临床医学消化系统疾病课件

消化系统疾病,南方医科大学儿科教研室 张振洪,小儿消化系统 解剖生理特点,口 腔,足月儿吸吮功能发育较好，早产儿较差 吞咽反射不完善可导致呛咳 口腔粘膜薄嫩干燥，易受损伤和细菌感染 34月唾液腺分泌增加，导致生理性流涎 3月前淀粉酶含量低，不宜喂淀粉类食物,食 管,呈漏斗状，缺乏腺体和弹力组织 贲门括约肌发育不成熟，胃食管反流 吸奶过快咽下空气，导致溢奶,胃,随年龄增大，胃容量逐渐增大 婴儿呈水平位，随直立行走而逐渐垂直 幽门括约肌发育好，神经调节差，易呕吐 腺体少，酶及盐酸均少，消化功能差 排空慢可导致胃潴留,肠,肠管相对较长，有利于吸收 肠系膜柔软，固定差，易发生扭转和套叠 肠粘膜血管丰富，通透性高,肝,年龄越小，肝脏相对越大 年龄越小，肝细胞再生能力越强 正常生理功能易受影响 胆汁分泌少，脂肪消化、吸收功能差,胰腺,功能易受影响，发生消化不良,肠道菌群,胎儿肠道无菌；生后数小时肠道出现细菌 母乳喂养：双歧杆菌 人工及混合喂养：比较均衡 正常菌群可拮抗侵入肠道的致病菌 特殊条件下，正常菌群可致病,健康小儿粪便,胎粪：墨绿或深绿，粘稠，无臭，脱落上皮，浓缩的消化液和吞入的羊水 人乳喂养：黄色，均匀糊状 人工喂养：淡黄或灰黄色，较干稠，臭 混合喂养：多种形状,小 儿 腹 泻,定 义,或称腹泻病 多病原、多因素引起的以大便次数增多和/或大便性状改变为特点的儿科常见病 6个月2岁婴幼儿发病率高,15岁儿童的死亡原因,03岁儿童急性腹泻病发病情况,病 因,易感因素 感染因素：细菌、病毒、真菌，寄生虫 非感染因素：食饵性、症状性、过敏性及其它因素,易 感 因 素,消化系统尚不成熟，不能适应食物变化 肠道负担重，易发生功能紊乱 机体防御机力弱：胃酸少；免疫球蛋白低；肠道菌群建立不完善 人工喂养 肠面积相对大，通透性高,感 染 因 素,肠道内感 病毒：轮状病毒秋季腹泻 细菌：肠毒素性 肠侵袭性 真菌：白色念珠菌 寄生虫： 肠道外感染：毒素使消化功能紊乱,腹泻病原检出率的月份分布,非 感 染 因 素,饮食因素 定时、量、成分 气候因素 凉肠蠕动过快 热消化液分泌减少 其它：遗传性疾病等,发 病 机 制,感染性腹泻： 细菌性肠炎：肠毒素性；肠侵袭性 病毒性肠炎 非感染性腹泻,临 床 表 现,临 床 分 期,急 性：2W以内；轻型、重型 迁延型：2W-2M 慢 性：2月以上,急性腹泻轻型,多由饮食或肠道外感染引起 腹泻次数较少（10次），偶有呕吐 脱水不明显 无全身中毒症状,急性腹泻重型,肠道内感染引起或轻型转变而来 胃肠道症状重吐、泻、脱水 感染中毒症状重 水、电解质及酸硷平衡紊乱 其它多脏器损害：细菌毒素,小儿体液平衡特点,体液的总量和分布,分布于血浆、间质和细胞内；前两者合称细胞外液 年龄越小，体液总量相对越多 间质液比例较高，血浆和细胞内液接近成人,不同年龄的体液分布,体液的电解质组成,电解质组成与成人无显著差异 细胞外液：Na+、Cl-、HCO3- 细胞内液：K+、Mg2+、HPO42-、蛋白质,水代谢的特点,水的需要量大，交换率快 生长发育快，细胞增长蓄积水分 机体代谢旺盛 体表面积大，呼吸频率高，不显性失水多 按体重计算，年龄越小，需水量越多 体液调节功能不成熟,水、电解质 和酸碱平衡紊乱,脱 水,体液总量尤其是细胞外液量的减少 脱水程度：轻、中、重度，根据前囟、眼窝、皮肤弹性、尿量及末梢循环情况进行判断 脱水程度反映了腹泻到住院之前机体累积体液损失的程度,前 囟,闭合时间： 检查手法：,眼 窝,反映水代谢的敏感指标，体征出现较早（轻度脱水）。 判断治疗效果，治疗补液后34h眼窝抬起，若出现水肿，提示液体过多或渗透压过高,皮 肤 弹 性,检查部位：脐旁锁骨中线 判断标准：捏起后回缩时间（2S） 治疗反应：补液后12h左右皮肤弹性恢复 皮肤弹性差异：新生儿、肥胖儿弹性好；营养不良者差。,尿 量,敏感指标：体征出现早（轻度脱水） 判断治疗效果：输液后34h，尿量增加。若输液量已足，尿也多，但脱水不纠正，提示补Na过低。,末 梢 循 环,标志性体征： 一旦出现皮肤弹性改变和循环衰竭， 说明出现重度脱水 临床表现：血压、皮温、毛细血管充盈时间(花纹）等。,脱水程度的初步判定,脱水程度量变,轻度：前五项均轻 中度：加重+皮肤弹性差显著 重度：显著加重+循环障碍,脱水程度说明,眼窝凹陷：早期脱水和治疗后观察的重要指标 皮肤弹性：受营养状态的影响 未指循环衰竭：重度脱水的重要标志注意与肢端暴露单纯皮肤略凉相鉴别,脱水性质质变,反映体液丢失后，机体渗透压改变 脱水后细胞外液于何种渗透压状态 以血Na为标准分：等渗性；低渗性；高渗性,等 渗 性 脱 水,水和电解质等比丢失、血钠130150mmol/L 损失循环血容量和间质液 口渴：轻 尿量：一般减少 精神不振组织缺O2、血容量不足,低 渗 性 脱 水,电解质丢失比水多、血钠低于130mmol/L 细胞外液丢失明显 口渴不明显 末梢循环不良休克 特点：病史较长，多有营养不良，症状最为严重,电解质丢失比水少、血钠高于150mmol/L 口渴明显（细胞外液高渗状态） 尿量明显减少 细胞内脱水明显，精神兴奋，不易休克 特点：病史短，大汗高热，补充等渗液,高 渗 性 脱 水,代谢性酸中毒原因,腹泻丢失大量HCO3- 进食减少，脂肪动员，酸性产物多 组织缺O2，无氧代谢增加，乳酸堆积 肾血流量减少，酸性产物排泄减慢,代谢性酸中毒临床表现,轻者：呼吸稍增快， 重者：呼吸深大，口唇樱红色；精神萎靡，或烦躁不安 06月、末稍循环衰竭病儿，呼吸深长不明显，与R调节机能差，R肌力弱有关,低钾血症原因,腹泻液中含有大量K+ 进食少，钾摄入量不足 肾保K+能力差：多吃多排，少吃少排，不吃也排,低钾血症问题,脱水纠正前，有酸中毒情况下，血K多正常，但补液和纠酸之后常常出现低血钾，这是为什么？