唐都医院帕金森患者讲座第四军医大学唐都医院功能神经外科王学廉课件

帕金森病的诊疗新进展,第四军医大学唐都医院神经外科 王学廉,帕金森病概况,是一种常见于中、老年人的中枢神经系统退行性疾病,中脑黑质纹状体区多巴胺能神经元进行性死亡,1817 年 詹姆斯帕金森,世界帕金森病日：4月11日,1997年开始,4月11日,这一天是詹姆斯帕金森博士的生日,帕金森病的病理改变,黑质变淡,正常人,帕金森病病人,中脑黑质纹状体中的神经元（细胞）发生变性、退化、坏死,多巴胺合成减少，出现帕金森病症状。,帕金森病现状,发病率高,病程长，症状复杂多样,病因不清楚,诊断难,治疗难,发病率高,发病率在所有神经退行性疾病中排名第二，仅次于阿尔兹海默病 我国60岁以上人群中发病率约为1.7% 全球患者400万，我国患者170万，世界帕金森病患者近半数在中国 每年新发10万例,病因不清楚,目前认为与环境因素、遗传因素和老龄化因素相关，但三者相互作用的分子病理机制仍不十分清楚，需要进一步研究,环境因素,上世纪80年代初，发现多巴胺神经毒素(如MPP+)在人和动物模型中可引起帕金森病症状；90年代发现除草剂和杀虫剂如百草枯、鱼藤酮、代森锰等与帕金森病发病紧密关联,遗传因素,大多数帕金森病患者是散发的，但10-15%的帕金森病患者有家族史。研究发现，少数家族性帕金森病患者与alpha-synuclein基因的突变有关，证明了遗传因素在帕金森病发病中的重要作用。到目前为止,已定位了15个帕金森病相关基因位点，鉴定了10个致病基因。这些基因突变有的导致帕金森病发生，有的与疾病易感性相关;,症状复杂多样,帕金森病,运动迟缓,静止性震颤,肌僵直,姿势异常,嗅觉减退,睡眠障碍,焦虑、抑郁,音量减低、发音不清,便秘,疼痛,面具脸,步态异常,帕金森病常见症状-静止性震颤,帕金森病常见症状-肌张力增高,帕金森病常见症状-运动迟缓,帕金森病常见症状-步态异常,帕金森病其他症状,平衡障碍,转身困难,如何诊断帕金森病？,目前帕金森病的诊断主要依靠症状表现和病史,运动减少：随意运动在始动时缓慢，重复性动作的运动速度及幅度逐渐降低 同时至少具有以下一个症状： A.肌肉强直 B.静止性震颤（46Hz） C.直立不稳（非原发性视觉，前庭功能，小脑及本体感觉功能障碍造成）,如何诊断帕金森病？,帕金森病经常容易和下列三种疾病混淆，造成误诊、误治,帕金森病的鉴别诊断,帕金森病的辅助检查,结构影像学技术：经颅超声和MRI 功能影像:PET和SPECT,20,经颅超声辅助诊断帕金森病,经颅超声已经被证实是检测基底节和中脑病变的可靠而敏感的方法。如帕金森病的黑质以及不典型帕金森综合征的纹状体 在90%以上的帕金森病患者中，经颅超声可以显示特征性的黑质高回声(伴有中缝核回声缺失)。 这种特征在病程中稳定存在,21,经颅超声辅助诊断帕金森病,DAT功能显像：在PD早期SPECT可显示纹状体DAT不对称的降低,PET/SPECT辅助诊断帕金森病,左旋多巴反应性,对左旋多巴的反应良好，也是帕金森病诊断的一个重要依据,治疗决策错误,错误用药,错误手术,帕金森病容易误诊、误治,延误治疗、加重病情,增加痛苦、加重经济损失和护理负担,19世纪 20世纪40年代 无医可治 20世纪40年代起 非精确手术（开颅手术） （有效，并发症严重） 1968年左旋多巴问世 药物治疗时代 （短期有效，长期副作用大） 20世纪90年代 立体定向手术（微创手术） （有效，仍有并发症） 20世纪末 精确立体定向手术 （对非运动症状疗效差） 21世纪 药物 +手术（ 综合治疗） （全面提高生命质量）,历经六个重要阶段,治疗难,帕金森病治疗目的,到目前为止，现有的医学手段尚不能阻止帕金森病的病理进程和治愈该病,治疗的目的在于缓解、改善症状，提高患者生存质量,药物治疗,手术治疗,对症治疗,病因治疗,受体激动剂,补,帮,抑,延,多巴胺,降解,作用时间,森福罗,美多巴,安坦,珂丹,毁损,脑起搏器,尚无治愈方法,帕金森病治疗,帕金森病患者对左旋多巴的反应,第一阶段：“蜜月期”，疗效稳定而持久； 第二阶段：药效减退； 第三阶段：影响睡眠,有“晨僵”现象,可能有脚的痉 挛或肌张力异常,通常在症状严重的一侧； 第四阶段： 剂末现象； 第五阶段： 频繁发生药效减退，出现开关及剂末现 象，并伴有明显的“异动症”; 一般来讲，左旋多巴的“蜜月期”为5年左右，此后便出现疗效减退、症状波动和异动症等并发症。,Oertel W.H, et al. European Handbook of Neurological Management: 2nd Edition. 2011; 217-236.,森福罗是目前中国上市的、 唯一拥有欧盟神经病协会指南双重A级推荐的药物,a有运动并发症的患者；b无症状波动的患者, 有效 可能有效 证据不足 无效,森福罗 是唯一推荐可治疗帕金森病抑郁的药物,2011年国际运动障碍学会循证医学推荐,森福罗不仅有效控制运动症状、延迟和减少运动并发症， 而且是唯一有效改善帕金森病抑郁的抗帕金森病药物,Fox SH, et al . Movement Disorders .2011;26(S3):S2-S41. Seppi K, et al. Movement Disorders .2011;26(S3):S42-S80.,2011年最新国际指南推荐,* GPP:良好的实践经验,多巴胺受体激动剂是70岁以下帕金森病患者初始治疗的首选,一种通常可以预见的运动或非运动症状的再发，通常出现于下次预定给药之前，而且给予抗帕金森药物通常可以改善 是帕金森病患者因长期服药引发的药物特异性并发症 随着病程延长，出现剂末现象的概率也增加,什么是剂末现象？,Desktop剂末现象筛查问卷.doc 更为简化, 患者只需花10分钟时间进行自评 判断标准： 9个问题中至少任意一个问题两项回答“是”； 符合判断标准的问题越多患者患有剂末现象的机率越大。,如何判断是否发生剂末现象？,2006年美国神经病协会指南 2009年中国帕金森治疗指南第二版,推荐,珂丹：国际指南推荐的治疗剂末现象的A级证据药物,珂丹: 治疗帕金森患者剂末现象的A级药物,药物治疗原则,长期服药、控制症状； 对证用药、辨证加减； 最小剂量、最佳效果； 权衡利弊、联合用药；,帕金森病非运动症状的药物治疗,便秘：聚乙二醇（福松）：可能有用 胃肠道不适：多潘立酮（吗丁啉）：可能有用 尿频尿急:托特罗定：尚难确定 流涎：BTX-A/B:临床有用 帕金森病精神症状：氯氮平：临床有用 喹硫平：尚难以确定 奥氮平：无用 帕金森病抑郁：森福罗：有效 三环类抗抑郁药：可能有效或证据不足 5-HT再摄取抑制剂;均为证据不足 多奈哌齐、加兰他敏、美金刚：证据不足,手术治疗 ？,脑起搏器手术治疗 立体定向毁损手术,什么是脑起搏器手术？,又叫脑深部电刺激术，通过植入体内的脉冲发生器，发放弱电脉冲，刺激脑内控制运动的相关神经核团，抑制了引起帕金森病症状的异常脑神经信号，从而控制帕金森病的症状，使病人恢复自如活动和自理能力。