《外科学课件协和医院》26肝脏疾病

肝 脏 疾 病 Diseases of liver,张勇,华中科技大学同济医学院附属协和医院肝胆外科,肝脏的大体解剖位置关系,肝脏膈面观,肝脏的外科应用解剖概要,基本概念 第一肝门肝蒂 第二肝门 Glisson纤维鞘,4.第三肝门,肝脏血供,总血流量1500ml/min （10001800ml/min）,肝动脉 占25%-30% 供氧40%-60%,门静脉 占70%-75% 提供肝脏营养物质,肝脏五叶四段分叶法,Couinaud肝脏分段,肝脏的生理功能,1、分泌胆汁：6001000ml/日，帮助脂肪消化及脂溶性 维生素吸收 2、物质代谢：糖 脂 肪 蛋白质 合成、脱氨、转氨作用 维生素 激 素 3、凝血功能：参与绝大多数凝血因子合成 4、解毒功能：分解、氧化、结合（葡萄糖醛酸、甘氨酸） 5、免疫功能：Kupffer细胞 6、造血&调节血液循环,肝脏的强大再生能力 正常人切除3/4肝脏仍能维持正常生理需要 约在1年左右逐渐恢复到原肝重量 前提足够的血液供应，特别是门静脉血供 肝脏对缺氧敏感 正常肝脏常温下单次阻断血流应2030分钟 慢性肝病10分钟,肝脏功能的评价*,Child 肝功分级,1、血清白蛋白水平 2、血清胆红素水平 3、吲哚靛青(ICG)绿排泄率 4、糖耐量 75g 3h 6h 12h 24h parabolic typer linear typer,肝 脏 肿 瘤* Tumor of liver,肝脏肿瘤分类, 原发性肝癌* Primary liver cancer 肝细胞型肝癌 HCC （Hepato-cellular carcinoma） HBV-related liver disease,流行病学特性 地域性 东南沿海地区高发 男性多见 4050岁高发 年轻化趋势 我国平均发病年龄43.7岁，欧美57岁 与乙肝有关 我国肝癌患者80%HBV阳性， 与肝硬变有关 我国肝癌患者80%发生在肝硬变基础上,病因和病理,病因：1、病毒性肝炎 肝硬化 肝癌 2、毒物 黄曲霉素/有毒化学物 3、水土环境 大体类型：结节型、巨块型、弥漫型 生长方式：浸润型、膨胀型、浸润膨胀混合型、 弥漫型 病理组织分类：肝细胞型 胆管细胞型 混合细胞型,特殊类型 纤维板层肝细胞癌 (fiberolamellar hepatic cell carcinoma) 特点： 年轻女性多见 无肝硬化/程度轻 有嗜酸性瘤细胞，癌巢周围见板层纤维组织 有淋巴细胞浸润 生长缓慢，预后好 原因 生长缓慢膨胀性生长， 包膜完整，高分化，有板层纤维组织,转移 门静脉转移 最常见，肝内转移 肝静脉途径 肺转移 淋巴结转移 25% 有肝门、肝十二指肠韧带转移 直接侵犯 膈肌、胸腔 癌细胞脱落 腹腔内种植转移 胆管转移 2%胆管有癌栓,小 肝 癌 多为单发结节, 单个肝癌结节直径小于5cm，或两个癌结节直径的和小于5cm；小于3cm为微小肝癌 癌肿的“包膜”较完整, 细胞分化程度较好 3. 肝硬变程度轻, 肝脏功能状态良好 4.易于手术切除 5.预后良好,肝癌预后与肿瘤大小有关 5年存活率 5cm 20%,肿瘤自然进程 一般认为24月 AFP低度至亚临床阶段 平均10月 亚临床至有临床表现阶段 平均8月 有临床表现至晚期阶段 平均4月 晚期至死亡 平均2月,临床表现,病史：长期慢性肝病 症状：1、肝区疼痛 2、消化道症状 3、乏力消瘦 4、其他症状（恶病质） 体征：1、肝大95%，首发表现 2、黄疸 3、腹水,诊 断,定性诊断 1、临床表现 2、AFP 400ng/ml 准确率60%-70% 假阴性 与癌细胞分化有关 假阳性 妊娠、乙肝活动、生殖胚胎瘤 3、肝脏穿刺活检,1 穿刺选择最短途径,2 影像检查引导下准确定位穿刺,肝脏穿刺活检方法,定位诊断 1、超声 2、CT 3、MRI 4、DSA 5、肝脏核素扫描,肝癌超声影像表现,肝癌CT扫描影像表现,肝癌的核磁共振影像表现,肝癌的血管造影影像表现,肝癌伴体内转移核素扫描影像表现,鉴 别 诊 断,1、转移性肝癌 2、肝硬变 3、肝良性肿瘤：肝海绵状血管瘤、肝腺瘤 4、邻近肝区的肝外肿瘤,手术治疗 早期诊断 早期治疗提高疗效的关键 早期手术切除最有效的治疗方法,我们的经验： 总例数约600余例 有年轻化趋势 男:女约 2-3:1 晚期肝癌占68.2% 手术切除率62.5% 近年手术切除率明显增加 手术死亡率1.2% 主要死亡原因肝功能衰竭,肝 叶 切 除 术,适应证 患者全身情况良好 癌肿相对局限 肝脏功能代偿良好,无严重肝硬化 未侵及周围大血管,如何选择手术方式 1.