,低钾血症临床表现,神经肌肉兴奋性：肌无力，膝反射减弱或消失，腹胀 心肌兴奋性增高：异位心律心律紊乱（K+对心肌作用恰与骨骼肌相反） 心电图表现：ST-T段下降，T波低平或出现u波。 血K+ 3.5 mEq/L,低 钙 血 症,多发生在具有潜在低钙水平的小儿 原因：腹泻丢失，进食不足 补液后使血液稀释 酸中毒纠正,低钙血症临床表现,神经兴奋性增高：烦躁易惊，全身抽搐,诊断诊断依据,大便性状有改变，呈稀便、水样便、粘脓便或脓血便 大便次数比平时增多 有无脱水（性质和程度） 有无电解质紊乱和酸碱平衡失调 寻找病因,诊断病程分类,急性腹泻病：病程在2周以内 迁延性腹泻病：病程在2周至2月以内 慢性腹泻病：病程在2个月以上,诊断病情分类,轻型：无脱水、中毒症状 中型：有脱水或轻度中毒症状 重型：重度脱水或明显中毒症状（烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、高热或体温不升、外周白细胞计数明显增高等）,诊断病原学病因分类,细菌性肠炎 感染性腹泻 病毒性肠炎 寄生虫 腹泻病 真菌性 食饵性（饮食性） 非感染性腹泻 症状性腹泻 过敏性腹泻 酶缺乏,鉴 别 诊 断,生理性腹泻：特殊性体质，不吐，食欲、体重正常 坏死性肠炎：中毒重、腹胀、呕吐、便血 休克 细菌性痢疾：中毒重、里急后重， 脓血便 阿米巴痢疾：无中毒症、粪液少，红C多， 可见阿米巴滋养体,新 治 疗 原 则,预防脱水 纠正脱水 继续饮食 合理用药,治 疗,饮食疗法 控制感染 液体疗法（1）口服补ORS配制 （2）静脉补液 对症治疗：酸中毒、低K、低Ca、吐、泻、胀,各类腹泻病食物吸收情况,病原 食物吸收% 急性期 恢复期 霍 乱 81 91 痢 疾 67 83 致病性大肠杆菌 84 86 轮状病毒 62 86,饮 食 疗 法,减少进食量，以及不易消化食物 轻-中型：减食至平时半量，46h 重型：减食至平时半量，612h 极重：呕吐重暂禁食68h，母乳者可继续使用。 人工喂食者：暂停辅食，牛奶稀释（水或米汤），少脂，少蛋白,例：轮状病毒感染患儿饮食,双糖酶缺乏，暂停乳类，改为豆浆或发酵奶 腹泻好转后逐渐加回原饮食，以防营养不良,控 制 感 染,非侵袭性肠炎：一般不需要用抗菌素,以对症治疗补液为主 相对特殊人群可用抗生素：新生儿、幼婴、衰弱儿、急泻、重症者 侵袭性肠炎：选用敏感抗菌素,合理用药 抗生素治疗,应用抗生素指征：抗生素仅适用于侵袭性和混合性细菌感染，两者均占30%左右 合理使用抗生素 杆菌类：喹若酮类；氨基糖甙类；第三代头孢菌类 球菌类：主要为葡萄球菌，红霉素；第一代头孢菌类,合 理 用 药,霉菌类、副霉菌类：克霉唑 微生态疗法：补充肠道内正常菌群，维持微生态平衡 消化道粘膜保护剂,液 体 疗 法,常用液体及其配制,口服补液盐（ORS）,ORS 特 点,含有纠正脱水所需的主要体液成分 渗透压：粉状时（口服前）为等张,入人体经糖代谢后为2/3张 能纠正酸中毒和缺钾 本液GS为2%，是葡萄糖Na偶联转运水入血的最佳浓度，有利水分吸收,非电解质溶液,5%GS 等渗溶液 278mosm/l 10%GS 2渗 556mosm/L 目的：补充水分及热量（因GS入体内后逐渐被氧化成CO2和水不能维持渗透压，可视为无张液体）,生 理 盐 水,0.9%Nacl（生理盐水）Na：接近人体血浆Na，142mosm/L；Cl：高出血浆1/3，Cl，103mosm/L 注意：大量输入生理盐水，肾功不好时，出现高Cl血症，有加重酸中毒的危险,碱 性 溶 液,碳酸氢钠：首选，直接发挥作用 乳酸钠：有氧条件下经肝脏转换，休克、缺氧、肝功能不全、新生儿期、乳酸酸中毒不宜使用 1.4NaHCO3或1.87乳酸钠3ml/kg可提高HCO3- 1mmol/L,氯 化 钾,用于补钾 使用原则：五不,混 合 溶 液,2:1等渗含钠液特点,2:1等渗含钠液（改良生理盐水）2份0.9Nacl：1份1.4%NaHCO3 渗透压是两个等渗溶液相混，但渗透压仍为等渗 317 mOsm/L。 Na：Cl比值3:2 有1份HCO3-可有助纠正酸中毒 一种较好的生理液，故临床上常以2:1液为基础，加上5-10% GS，配成不同渗透状态的液体。,治 疗 方 案 一,适用于无脱水症患者（可在家庭治疗） 给患者口服足够的液体以预防脱水：2040ml/kg，约1/3张液体4小时内服完，以后随时口服能喝多少给多少,治 疗 方 案 一,米汤加盐溶液：米汤500ml + 细盐1.75g （一平啤酒盖的一半，1/3张） 糖盐水：白开水500ml + 蔗糖10g + 细 盐1.75g（1/3张） 口服补液盐：2/3张，加等量水稀释后约1/3张。