注意icu病人的微生态变化讲解课件

,注意ICU病人的微生态变化,起始适当治疗,怀疑严重感染时立即开始经验性广谱抗生素治疗。 选择能够充分覆盖可能病原体的抗生素。 制定适当治疗方案时需要考虑的因素: 微生物学资料 单药治疗与联合治疗 剂量和用药频率 渗透性 时机 毒性 产生耐药性的危险 既往抗生素使用史,Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474. Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138.,ICU中耐药菌株在增加,氟喹诺酮类耐药问题 第三代头孢菌素耐药问题 碳青霉烯类耐药问题 阳性球菌的耐药问题 多重耐药耐药问题 真菌问题,新的严重问题,耐药的鲍曼氏不动杆菌的流行。 长时间滞留ICU病人多见。 VAP病人常见。 多有多种抗生素使用经历。 死亡率高。,绿脓杆菌的耐药变迁,敏感率%,王辉，陈民钧等， 中华医学杂志， 2003年3月 + NPRS-2004,全国17家医院铜绿假单胞菌敏感性,敏感率(%),菌株数=412 病例数=403,NPRS- 2004,全国17家医院鲍曼不动杆菌敏感性,敏感率(%),菌株数=316 病例数=311,NPRS- 2004,选择一种抗生素的 “安全性”考虑,“ 附加损害 指的是抗生素治疗造成的生态学负面作用，即选择出耐药菌以及发生多重耐药细菌的感染或定殖。”,抗生素治疗的计划外结果,肠杆菌 属的耐药率,178个分离株 *中国院内病原菌耐药监测研究,中国2003年NPRS数据 *,肠杆菌 属菌血症: 第三代头孢菌素(3rdGC)造成的结果,Chow JW et al. Ann Intern Med 1991;115:585-590,起始阳性血培养中出现多重耐药肠杆菌属的相关因素(P0.001) 有3rdGC治疗史 22/32 (69%) 无3rdGC治疗史 14/71 (20%) 治疗过程中出现耐药 3rdGC 6/31 (19%) 氨基糖甙类 1/89 (P=.001) 其它-内酰胺类 0/50 (P=.002),Cheol-In K et al. Clin Infect Dis 2004;39:812-818,铜绿假单胞菌 的耐药率 (数据来源于重症监护室监测研究 ISS),Neuhauser MM et al. JAMA 2003;289:885-888,*Itokazu GS et al. Clin Infect Dis 1996;23:779-784,*,氟喹诺酮类的用量与耐药率,Years,Neuhauser MM et al. JAMA 2003;289:885-888,环丙沙星的耐药率%,年份,氟喹诺酮类的用量（千克）,铜绿假单胞菌 所有细菌 千克,喹诺酮类与碳青霉烯类交叉耐药的机制,由氟喹诺酮类选择 (而不是由碳青霉烯类选择)产生的铜绿假单胞菌 nfxc (mexT) 变异株： (1) mexEF-oprN泵(外排泵)上调和 (2) oprD (渗透性降低)下调 结果铜绿假单胞菌 对氟喹诺酮类和碳青霉烯类的敏感率都发生了改变,Livermore DM. Clin Infect Dis 2002;34:634-640,铜绿假单胞菌 由外排泵介导的氟喹诺酮耐药和多重耐药性,铜绿假单胞菌 对氟喹诺酮类的耐药可能与外排泵过度表达（EPO）有关 铜绿假单胞菌 的EPO菌株对 -内酰胺类抗生素 （非亚胺培南）存在交叉耐药，尤为显著的是 哌拉西林他唑巴坦 (85%) 头孢他定 (76%),Kriengkauykiat J et al. Antimicrob Agents Chemother 2005;49:565-570,哌拉西林敏感与哌拉西林耐药的 铜绿假单胞菌 呼吸机相关性肺炎,对ICU内由铜绿假单胞菌 引起的VAP患者进行流行病学调查，发现34个哌拉西林耐药分离株和101个哌拉西林敏感分离株 发生哌拉西林耐药的独立危险因素 致命的基础疾病 初发疾病的严重程度 既往使用过氟喹诺酮类药物 “在开放式医疗干预下，氟喹诺酮类使用受限是PRPA VAP唯一的独立危险因素” 外排系统可能有潜在的作用 (尽管未经此研究证明)*,Trouillet JL et al. Clin Infect Dis 2002;34:1047-1054 *Masuda N et al. Antimicrob Agents Chemother 2000;44:3322-3327,预防铜绿假单胞菌 出现耐药性,耐药性受铜绿假单胞菌 染色体上的基因操纵子调控 外排泵 (氟喹诺酮类; 美罗培南) AmpC -内酰胺酶 (非碳青霉烯类-内酰胺类) 外膜膜孔蛋白 (碳青霉烯类) 左旋氧氟沙星可以选择铜绿假单胞菌 mexEF-oprN-过度表达变异株，后者对左旋氧氟沙星及碳青霉烯类均耐药,Lister PD, Wolter DJ. Clin Infect Dis 2005;40:S105-S114,影响临床控制耐药性的主要因素,选择性 抗生素压力,不适当的 感染控制,Ahmad M et al. Clin Infect Dis 1999;29:352-355,对院内感染中产ESBL肺炎克雷伯菌 的大规模前瞻性研究,440例患者(来自7个国家的12家医院)共发生455起肺炎克雷伯菌 菌血症事件 30.8%的院内感染事件和43.5%的ICU感染事件的发生归因于ESBL的产生 过去使用过含甲氧亚氨基抗生素 (如头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他定、氨曲南) 与产ESBL株导致的菌血症相关 克隆性由PFGE证实,Paterson DL et al. Ann Intern Med 2004;140:26-32,克雷伯菌 属与大肠埃希菌 对头孢他定的耐药性,*中国院内病原菌耐药监测研究,中国2003年NPRS数据*,产ESBL肺炎克雷伯菌 引起的感染相关死亡率,Paterson DL et al. Clin Infect Dis 2004;39:31-37,高死亡率与未使用针对产ESBL肺炎克雷伯菌 的有效抗生素有关 包括死亡率的其它预测因素在内的多变量分析显示，在产ESBL菌导致的菌血症发生后5天内，使用碳青霉烯类与较低死亡率具有独立相关性 头孢菌素和-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂的疗效的非劣效性可能是建立在接种效应的基础上,治疗产ESBL菌引起的感染,Jacoby GA, Munoz-Price L. N Engl J Med 2005;352:380-391,“产生TEM和SHV型ESBL的细菌在体外通常对头孢吡肟和哌拉西林-他唑巴坦有明显的敏感性，但这两种药都表现出一种接种物效应，当接种物的细菌数增加到105至107个时，敏感性便有所降低。” “对氟喹诺酮类和氨基糖甙类的耐药性特别高。” “碳青霉烯类是治疗（产ESBL菌）的可靠药物 . . . .”,耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌,Landman D et al. Arch Intern Med 2002;162:1515-1520 *Quale J et al. Clin Infect Dis 2003;37:214-230,在15家布鲁克林医院的数据中，耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌的流行与头孢菌素的使用相互关联 核糖体生物分型显示一种单克隆株占样本总数的62%，并且在所有15家为本研究提供数据的医院患者身上都分离到 C类头孢菌素酶对细胞外膜的渗透性降低*,产碳青霉烯水解酶KPC-2和耐-内酰胺酶抑制剂酶TEM-30的克雷伯菌 属,纽约市的7家医院再次分离出19个耐碳青霉烯克雷伯属分离株 已经确认了KPC-2碳青霉烯水解-内酰胺酶 3个菌株上发现有耐-内酰胺酶抑制剂的TEM-30酶 分离菌株前患者住院时间中间值为28天 分离菌株前抗生素使用情况 回顾发现13个病例中3例使用过碳青霉烯类 13个病例中有8个使用过-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂或头孢菌素 19个肺炎克雷伯菌分离株中12个具有单一的核糖分型,Bradford PA et al. Clin Infect Dis 2004;39:55-60,值得注意的耐药性的形成,产 I 型-内酰胺酶 的大肠杆菌,第三代头孢菌素 (TGC) (Ann Intern Med 1991;115:585-590),选择,具有原发耐药性的 铜绿假单胞菌,多类抗生素 (特别是喹诺酮类 JAMA 2003;289:885-888),耐碳青霉烯类 不动杆菌,TGC (Arch Intern Med 2002;162:1515-1520),选择,耐万古霉素 肠球菌,TGC (Emerg Infect Dis 2002;8:802-807),选择,具有继发耐药性的 铜绿假单胞菌,氟喹诺酮类 (Clin Infect Dis 2002;34:634-640; Clin Infect Dis 2002;34:1047-1054),选择,耐药假丝酵母属,唑类 (Clin Infect Dis 2004;38:161-189),选择,耐药模式,抗生素种类,形成,选择,选择,如何更好的应对耐药问题?,替换用药方案用于应对耐药性,替换用药方案 (头孢吡肟、环丙沙星/左旋氧氟沙星,、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦)，在圣路易斯和芝加哥的两个医疗ICU，每34个月循环使用一次 结果: 铜绿假单胞菌 获得耐药性并且普遍耐药 1942名患者在超过31个月的时间里 分离出392个铜绿假单胞菌分离株 (其中42来自监测拭子) VAP或感染铜绿假单胞菌 的发生数没有改变 (研究期间，一家医院每1000名患者中的流行从8.3名上升到26.9名),Warren DK et al. SHEA Annual Meeting. April 20, 2004, Abstract 223,抗生素应用模式概要,限制处方 (单一化选择) 替换使用 多样化选择 (即使用各种类别的抗生素作为一线治疗),ATS关于初始治疗、优化治疗和MDR病原菌抗生素应用的要点和推荐,抗生素限制政策可以减少特殊耐药菌的流行。抗生素处方的多样化（heterogeneity）包括循环用药可以减少整体耐药率。但是远期效果尚不清楚（等级II）。,单一化选择 控制药品列名 限制性政策 强迫会诊 控制信息 固定指南 单一选择 流行性耐药 “控制 ” 耐药 调控政策 单纯药物管理 强迫决定,多样化选择 开放性流程 选择性政策 主动发起会诊 共享信息 动态指南 多种选择 稳定的耐药 管理 耐药 改善诊断质量 与临床整合的管理 充分掌握信息