（课件）霍乱（cholera）

霍 乱 （Cholera),中山大学附属三院传染病科 谢仕斌,全球霍乱流行现状,2006年全球共有56个国家和地区向WHO正式报告霍乱101383例，死亡2345例，其中非洲95560例，占94%，病例数较5年下降，但死亡数增加。,1995-2004年全球报告霍乱的国家/地区数和例数 引自:/wer,图示年全球霍乱发病情况 引自:/wer,我国卫生部公布了2007年 全国报告霍乱164例,死亡0例 较2006年上升2.46% 据估计：报告的例数大约为发病数的左右,历史回顾,& 16世纪已有对印度次大陆霍乱流行的描述 & 1817始从印度传往世界各地，造成6次世界大流行（古典生物型） & 1961年始第七次大流行（埃尔托生物型） & 1992年始“第八次”大流行（O139）?,概 述,霍乱弧菌引起 烈性肠道传染病 发病急，传播快 亚洲、非洲腹泻的重要原因 国际检疫传染病 我国两种甲类传染病之一 临床特点：剧烈腹泻、呕吐 重者脱水、休克及肾衰,病原学,病原体：霍乱弧菌 分三群： O1 群 古典生物型 埃尔托生物型（较轻） 是主要的致病菌 不典型O1群 一般不引起霍乱 非O1群 O139型1992年发现 新血清型,病原学,霍乱弧菌（vibrio cholera） 1883年由Koch从霍乱病人粪便中分离出。 特点： G-，弧形或逗点状，兼性厌氧。鞭毛、菌毛、荚膜（O139） 运动极活跃，呈穿梭状或鱼群样运动 碱性环境生长繁殖快 对干燥、加热、消毒剂敏感 自然环境中存活时间长,1883年由Robert Koch首先发现霍乱弧菌,图示：霍乱弧菌，有一条鞭毛，运动活跃,图示：霍乱弧菌，有一条鞭毛,图示：霍乱弧菌（低倍镜），呈弧状及豆点状,病原学,致病因素 霍乱肠毒素（CT） 最主要的致病 因素 神经氨酸酶 血凝素 内毒素 毒素协同菌毛（定居因子）,流 行 病 学,传染源 病人和带菌者(carrier) 传播途径 消化道传播 传播方式 污染水源和食物（最主要） 生活接触、苍蝇传播 细菌污染鱼、虾等水产品 易感性(susceptibility) 普遍易感。隐性感染多，显性感染少。 病后有一定的免疫力，可再感染。,流行特点,流行久，范围广，七次世界大流行 新的血清型（O139）流行 季节性 夏秋季，710月为多。 地区性 印度为古典生物型霍乱的发源地，印尼为EI-Tor型的发源地。 我国沿海地区多见。,O139霍乱流行特征,无家庭聚集性 发病以成人为主（74%），男多于女 主要经水和食物传播 为新的流行株，人群普遍易感 与O1群无交叉免疫 现有霍乱菌苗对O139无保护作用,我国霍乱流行情况,七次世界大流行均受波及 外来性 古典生物型被控制 EI-Tor 型流行 应警惕O139型的流行,发病机制及病理解剖,发病相关因素 机体免疫力 食入弧菌的数量、生物型 霍乱肠毒素是主要致病因素,发 病 机 制,B与细菌粘附,AC活性增强,H2O、CL-、HCO3-分泌增强 Na+ 重吸收减少,大量水、电解质丢失,脱水、休克、急性肾衰,CT,A毒素活性,返回,细胞内cAMP 增加,霍乱肠毒素作用示意图,霍乱肠毒素作用机理示意图,病理生理,水和电解质紊乱 脱水，循环障碍 肾功衰竭，代谢性酸中毒,病理解剖,严重脱水，器官缩小 脏器实质性损伤不重,临床表现,潜伏期短 1天 短者小时 长者天 古典型 重型较多，轻型较少 埃尔托型 轻型较多，重型较少 多数突然起病,典型病人临床表现,1. 泻吐期 2. 脱水虚脱期 3. 反应期及恢复期,泻吐期,剧烈腹泻 首发 多无腹痛、里急后重及发热 大便次数 数次甚至数十次，重者溢出 性 状 黄水样或清水样 米泔样，洗肉水样 粪质少，无粪臭，略带鱼腥 无脓细胞 呕 吐 喷射状。呕吐物性质与大便相仿,脱水虚脱期,周围循环衰竭 脱水表现 口渴、眼眶凹陷、声嘶、舟状腹、“洗衣工”手 急性肾衰 少尿或无尿 电解质紊乱（尤其低血钾） 代谢性酸中毒 肌肉痉挛 本期持续2天,示霍乱患者舟状腹,示霍乱患者洗衣工脚,脱水程度,轻度 失水1000 ml, 儿童7080 ml/kg 中度 失水30003500 ml。 儿童80100 ml/kg 重度 脱水程度 体重的8%（儿童10%) 成人 4000 ml。 儿童 100120 ml/kg。,反应期及恢复期,症状消失，尿量增加， 体温回升正常 反应性发热 T 3839C 儿童多见，持续13天。 与肠毒素吸收有关。