,给患者可消化的食物以预防营养不良 三天内不见好转或出现下列症状，应找医生诊治 * 腹泻次数和量增加 * 不能正常饮食 * 频繁呕吐 * 发热 * 明显口渴 * 大便带血,治 疗 方 案 一,治 疗 方 案 二,适用于有些脱水的患者 用ORS及时纠正脱水 4小时后重新估计患儿脱水情况，然后选择方案一、二或三 病情加重或不适合用ORS者改用静脉补液,治 疗 方 案 三,适用于显著脱水患儿 静脉补液 一旦患儿能饮水，应尽量改用ORS，补液67小时后，重新评估病情，选择合适的方案一、二、或三继续治疗。,口 服 补 液,ORS 适 应 症,轻度腹泻患儿的预防脱水 轻中度腹泻患儿的脱水治疗 静脉补液好转后,进入维持补液阶段,ORS 禁 忌 症,频繁呕吐 腹胀明显 休克,心肾功能不全 严重并发症 新生儿,ORS 使 用 方 法,常规配法：2/3张 稀释后：稀释一倍，将已冲好ORS+等量自开水 对于霍乱等丧失肠液含Na较多，此配方较宜，但对RV某丧失肠液含Na较少者，服此方要稀释,ORS改进的进展,应将WHO-ORS的渗透压降低 将NaHCO3，改为枸橼酸钠（钾），以改善口感和解决防潮 在ORS中增加附加成份，以增加治疗腹泻的效果，如某些酶类，收敛剂，中药等,ORS改进的进展,实验和临床证实，将GS20g改用米汤（3050g）或其它谷物（小米、玉米），有利减少粪便含水量，因为米汤作为高聚体，不增加渗透压，在体内缓慢吸收中可解放一定量GS和蛋白促进Na吸收,ORS 液 服 用 量,年龄 每次腹泻后（ml） ORS的量 全天ORS的量 2岁 50100 500 210岁 100200 1000 10岁 能喝多少给多少 2000,最初4小时内ORS液的用量,年龄 4m 411m 1223m 24y 514y 体重kg 小于5 5 8 11 16 量ml 200400 600 800 1200 2200 * 精确按kg计算，粗略按年龄计算，约4小时可纠正累积损失 * 体重计算公式：用量ml = 体重（kg）75ml,静 脉 补 液,原 则,先快后慢，先浓后淡，见尿补水，酌情增减 三定 定补液总量（根据脱水程度） 定补液性质（根据脱水性质） 定补液速度（根据病情）,定补液总量（第一天）,补液性质（第一天）,脱水性质 液体张力 种 类 等渗 1/2 3:2:1 or 1:1 低渗 2/3 4:3:2 高渗 1/3 6:2:1 如判断困难，按等渗补充,补液速度（第一天）,第 二 天 补 液,继续丢失 30 ml/kg 1/21/3 生理需要 6080ml/kg 1/5 总计 90110ml/kg 1/31/4,补 钾,见尿补K，10%氧化钾，13ml/kg 浓度不可超过0.3%，缓慢静滴 不短于68h ORS液中有K盐，不必额外补充,纠 正 酸 中 毒,中度脱水输液方案中含有硷液，经输液后，循环和肾功改善，代酸在8-24h内得到纠正，无需额外补充碱液 重度酸中毒和复杂情况：按临床及生化结果补充硷液，按5%NaHCO3 5mg/kg，补充提高10vol%计算,低Ca，低Mg血症,用10%葡萄糖酸钙510ml与糖等量稀释后口服或VD，慢IV 低Mg者，25%硫酸镁0.1ml/kg，深部肌肉注射,补液后疗效观察及注意事项,34h后尿量逐渐增多，眼窝抬起，12h皮弹性恢复 输液后出现水肿，提示补Na过多 输液量已足，尿也多，但脱水未纠正，提示补Na过低，应适当调整,补液后疗效观察及注意事项,补液后出现惊跳，肌张力紧张，甚至抽搐，要注意出现低Ca抽搐 纠正低渗性脱水速度可适当增快，纠正高渗性脱水应速度放慢，以免出现脑水肿 补液要口服为首，短程安排，定时调整，不可过量,需要说明问题（1）,为何等渗性脱水，不补等渗液体，而补1/2渗液体呢？,所订的总张力，是根据累积损失（等渗），继续损失（1/2-2/3张），生理需要（1/4-1/5张），3个部分各自张力相加平均后推算出来的,需要说明问题（2）,为什么实际输液往往要比计算值少？,患儿不同程度能进食或进水，尤其在补充累积损失后，脱水多已纠正，呕吐减轻，患儿多数开始进食，故后二部分可减量，可完全由口服补充。,需要说明问题（3）,营养不良伴腹泻的特点 皮下脂肪少，弹性差，易估计脱水程度偏高 容易出现低渗性脱水 补液中易出现低K、Ca、Mg 心功能差；易低血糖（肝糖原贮备少）,需要说明问题（4）,营养不良伴腹泻补液原则 总液量少1/3 用2/3张液体 速度稍慢 及时补K、Ca 根据病情及时调整补液量，充分估计机体的调节能力,需要说明问题（5）,为何低渗性脱水可快补，而高渗性脱水则要慢补？ 学龄前和学龄儿童的补液量应分别减少（补充累积损失）1/4和1/3 肺炎伴腹泻，总量减少1/3-1/4,课堂练习（1）,在脱水病人中，最易出现重度脱水或休克；一般属于哪一种性质的脱水？最易出现高热和神经系统兴奋，属于哪一种性能脱水？ 鉴别中、重度脱水最主要的鉴别要点是什么？营养状况对脱水判断有何影响？,课堂作业（2）,一个刚入院的腹泻患儿，你如何快速判断他的脱水程度？ 腹泻患儿最常出现的电介质紊乱是什么？