶贫开发信息系统完全相符： 是；否。不相符信息有：核查行政村精准扶贫纸质档案：1.是否有贫困村登记表 是；否。2.是否有贫困户信息登记表 是；否。3.是否有贫困户申请书 是；否。4.是否有全体贫困户的扶贫手册 是；否。5.是否有因户施策帮扶方案 是；否。6.是否有村民投票相关数据记录 是；否。7.是否有村级民主评议会议通知 是；否。8.是否有村级民主评议签到表 是；否。9.是否有民主评议会议记录（含参会人员的所有发言记录） 是；否。10.是否有民主评议表决通过后的花名册 是；否。11.是否有民主评议会议