,临床类型,分型依据： 脱水程度、血压、脉搏及尿量 分型： 轻型（10次，无脱水） 中型（10-20次，失水、BP下降,少尿） 重型（循环衰竭、血压下降、无尿） 中毒性霍乱（干性霍乱）,O139型临床特点,病情重 有发热、腹痛、血便 可有菌血症,并发症,急性肾功能衰竭 急性肺水肿 低钾综合征 循环衰竭,实验室检查,血液检查（血液浓缩） 尿液检查 粪便检查（最重要） 血清学检查： 双份血清滴度增加4倍有意义,粪便检查,常规 1/2有粘液，镜检见少数白细胞 细菌学检查： 直接镜检染色 悬滴检查 制动试验 分离培养 增菌培养 鉴定分型 血清学检查，PCR检测,大 便,返回,快速诊断,霍乱弧菌培养菌落,示悬滴检查霍乱弧菌,诊断标准,有下列情况之一者，可诊断为霍乱： 有腹泻症状、粪便培养霍乱弧菌阳性。 霍乱流行期间，在疫区内有典型霍乱临床表现者。虽粪便培养未发现霍乱弧菌，但无其它原因可查者。双份血清凝集素试验滴度4倍上升者可诊断。 疫源检索中发现粪便培养阳性前5天内有腹泻症状者，可诊断为轻型霍乱。,疑似诊断,具备以下之一者： 具有典型霍乱症状的首发病例，病原学检查尚未肯定前。 霍乱流行期间与霍乱患者有明确接触史，并发生泻吐症状而无其他原因可查者。,返回,鉴别诊断 （尤其是轻症患者）,非O1群霍乱弧菌性肠炎 急性细菌性胃肠炎 病毒性胃肠炎 急性细菌性痢疾,返回,预 后,影响因素： 霍乱弧菌的生物型 病情轻重 治疗是否及时和正确 年龄及体质 并发症,死亡原因,循环衰竭 急性肾功能衰竭,返回,原则 严格隔离 及时补液（关键） 辅以抗菌和对症治疗,治 疗,治疗方法,消毒隔离 及时补液 抗菌治疗 对症治疗,治疗消毒隔离,按甲类传染病严格隔离 确诊患者和疑似病例分别隔离 病人排泄物严格隔离，彻底消毒 症状消失后隔日连续两次粪便培养阴性才能解除隔离,返回,补液治疗关键治疗,目的：及时补充液体和电解质 原则：早期、迅速、足量、先盐后糖、先快后慢、见尿补钾。 补液方式 静脉补液主要为重度及不能口服的中度患者，是主要的补液方式,口服补液适用于轻型及中、重型经静脉补液后纠正休克者。 用来纠正部分累积丢失量、全部继续丢失量和生理需要量。,静脉补液液体选择,液体选择： 541溶液 为主。 或 321溶液 541溶液成份： 氯 化 钠 5g 碳酸氢钠 4g L 氯 化 钾 1g 50% G.S 50ml,静脉补液补液量,液体量根据失水程度而定 成人： 轻度失水 3000 4000 ml/d 中度失水 4000 8000 ml/d 重度失水 800012000 ml/d,静脉补液补液量,儿童： 轻型 100150 ml/kg 中型 150200 ml/kg 24小时内 重型 200250 ml/kg,返回,静脉补液速度,中度以上病人最初2小时内应快速输入2000-4000ml液体。 注意出现心衰及急性肺水肿,口服补液（ORS）,成份 葡萄糖 20 g 氯化钠 3.5 g 碳酸氢钠 2.5 g 氯化钾 1.5 g 水 1000 ml,抗菌治疗辅助治疗,液体疗法的辅助治疗 目的：缩短病程 减少腹泻次数 迅速清除病原菌,诺氟沙星（Norfloxacin) 成人 200 mg t.i.d 疗程 3日 环丙沙星（Ciprofloxacine) 成人 250500 mg b.i.d 疗程3日 注意：儿童不宜服用,抗菌治疗药物选择,抗菌治疗药物选择,多西环素（Doxycycline） 成人 200 mg b.i.d 疗程3日 儿童 3 mg/kg b.i.d 疗程3日 注意：8岁不宜服用,抗菌治疗药物选择,复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP） 成人 2片/次，每日2次， 疗程3日 儿童 30 mg/kg/日，分2次服用 氨苄西林(Ampiciline),抗菌治疗O139型药物选择,敏感药物 四环素 氨苄西林 氯霉素 红霉素 头孢唑啉 环丙沙星 耐药株 SMZ-TMP 链霉素 呋喃唑酮,返回,对症治疗,纠正酸中毒 纠正休克和心力衰竭 纠正低血钾 急性肾功能衰竭,返回,预 防,控制传染源 切断传播途径 提高人群免疫力,预防控制传染源,及时发现病人并隔离治疗，作好疫源检索是控制霍乱流行的重要环节。 措施： 建立腹泻肠道门诊 密切接触者行粪检和预防性服药 国境卫生检疫和国内交通检疫,控制传染源腹泻肠道门诊,凡腹泻次数3次者： 必须进行大便培养 详细登记 疫情报告： *6小时内报告患者或疑似患者 *疑似病人每日粪便培养，连续2次阴性，可否定诊断，并作疫情订正报告。,预防接触者处理