临床表现是什么？ 病儿血Na、140、126、152mEq/L，各属于什么性质脱水，各选用什么张力的液体？如何配制？,课堂作业（3）,一个较完整的婴儿腹泻诊断，要包括哪几个方面？ 脱水补液总量是根据哪几个方面的需要制订的？为什么等渗性脱水补液多采用1/2渗的液体。 在腹泻患儿的补液中，输液速度有何要求？过快过慢的危害？,课堂作业（4）,一个腹泻小儿在补液12小时后，忽然出现抽搐，你考虑可能与有什么情况有关？ ORS液口服期间，应该如何补钾？此溶液适应症。 对于婴儿腹泻病儿，本交班记录上，你要着重描述什么症状和体征及注意事项。,课堂作业（5）,如何观察补液效果 补液原则是什么？ 对腹泻患儿如何调整饮食？ 在输液困难情况下，如何补液,病例分析（病史）,患儿，男性，13个月，因发热，腹泻6天，入院，患儿缘于6天前无明显原因出现发热，呕吐，当晚出现腹泻，呈黄色水样便，量中等，56次/日，在当地医院治疗，效果欠佳，近2日腹泻加重，1015次/日，伴有神倦，口渴，尿少,病例分析（查体）,T37.8， R42次/分，HR160次/分，WT 10kg，昏睡状态，反应差，呼吸深快，皮肤弹性差，有花纹，眼高明显凹陷，心肺无异常，腹略胀，肠鸣音减弱，四肢皮肤发凉，血Na：139mmol/L，二氧化碳结合力15mmol/L，（9mmol/L属重度，913中度，1318轻度）,诊断及头24小时内补液方案,婴幼儿腹泻伴重度等渗性脱水及酸中毒（低血钾） 总液量：18010=1800ml 等渗1/2张：3：2：1和 2：1液,诊断及头24小时内补液方案,速度：头半小时 2:1液 2010=200ml 前8h: 0.58h, 3:2:1液， 900 - 200 = 700ml 后16h: 3:2:1液，900ml,诊断及头24小时内补液方案,补充碱液：属轻度酸中毒，不必额外补充 见尿补钾，10%KCL 2ml10=20ml，分次放在液体中静滴，浓度不超过0.3%。 如输液中出现抽搐，惊跳现象，可补Ca10%葡萄糖酸钙5-10ml，放液体速度（慢）。,我劝一个草率结婚的朋友离婚。她平静的告诉我，如果说当初鲁莽结婚是个错误。那么，现在草率离婚是一错再错。这位朋友后来还是离婚了，大家一致认为她的行为很理性。 同样的故事正在互联网搜索巨头谷歌身上发生，但是谷歌选择了草率“离婚”。 饮鸩止渴 由于急于抑制苹果iphone手机翻天覆地的产业冲击，谷歌采取急功近利的粗糙型开放策略。饮鸩止渴的策略一时取得了成果。市场研究公司尼尔森最近公布的数据显示，在通过Verizon Wireless、AT&T和Sprint Nextel三大运营商经销后，谷歌Android手机在美国市场上的销售量已经超过iPhone。另一家市场研究公司iSuppli甚至认为，全球范围内使用Android操作系统的手机数量将在 2012年超过苹果iPhone。 表面繁华的背后，是Android生态系统的一团糟，谷歌正在为自己的粗放型开放策略买单。 用户对谷歌手机的态度从开始的好奇、后来的犹豫，变成强烈的批评。“大多Android手机程序都是垃圾，乱七八糟的”，一位手机发烧友迅速投奔了iphone的阵营：“同样的植物人大战僵尸游戏，在谷歌手机和iphone手机上的体验简直没法比” 混乱，还是混乱。一切一切的乱象，折射出谷歌已经失去对Android生态系统的控制。这一切的根源，我的判断是开放策略初期过于宽松，导致失去控制权。混乱的生态系统表现在用户手机上，就是应用程序的混乱和粗燥。 一错再错 为此，谷歌开始采取对策。最近，有国内厂商称新的Android3.0开始关闭应用程序的API(应用程序编程接口)，统一Android界面。这意味着，谷歌将放弃其初始开放策略，开始封闭管理。 粗看之下，谷歌认识到自己的错误。既然是过度开放导致的错误，那么收紧开放尺度是很自然的逻辑，无懈可击。但我认为，谷歌仓促收紧开放策略仍然是个错误。打个比喻。如果过度开放的政策是草率结婚，那么草率的封闭就是草率离婚。这么判断的原因很简单，谷歌把Android开放出去的那一天，Android已经不属于谷歌。谷歌没有认识到这一点，还以为Android只是自己的。 合作伙伴对谷歌封闭政策的反应加强了我的判断结论。经济观察报报道，国内第一家生产基于Android平台手机的设计公司创杨通信，近日已经被迫出售。创杨通信负责人给出的出售理由是，“因为不愿意甘当炮灰而选择放弃。” 按照目前Android3.0将统一界面的想法，未来的手机市场将出现毫无差异化的产品。这对于企业来说，几乎意味着不可避免的价格战。利润空间的微薄，导致合作伙伴生存环境恶劣。于是大量退出几乎是一种必然。 除了为合作伙伴找到新的利益空间，谷歌还将面临开放阵营精神层面的声讨，这对谷歌的挑战会更大。如果说谷歌为了自己竞争的私利利用了开放，赢得了名声。那么，谷歌不能一脚把开放踢开，他现在还需要为这种名声买单。 如果只顾自己收网，谷歌会被面临铺天盖地的道德谴责。谷歌，希望你准备好了，三思而行。 木桶效应就是指一个水桶无论有多高，它盛水的高度取决于其中最低的那块木板。这在选购手机的时候也同样适用。