,2002年美国食品药品监督管理局批准脑深部电刺激 作为进展期、左旋多巴反应性帕金森病的治疗方法之一 这些帕金森病患者不能通过药物治疗得到充分的改善。,脑起搏器的组成,植入电极,延伸导线,脉冲发生器,脑起搏器手术的过程,医生检查、评估,医生谈话,脑起搏器治疗,固定头架,MRI/CT检查,术中测试,电极植入,术后程控,术后评估,正常工作、生活,手术前,手术后,手术前,手术后,国际多中心研究结果表明 筛选合适的患者进行手术是脑起搏器治疗帕金森病成功的主要决定因素 筛选适合脑起搏器手术治疗患者的过程 涉及到筛选方法、标准和临床路径 需要神经外科、神经内科等专科医师的参与。,脑起搏器手术治疗失败的因素分析中 主要因素是将不典型帕金森综合征误认为帕金森病 其次是电极靶点及硬件相关问题,脑起搏器的突出优点,疗效持续时间长、可逆、可调节 双侧手术安全,脑起搏器治疗新进展,体积更小、重量更轻的刺激器,相对于以前的产品，可充电的电池体积和重量下降50%；单侧电池体积和重量下降20%。 患者更小的创伤 更小的囊袋压力 更低的手术风险 更少的手术并发症,可充电的脑起搏器,减少了更换电池的次数 尤其适合于高电量消耗的患者（肌张力障碍） 平均寿命9年左右 根据患者自身情况与习惯进行充电，可以每天充15分钟，也可以10天至14天充一次电，充电4-8小时，无论哪种充电方式，都不会影响电池寿命。,可充电的脑起搏器,1. 可以为患者设定4个程序组，给予患者更多的治疗方案 2. 每个电极可以有两种程序，交叉电脉冲可以更好的控制刺激区域 3. 电压模式和电流模式多样选择 4. 所有刺激模式保存在电池中，可以通过与过往参数比较选择更优化的治疗条件 5. 不受外界磁场干扰,新产品的优点多元化的治疗模式,1997年，国内最先引进微电极导向技术 1999年，创立了“微电极边界定位法” 1999年，国内率先实施脑起搏器植入手术中心之一 2002年，首次提出帕金森病治疗的新模式,唐都医院神经外科的贡献,关注患者情绪,1,精确调整药物,2,适时高精度定向手术,3,专业的康复训练,4,帕金森病4S治疗新模式,以提高患者生命质量为核心,患者关心的问题,帕金森病影响寿命吗 ？,帕金森病本身不是一种致命的疾 病，一般不影响寿命； 如果患者没有得到及时和合理的 治疗，很容易导致身体机能下降 ，甚至生活不能自理，最后出现 各种并发症，如肺炎、泌尿系感 染、骨折等，从而严重影响患者 的生活质量。,我适合接受手术治疗吗？,原发性帕金森病 服用左旋多巴曾经有良好疗效 药物疗效已逐渐下降或出现副作用 疾病已开始影响正常工作和生活 符合上述标准，曾经接受过其他立体定 向手术的病人 病人及其家庭对手术期望值的理解,出现下列情况时应进行脑起搏器手术,充分药物治疗不满意的帕金森病 严重的剂末现象和症状波动 出现开-关现象（不可预测的运动波动） 异动（剂峰异动和双相异动） 痛性肌张力障碍 严重震颤,严重神经精神症状者不适合脑起搏器,痴呆是脑起搏器的禁忌症 影响手术中配合 影响术后疗效 对认知功能的评测是脑起搏器筛选中的重要步骤,病程长短对脑起搏器手术时机的影响,病程 与帕金森病诊断、多巴反应性、药物难治性症状等因素比较是相对次要的因素 患者提供的病程可能不准确 有必要通过分子影像学技术判断疾病所处阶段 早期帕金森病能否进行脑起搏器手术 基于动物模型的研究显示丘脑底核脑起搏器手术可延缓多巴胺能神经元的退行性进程,脑起搏器术后是否需要药物治疗?,脑起搏器术后清醒