三级查房和病区医师交接班制度.docx

三级查房和病区医师交接班制度为加强我院医疗工作管理，规范医疗行为，切实提高医疗质量，在执行军队有关医院规章制度的同时，适应上海市医疗卫生事业发展的需要，尽快与地方有关管理要求接轨，根据上海市有关文件要求，现就三级查房和病区医师交接班制度重申如下，望各科室按此通知认真落实。医疗质量是医院管理的核心内容，应建立院科二级管理组织。院内由医教部负责，各科室应建立由科领导、病区组长、协理医师、护士长组成的质量检查组，定期分析医疗质量，查找存在问题，每月填写医疗质量自查表，报医教部。一、 三级查房制度三级查房是医院最基本、最重要的医疗活动，是医疗质量与安全的重要保证，是培养临床医师的重要途径，必须予以高度重视，认真做好。一 三级查房的形式包括住院医师查房、主治医师查房、主任医师查房和教学查房等。住院医师查房由住院医师、进修医师完成；主治医师查房由本院具有主治医师职称以上人员担任；主任医师查房由本院具有副主任医师职称以上人员担任；教学查房由科主任组织并主持。二 三级查房的有关时限要求(一) 新入院病例1. 住院医师应在新病人入院2小时内查房，24小时内完成入院录，后每日查房两次；凡新入院病历至少应连续三天记病程录，病情稳定的住院病例，至少3天记一次病程录；急诊手术病例，若病情允许，原则上完成首次病程录后进行手术；手术病例，术后至少应连续3天记病程录。2. 主治医师应在新病人入院48小时内查房，后每周两次查房。3. 主任医师（副主任医师）应在新病人入院一周内进行查房，后视病情而定。(二) 一般病例（带诊断入院病例）经三级查房后，临床诊断明确，治疗方案确定，临床治疗效果好，在以后的住院期间，可维持二级查房。如急诊阑尾手术病例，手术顺利，术后一般情况正常，只需进行二级查房（统计时做三级查房病例数）。病人出院、转院（科）前，病程录中应反映出主治医师查房意见。(三) 危重病例（下达书面病危通知的病人）住院医师对告病危病例至少每天有一次病程录，必要时随时记录。除规定的主治医师查房外，告病危当天及其后三天内至少要有一次主任医师（副主任医师）查房。病情需要，应随时进行三级查房。危重病例出院、转院（科）前，病程录中应反映出主任医师（副主任医师）查房意见。(四) 疑难病例（诊断不明；住院期间检查有重要发现，将导致诊断、治疗变更；治疗效果不好）此类病例，每周必须进行三级查房。病人入院2周人仍能明确诊断者，应组织科内疑难病例讨论，必要时应组织院内、外会诊。疑难病例出院、转院（科）前，病程录中应反映出主任医师（副主任医师）查房意见。三 三级查房的内容与要求(一) 一般要求：各级医师查房必须定期定时进行，认真执行查房规定，查房前应自下而上地充分准备，对病人要热情、亲切，切实解决病人诊治中存在的问题，并认真执行保护性医疗制度。住院医师要在病案中认真、准确、及时反映上级医师（含主治医师、主任医师）查房意见，并在该日病程记录第一行明确标记出“主治医师查房记录”、“主任医师查房记录”等字样。(二) 三级查房的内容与要求：1. 住院医师撰写首次病程录，应将病人的主要症状、体征及其他资料进行综合，并作分析讨论，提出初步诊断和治疗计划；续后查房记录应包含病员症状、体征的变化、临床处理的依据、疗效的评价、实验室检查结果对诊断、治疗意义的分析和疾病诊断、治疗计划变更的依据，以及病人饮食、生活等内容。危重病员应及时详细记录病情演变及抢救过程（注明参加抢救的人员以及起讫时间、方法、效果等）。2. 主治医师首次查房记录应包含疾病诊断（诊断依据、鉴别诊断以及必要的实验室检查）、治疗计划及治疗过程中应该注意的问题；续后查房记录应根据病情演变及诊疗经过，扼要记录疗效的评价、实验室检查结果对诊断、治疗意义的分析；对危重、疑难病例查房应记录病人目前的主要矛盾和解决矛盾的措施和方法。3. 主任医师（副主任医师）查房(1). 一般病例（带诊断入院病例）侧重记录疾病诊断的依据、必要的鉴别诊断、治疗方案以及治疗过程中应该注意的问题。