尤其是很多用户在购买手机的时候， 都会专注于某一个参数，比如要求处理器主频要高达1GHz，但一部手机的整机表现是由多个因素组成，所以在购买手机的时候一定要从整体的角度上来看一部手 机的性除了处理器主频以外，其实还有很多影响整机表现的元素，比如运行内存(RAM)、机身内存(ROM)、操作系统、厂商对系统的优化都会有所影 响。不过在很多用户眼中，这几项却远没有处理器主频重要。而如果忽略这几项的话，可能买到一个主频很高，但整机性能却仍然不令人满意的机型。 用户在-财务部员工 老子不求人，人人求老子！于是乎，这帮狗屎们天天拽得好像自己是救世主是其他员工的再生父母一样，牛！超级牛！100牛！我活这么大了还真没看到过不牛的财务，这帮人其实在公司是同事们最不敢得罪、但更是最让人看不起，人际关系最差的一群人，当然，据我观察，也是离婚率最高的一类人。 最有城府最有心计的人-人力资源部员工 每天的工作就是算计如何搞出用最小代价换取最大回报的提议来讨好老板，看谁不顺眼就想方设法算计如何在考核、薪酬奖金分配方面给他穿小鞋的鸟人。：智商最高情商最差的人-研发部员工 技术过硬，为人木衲。上台发言三分钟 搞不出一句话来，向领导汇报工作结结巴巴没 更多精品文档请访问我的个人主页/611696569 谢，再见！个半小时理不出个头绪来。企业中最好管理的一群伪知识分子，可以被任意剥削，基本上不会反抗，或者从来就没有过反抗的意识 最吊儿郎当和无耻的人-销售部员工 老板们财富的来源，老板们最想讨好的一群人，这群人其实也是最无耻公司内口碑最差却又人际关系最和谐的一群人。天天吊儿郎当的来公司报个到，调戏一下前台，和狐朋狗友打打电话，10点不到就开始琢磨找借口出门拜见客户，其实下午就是上 所述，大家在选购手机的时候一定要综合考虑一款手机的硬件规格。除此之外，也不要把硬件看的太过重要，就比如苹果iPhone 3GS在硬件配置上并不出众，但却在操控手感以及软件资源上目前难有机型企及。更高分辨率能获得更为逼真细腻的显示效果，所以对于屏幕的分辨率绝大多数人都会偏向于分辨率更高的机型。但对于笔者 所说的高分辨率未必是好事会有所怀疑。其实这里说的高分辨率“不好”更多是指采用非主流的高分辨率机型。在此前，就有几款“悲情”机型在分辨率上吃了不小 的亏。 大名鼎鼎的HTC Diamond就是一款颇具代表意义的机型，Diamond上市的手机市场还处于QVGA时代、只有少数旗舰机皇采用WVGA这样级别的屏幕，由于HTC Diamond却采用了VGA这一过渡型的分辨率，而也正是因为这一点，Diamond很多软件都未有支持或无法完美运行，可谓是一个不小的遗憾。除此之 外，曾经非常经典的,附赠人生心语 人生太短，聪明太晚 人生太短，聪明太晚(1) 我们都老得太快 却聪明得太迟 把钱省下来，等待退休后再去享受 结果退休后，因为年纪大，身体差，行动不方便，哪里也去不成。钱存下来等养老，结果孩子长大了，要出国留学，要创业做生意，要花钱娶老婆，自己的退休金都被拗走了。 人生太短，聪明太晚(2) 当自己有足够的能力善待自己时，就立刻去做，老年人有时候是无法做中年人或是青少年人可以做的事，年纪和健康就是一大因素。小孩子从小就告诉他，养你到高中，大学以后就要自立更生，要留学，创业，娶老婆，自己想办法，自己要留多一点钱，不要为了小孩子而活我们都老得太快却聪明得太迟，我的学长去年丧妻。这突如其来的事故，实在叫人难以接受，但是死亡的到来不总是如此。学长说他太太最希望他能送鲜花给他，但是他觉得太浪费，总推说等到下次再买，结果却是在她死后，用鲜花布置她的灵堂。这不是太蠢愚了吗？！ 等到、等到.，似乎我们所有的生命，都用在等待。 人生太短，聪明太晚(3) 等到我大学毕业以后，我就会如何如何我们对自己说 等到我买房子以后！ 等我最小的孩子结婚之后！ 等我把这笔生意谈成之后！ 等到我死了以后 人人都很愿意牺牲当下，去换取未知的等待；牺牲今生今世的辛苦钱，去购买后世的安逸 在台湾只要往有山的道路上走一走，就随处都可看到农舍变精舍，山坡地变灵塔，无非也是为了等到死后，能图个保障，不必再受苦。许多人认为必须等到某时或某事完成之后再采取行动。明天我就开始运动，明天我就会对他好一点，下星期我们就找时间出去走走；退休后，我们就要好好享受一下。 人生太短，聪明太晚(4) 然而，生活总是一直变动，环境总是不可预知，现实生活中，各种突发状况总是层出不穷。身为一个医生，我所见过的死人，比一般人要来得多。这些人早上醒来时，原本预期过的是另一个平凡无奇的日子，没想到一个意料之外的事；交通意外、脑溢血、心脏病发作等等。剎那间生命的巨轮倾覆离轨，突然闯进一片黑暗之中。那么我们要如何面对生命呢？我们毋需等到生活完美无瑕，也毋需等到一切都平稳，想做什么，现在就可以开始做起。 一个人永远也无法预料未来，所以不要延缓想过的生活，不要吝于表达心中的话， 因为生命只在一瞬间。 人生太短，聪明太晚(5) 记住！ 给活人送一朵鲜花，强过给死人送贵重的花圈，每个人的生命都有尽头，许多人经常在生命即将结束时，才发现自己还有很多事没有做，有许多话来不及说，这实在是人生最大的遗憾。 别让自己徒留为时已晚的空余恨。逝者不可追，来者犹未卜，最珍贵、最需要实时掌握的当下，往往在这两者蹉跎间，转眼错失。 