保证根治性切除 2.肿瘤位置 3.肝脏切除量: 正常肝脏的70% 肝硬化患者: 小于50% 小肝癌: 切除病灶外围2cm,肝门阻断时间 Pringle手法 15-20分钟，间隙3-5分钟 术中防止挤压减少转移扩散机会,局灶性切除,左半肝切除,左半肝切除及门静脉左枝癌栓处理,切断左肝动脉及左肝管,切断左肝管 显露门静脉,缝合门静脉壁,切开门静脉 左枝前壁取癌栓,切除左半肝,右半肝切除术,手术图片,游离右肝 处理冠状韧带 右三角韧带,肝十二指肠韧带骨骼化,显露右肝动脉、 右肝管、门静脉,切除右半肝,肝断面喷胶、缝扎,离体肝切除术,同种异体原位肝脏移植,术 后 处 理 坚持随诊化疗、早期发现复发,限盐、抗酸 营养支持治疗（三升袋的应用） 抗感染、利尿 防止低蛋白血症 防治肝肾功能衰竭,无外科手术指征肝癌的治疗,肝动脉置泵化疗,肝动脉栓塞化疗,肝脏射频消融治疗,门静脉穿刺栓塞化疗,肝脏穿刺局部无水酒精注射,化学药物治疗,1.全身化疗 2.肝动脉/门静脉插管化疗 3.放射治疗 4.免疫治疗 5.中医中药, 继发（转移）性肝癌 Secondary liver cancer,临 床 表 现 临床以肝外原发性疾病表现为主 无肝病背景 AFP阴性 影像学检查可有特征性表现,肝脏转移肿瘤超声影像表现,肝脏转移性肿瘤的CT影像表现,治 疗,患者多为晚期肿瘤 如有手术可能多采用手术切除 无手术指征采用保守治疗,肝脏海绵状血管瘤 Cavernous hemangioma of liver,成因认识尚不一致 多认为系起源于肝内胚胎性血管错构芽；也可能与发育或组织坏死、出血、血管扩张有关 肉眼观察为暗红、蓝紫色，边界清，质地软，呈海绵状,中年女性多见 小血管瘤无临床症状 大血管瘤无特异表现 影像检查发现,临床表现,肝血管瘤的超声影像表现 （彩超可见血流信号）,肝内单发血管瘤影像表现 CT增强延迟扫描 ，肿瘤周边有 结节状强化，中央低密度均匀一致,肝内多发血管瘤影像表现,治 疗,手术切除 动脉栓塞 动脉捆扎 射频消融,放射介入治疗一般无效,肝 脓 肿 Liver abscess,病因和病理 细菌感染途径： 胆道 占40% 以大肠杆菌为主 肝动脉全身性sepsis金黄色葡萄球菌为主 门静脉化脓性阑尾炎、化脓性门静脉炎大肠杆菌为主 邻近器官感染 肝脏开放性损伤 患者全身条件差，抵抗力低,好发于肝右叶，多发约占45%-71% 并发症：败血症、中毒性休克、肝肾功能衰竭、膈下脓肿、脓胸、胸腔积液,临床表现 以男性多见，20-50岁寒颤、高热 肝区疼痛 肝区叩痛，右上腹压痛，肌紧张， 右季肋饱满，局部隆起，凹陷水肿 有胆道梗阻时出现黄疸 化验检查: 白细胞升高 影像检查 X线 /CT、B超准确率90%以上,肝脏脓肿超声影像表现,回声减低，边缘不齐，形态不规则，腔内由于含有坏死组织因此可见多个反射光点，不均质,肝脓肿的CT影像表现,治 疗,全身支持治疗 抗生素 脓肿引流,肝脏脓肿超声引导下 穿刺引流治疗,CT引导下肝脏脓肿 穿刺引流治疗,手术引流,肝棘球蚴病(肝包虫病) Echnococcosis of liver,病因及病理,临床表现,初期无明显临床症状 一定阶段可有上腹胀满/隐痛 临近器官压迫症状,诊 断,疫区生活史 临床表现 包虫囊液皮内试验(Casoni)阳性 影像学检查提示,严禁穿刺,包虫病超声影像学表现,包虫病CT影像学表现,治 疗,口服阿苯达唑、甲苯咪唑 抗过敏治疗,包虫囊肿内囊摘除术,肝叶切除,外囊剥除后 完整切下包虫囊肿,肝 囊 肿 Cyst