(2). 待诊病例侧重记录临床症状、体征和实验室检查结果在临床鉴别诊断的意义及明确诊断的途径、措施和方法。(3). 危重病例侧重记录当前主要矛盾以及解决主要矛盾的途径、措施和方法。主任医师（副主任医师）通过查房应做到：(1). 了解本科室（组）业务开展情况，解决危重、疑难病例的诊治；(2). 对病员的诊断、治疗及其具体的措施进行质量把关；(3). 承担责任；(4). 带教下级医师；(5). 了解、掌握下级医师的工作态度和业务能力，督促检查落实各项规章制度。四 教学查房教学查房重点解决可能疑难、危重病人的诊治问题。病例可由病区组长选择，提前报告科主任认可。教学查房每周一次，每次病例不宜过多，由科主任组织并主持。对危重疑难病例进行讨论。下级医师事先应充分准备，简明扼要汇报病史，讨论中可进行必要的查体，科内人员应充分发表意见，最后由科主任进行分析总结。科主任应重视并认真组织好科内教学查房，不断提高查房质量，教学查房可视为课内疑难病例讨论，并以此形式及时、准确地记录在病程录中，同时在科主任查房记录本上亦应体现。五 说明1. 三级查房必须是由三名不同级别的医师分别进行，不能有一名医师担任不同的查房任务。2. 科室临床医师结构不合理，可行暂时调整，由科主任提出方案，报医教部审批。如：住院医师缺乏，可由低年资主治医师担任，副主任医师以上人员缺乏，原则上由科主任担任主任医师查房工作。3. 科主任临时不在位（外出开会、休假等）时，原则上必须指定副主任医师职称以上人员代替完成科内主任医师查房、疑难病例讨论和教学查房。二、 病区医师交接班制度一 交接班前的准备(一) 接班人员：1. 住院医师（具体管床的本院住院医师、进修医生、实习医师）提前30分钟进病区、巡查经管病员，重点巡查前一天交班病员，做好换药、重点体检、测血压等查房前准备。2. 主治医师以上人员提前10分钟进病区，检查住院医师接班前的准备工作，参加晨间交班。(二) 交班人员：交班人员（即前一天值班人员：住院医师、住院总医师、二值班）在晨间交班前，应将前一天交班的病人或值班期间病情有变化的病人巡视一遍。值班住院医师应写好交班记录，做好晨间交班的准备。二 交接班的形式(一) 晨间交班：1. 晨间交班时间最晚不得迟于8:00点，各级医师必须集中交班，由病区组长主持，科主任参加，每周必须有一次医护大交班。2. 交班由值班住院医师主讲，主要汇报值班期间的诊疗工作。包括：前一天各组交班病人晚夜间的病情变化及处理情况和病情有突然变化病人的处理情况，由住院总医师和二值班补充、总结。病区组长或科主任讲评和布置当日工作，交班时间一般不超过15分钟。(二) 晚间交班1. 下午查房后，经治医师要根据规定和上级医师要求确定应交班病例，认真填写交班本，向值班医师交待交班病人情况，危重病人必须床头交班。2. 住院总医师和二值班必须及时查看交班本，坚持夜查房，随时指导值班住院医师的诊疗工作。三 交接班内容1. 当天新入院病人一般情况和诊断处理。2. 当天手术或有创诊治病人的手术名称及术后一般情况、特殊处理、注意事项。3. 危重病人、病情不稳定可能发生变化需严密观察的病人。4. 有其他特殊情况需值班医师重点查看的病人。四 交接班要求1. 各科医师在下班前应将所需交班病人情况向值班医师交代清楚，危重及重大手术后病人必须进行床头交班，并认真书写交班记录。交接班双方需进行责任交接签字，并注明时间。2. 值班医师接班后，即全面负责所辖区域的医疗工作。值班期间，应对所交班病人进行重点巡视，密切观察病情变化，并认真书写值班记录。3. 各级医师晨间必须集中进行交接班，由值班医师汇报值班期间的诊疗工作，协理医师和二值班补充、总结（各分管床位以适应进行晨间书面接班签字），病区组长或科主任讲评和布置当日工作。科室每周必须有一次医护大交班。五 交接班记录要求1. 交班记录有各分管床位的医师负责书写，主要包括新入院、手术、有创诊治、危重等病人的一般情况（姓名