人生太短，聪明太晚(6) 人生短暂飘忽，包得有一首小诗这样写： 高天与原地，悠悠人生路； 行行向何方，转眼即长暮。 正是道尽了人生如寄，转眼即逝的惶恐。 有许多事，在你还不懂得珍惜之前已成旧事；有许多人，在你还来不及用心之前 已成旧人。 遗憾的事一再发生，但过后再追悔早知道如何如何是没有用的，那时候已经过去，你追念的人也已走过了你。 人生太短，聪明太晚(7) 一句瑞典格言说：我们老得太快，却聪明得太迟。 不管你是否察觉，生命都一直在前进。 人生并未售来回票，失去的便永远不再得到。 将希望寄予等到方便的时间才享受 人生太短，聪明太晚(8) 我们不知失去了多少可能的幸福 不要再等待有一天你可以松口气，或是麻烦都过去了。 生命中大部分的美好事物都是短暂易逝的， 享受它们、品尝它们， 善待你周围的每一个人， 别把时间浪费在等待所有难题的完满结局上。 找回迷失的生命 死亡也许是免费的 但是，却要付出生命的代价。 劝大家一句话：把握当下，莫等待。 成功人生的十堂课 人生成功第1课 做一个终生学习的人，离开学校并不意味着学习就结束了。 学习可以成为一种生活方式，帮助你发挥最大的潜能。 我们从未停止学习，总会有新的，有趣的东西等待我们去发现。 学习新的技能可能让人感到有一点恐惧，但每当我们在个人学习上停滞不前时，我们都需要去学习新的东西。 积极地寻求支援和建议，突破停滞期。,【大学课件】出品 版权归原作者所有!,参加一些培训，进修，夜校任何新的兴趣都将会有助于发展你的优势。 多看，多听，让你的头脑保持活跃。活到老，学到老。 人生成功第2课 令自己感到沮丧的秘诀就是用空闲时间去烦恼自己是否快乐。所以不要费事去想它！摩拳擦掌干起来吧。你将热血沸腾，你会头脑清醒。很快，在你身体中的这种高涨的积极人生观将把烦恼从你的头脑中赶出去。 行动起来，忙碌起来。这是世界上最便宜的一种药，也是最好的一种。 人生成功第3课 在困境中寻找成功的希望 逆境是一所最好的学校。每一次失败，每一次打击，每一次损失，都蕴育着成功的萌芽，都教会我在下一次有更出色的表现。我再也不会逃避现实，也不会拒绝从以往的错误中获取经验，我不再因此而促成自己的失败。因为我知道，宝玉不经磨砺就不能发光，没有，我也不能完善自我。 现在我知道，灵魂倍受煎熬的时刻，也正是生命中最多选择与机会的时刻。任何事情的成败取决于我在寻求帮助时是抬起头还是低下头。无论何时，当我被可怕的失败击倒，在最初的阵痛过去之后，我都要想方设法将苦难变成好事。伟大的机遇就在这一刻闪现这苦涩的根必将迎来满园芬芳！ 我将一直在困境中寻找成功的希望。 人生成功第4课 没有人可以使你感到自卑 我选择自我感觉良好，这样我能更加开放地学习。如果人们给我负面的回应或是批评我做的事情，我不会认为他们所说的就表明我是一个“差劲的”人。我坚信自尊由我掌控，这让我毫无戒心地去听取别人的反馈，想看看是否有我可以学习的东西。 我们每天都有两种选择。我们可以感到自己很棒，也可以感到自己很差劲。难道有人会选择后者吗？ 人生成功第5课 紧紧抓住梦想 我们每个人都有梦想。我们每个人都希望能发自内心地相信自已有一种特殊的天赋，相信自己能发挥重要的作用，相信自己能以一种特殊的方式感动他人，相信自己能够把世界变得更加美好。 在一生中，我们都曾经对自己渴望并追求的生活品质抱有憧憬。然而，对我们大多数人来说，这些憧憬在日常生活的成规和挫败中已经变得如此渺茫，以到于我们甚至不再努力去实现它们。对太多人来说，梦想已经远离，随之远离的还有塑造我们命运的意愿。很多人已经推动了坚定的信念，而正是坚定的信念为胜利者创造了优势。 我们所要做的就是重拴梦想，并实现梦想，让我们每个人都记住，并去运用深藏在自己身上的无限潜能。 人生成功第6课 毅力无法替代 世界上没有任何东西可以替代毅力。才干不可以，无所作为的能人十分普遍；天分不可以，碌碌无为的天才尽人皆知;教育不可以，受过良好教育的没落者更是随处可见。只要有毅力和决心，就是无所不能的。 毅力并不总是意味着永远坚持做同一件事。它意味着无论你做任何事情，你都要立刻全心投入，竭尽全力；它意味着先做艰苦的工作，再去期待随之而来的满足和回报。它意味着开心地工作，渴望更多的知识和进步。它意味着多打几个电话，多夏装几里路，多除草，早起床，意味着总是寻求更好的方式去做你在做的事情。毅力就是经历考验和过失的成功。 人生成功第7课 驻足片刻闻花香 在现代生活的忙忙碌碌中，人们很少会停下来欣赏自然的美。 问问自己，你有多少次倾听过鸟儿的歌唱。你最近一次抬头仰望闪耀的星空又是在什么时候？ 时光飞逝，人生苦短。不要忘记驻足闻闻花香。我们在急于谋生的过程中，往往忽视了我们生活的品质。多少次，你听见人们为这为那说“我忙死了。”多可惜啊！有一天，当他们真的找到时间能够驻足片刻闻花香时，可能已经太迟了。 人生成功第8课 加入到微笑者和赞美者的行列来 当你对别人，别人也会对你报以，你自然会感觉很棒。即使他有对你报以，你也会感觉很棒，因为你认识到世界上最贫穷的人就是从不微笑的人，当你对那个人微笑，你立刻变得更加富有。 赞美也是这个道理。当你真诚地毛病抑或恭维一个人时，他将立刻受益，更喜欢自己。当你让别人感觉更好时，你自己也会感觉更好。 人生成功第9课 让自己快乐。 调查表明，我们当中70%的人在生活中时间有临床性的抑郁现象。 如今我们有这么多的机遇，为什么我们还这么不快乐呢？ 人们尝试各种东西：金钱，权利，事业，婚姻，离婚，酒精，摇滚甚至毒品，但我们大多数人只是想要得到一样东西快乐。 快乐是人的一种自然的身心状态；我们只要去相信快乐，让自己感受快乐。 要宣称：我应当得到快乐。 说出来，唱出来，喊出来。 优先考虑快乐，让快乐成为你最重要的事情。 对你所拥有的一切抱以感激之情吧。 人生成功第10课 我拥有无与伦比的想象力 现在我将通过这种神奇的力量得到我想要的。 如果我害怕发表演讲，我就想象自己在公众场合无所畏惧，充满信心； 如果我在病魔的煎熬，我就想象我以前健康的样子； 如果我感到贫穷，我就想象我将要富有。 现在我明白了： 人类惟一的限制就是想象力。我之所以没有成功，原因就在于我不知道如何使用我的想象力。现在，我精通这个技巧，我将从中受益。最大的回报将是成功和愈加快乐。 你会管理时间吗? 如何让自己一天的时间不止24小时呢?这里有一些总结: 你会管理时间吗? （1） 1.对目标、任务、会议等事件分别按优先级进行排序； 2.从优先级最高的事物着手； 3.和拖延做斗争，如果事情重要，从现在开始做； 4.把大的、艰难的任务细分为小的、容易的部分； 5.为自己创造一小时的宁静，哪怕这需要很强的意志力，或者有时不起作用； 你会管理时间吗? （2） 6.找到一个隐蔽的地方，如图书馆或空闲的办公室； 7.当你有重要的事情要处理时，学会对别人说“不”； 8.学会委派别人做事； 9.归纳相似的事情，把它们放在一起处理； 10.减少例行事务：它们不值得花费过多时间。缩短低价值的事件。抛开没有价值的信件和文书工作。委派别人完成、减少或推迟优先级很低的任务； 你会管理时间吗? （3） 11.避免完美主义。记住80/20定律； 12.避免做出过多许诺。对你在有限时间内能完成的工作持现实态度； 13.不要把时间表排得满满的，为自己留下一定机动时间应付突发事件； 14.设置时间限制。例如，做某些决定时，不应超过3分钟； 15.聚精会神地做手头的事情； 你会管理时间吗? （4） 16.处理重要事情时，使用大块的时间； 17.迅速处理困难的事情，等待和拖延不会使它们变容易； 18.文书工作争取只处理一次； 19.在行动以前，彻底地思索整件工作； 20.第一次就做好。 成功是一种习惯，习惯是需要培养的 成功是一种习惯，习惯是需要培养的（1） 1：找方法，不找借口。 2：遇到挫折时，对自己说“太棒了”。 3：不说消极的话，不落入消极的情绪，一旦出现立即正面处理。 4：随时用零碎时间做零碎的事。 5：写下来，不要太依靠脑袋记忆。 6：随时记录灵感。 7：守时 8：把重要的观念方法写下来，并随时提醒自己。 9：走路时，比平时快30%，肢体语言要健康，有力，不懒惰，不萎靡。 10：每天自我反省一次。 11：每天坚持一次运动。 12：开会坐在前排。 13：微笑。 14：说话时，声音有力。 15：说话之前，先考虑对方的感受 16：每天有意识或真诚地赞美别人3次 17:不要用训斥 指责的口吻跟别人说话. 18:每天做一件分外事. 19:节俭. 20:恪守诚信,说到做到. 成功是一种习惯，习惯是需要培养的（2） “好的习惯让人立于不败之地，坏的习惯则让人从成功的宝座上跌下来”。拿破仑希尔认为，,如侵权，请告知，吾即删！ 联系QQ ：910670854,保罗盖蒂的这句话很有道理。 有一段时期，盖蒂抽烟抽得很凶。一天，他去法国度假的途中，在一个小旅馆投宿。晚上下起了大雨，地面特别泥泞，开了好几个钟头的车之后，盖蒂实在是累极了。吃过晚饭，他就回到自己的房间里，睡着了。但是清晨时分盖蒂突然醒了过来，他很想抽支烟，于是他就打开了灯，很自然的伸手去摸他一般都会放在床头的烟，但是没有。他下了床，到衣服的口袋里去找，也没有。于是他又在行李袋里找，结果他又一次失望了。他知道这个时候旅馆的酒吧和餐厅早就关门了。他想，这个时候把不耐烦的门房叫过来，实在是不可能。现在他唯一能得到香烟的方法就是穿好衣服，到火车站去，但是那还在6条街之外呢。 成功是一种习惯，习惯是需要培养的（3） 看来情形并不乐观，外面还下着雨。他的汽车也停在离旅馆还有一段距离的车房里。而且，在他住店的时候，别人也提醒过他了。车房的门是午夜关，第二天早上6点才开门，现在能叫到出租车的机率也相当于零。 显然，要是他真的迫切地需要一支烟，那么他只能在雨里走到黑暗中。抽烟的欲望不断地折磨着他。于是，他下了床，脱下睡衣，穿好衣服，准备出去。正在他伸手拿雨衣的时候，他突然笑了起来，笑自己傻。他突然觉得，自己的行为多荒唐可笑。 盖蒂站在那里，心里不停地想着，一个所谓的知识分子，一个商人，一个认为自己有足够的智慧可以对别人下命令的人，居然在三更半夜要离开舒适的旅馆，冒着大雨走上好几条街去买香烟。 盖蒂也是生平第一次注意到，他现在早就养成了一个坏习惯，那就是为了一个不好的习惯，他可以放弃极大的舒适。看来，这个习惯对他并没有什么好处，于是，他的头脑立刻就清醒了过来，很快他就做出了决定。 成功是一种习惯，习惯是需要培养的（4） 他已经决定好了，就走到桌子旁边把那个烟盒团起来扔出去，然后重新换上睡衣，回到舒服的床上。心里怀着一种解脱，甚至是一种胜利的感觉，很满足地关上灯，合上了眼睛。在窗外的雨声里，他进入了一个从来没有过的深沉的睡眠。自从那个晚上之后，他再也没抽过一根烟，也再没有想过要抽烟。 盖蒂说，他并不是想用这件事来指责那些有抽烟习惯的人。但是他经常回忆那天晚上的情形，他只是为了表示，按照他当时的情况，他差点被一种恶习俘虏。 经常做一件事就会形成习惯，而习惯的力量是难以抗拒的。但是人类还有一种潜藏的缓冲能力，也不容小觑。既然人有可能养成一种习惯，那肯定他也有能力改掉这种习惯。 还有些人说，奇怪的是，养成好习惯很难，但是一个坏习惯却在不知不觉中就已经形成了。但是，事实并非如此，这还要看一个人的毅力。不管怎么说，习惯终归是习惯，并没有合理的理论说坏习惯要比好习惯更容易养成。 成功是一种习惯，习惯是需要培养的（5） 动作敏捷或迟缓只是个时间的问题，一个人要么习惯了准时，要么他就会习惯迟到。 一个准时的人，总会体会到这种习惯给他带来的好处，无论是约会，会议，还是什么别的方面的承诺。如果别人请你吃饭，你迟到了，那就会给主人和其他的客人造成不便。你可能会因此而变得很不受欢迎，以后人家都不会再请你吃饭了。 拿破仑 希尔认为，对商人来说，准时是一项特别宝贵的资产。俗话说得好，“时间就是金钱”，这句话永远是正确的，现在这个时代里，这个原则比以前更加重要。现代企业的步调是一日千里，分秒必争。主管和高级职员的每日安排都是满满的，因为他们可没有多余的时间可以浪费，就像生产线不能耽搁一样。 守信对生意人来说，是个难得的品德，最有希望成功的商人和公司，他们一定是准时接受定单，准时回复并交货，提供服务，准时付款，准时还债。如果等时间已过去了，订货还没到，那顾客下次可能就不找你了。 成功是一种习惯，习惯是需要培养的（6） 节俭是另外一种可以养成的习惯，对天生节俭的人来说，这个习惯给他带来的成功的机会要比别人多。而习惯了节俭的人，他只知道在乎时就要注意节减开支和成本。 受用一生的教诲：职场10只魔戒 N条箴言 第只魔戒 第一条箴言：习惯仿佛像一根缆绳，我们每天给它缠上一股新索，要不了多久，它就会变得 牢不可破。 第二条箴言：人类所有优点都要变成习惯才有价值，即使“爱“这样一个永恒的主题，你也 必须通过不断的修炼，变成你的习惯，才真正会化为你的行动。 第三条箴言：很多好的观念、原则，我们“知道“是一回事，但知道了是否能“做到“是另 一码事。这中间必须架起一座桥，这桥便是习惯。 第四条箴言：科学家研究发现，一个习惯的养成需要天的时间，这天是个平均数， 但习惯一旦养成就将终生受用。 第五条箴言：任何一个习惯的培养都不会是轻而易举的，因此一定要遵循循序渐进、由浅入 深、由近及远、由渐变到突变的原则。 第只魔戒 第一条箴言： 人生来是简单的，和文明打交道之后变得复杂了，陷入了某种复杂的旋涡中 无法自拔，这些羁绊使人忘记人性的最终追求是平静、简单、自由。 第二条箴言：不经过复杂的简单是一种苍白，我曾经很人为地把金钱放在一边它却不安分， 但今天当我驾驭了金钱，它就能很安分地呆在一边。 第三条箴言：要锻炼一个人的财商，让他具有富人心态，首先他确实要学会放弃，同时也要 学会克服，要学会走出很多障碍和阴影。 第四条箴言：财商教育的根本目的是让人们获得自由，增加收入、减少财务问题的初衷是减 少人们在金钱上的虚荣心和攀比风。 第五条箴言：财商教育要解决人类面对金钱的两大问题：恐惧与贪婪。而为了生活稳定这个 假象，人们常常沦为金钱的奴隶。 第六条箴言：对于金钱，不是说你要成为它的主人，而是要做到与之和谐、平等，因为它反 映的是你自己，所以对它要多一分宽容。 第只魔戒 第一条箴言：成功的实质就是获得自由度，就是当你想当的人，做你想做的事，去你想去的 地方，说你想说的话。 第二条箴言：世上没有懒惰的人，只有没有目标的人。世界上最贫穷的人就是没有目标的人 ，因为连“梦想“都没有，还会拥有什么？ 第三条箴言：只有明确而具体的目标才可衡量，而只有可衡量的目标才可能达到。 第四条箴言：付出就表示富有，索取就是贫穷，快行动起来，用行动表现你的“富有“。 第五条箴言：心态、目标、时间管理三者的集中点就是在行动上，三者的表现特征也是“行 动“。它们共同形成“知行合一“的统一体。 第只魔戒 第一条箴言：人的一生就是不断地闯入一个又一个圈子并不断争取承认的过程。 第二条箴言：在西方社会，特别是在北美，只有那些树立自我推销和成功意识的人，才有可 能赢得机会与成功。第三条箴言：国际化人才不是一个地理意义上的概念，而是文化、心理层面的概念。是否是 国际化人才取决于一个人的涵养、知识构成和思维模式。 第四条箴言：创业的失败率是非常高的，在美国，每年有几十万人开公司，每年也有几十万 家公司倒闭，所以创业只适合一部分人。 第五条箴言：我时常摸着跳动的心口，数着那一下一下的脉搏，计算着我的生命长河究竟能 卷起多少浪花。我要让短暂的生命，爆发出火花。 第六条箴言：命运不是机遇，而是一种选择。命运从来都不是一种可以等到的东西，而是一 件需要去完成的事情。 第只魔戒 第一条箴言：不管你对成功如何定义，积极总是有价值的。积极不一定成功，但消极肯定失败。 第二条箴言：成