蚌埠一院临床科室医疗质量管理评定标准及考核细则.doc

蚌埠一院临床科室医疗质量管理评定标准及考核细则科室： 得分： 时间：检查内容操作方法分值评分标准得分一、科室质量管理1、成立科室质量管理小组，科主任作为质控小组组长。2、每月活动一次3、每半年、年度有计划、总结并落实4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)。1、查小组成员名单2、查活动记录，对存在问题有无改进措施3、查计划与总结及落实情况4、查预案101、无管理组织不得分2、无记录不得分；无改进意见和纠正措施扣2分3、无计划扣2分、无总结扣2分；计划未落实每次扣2分4、无预案扣2分二、落实核心制度1、首诊负责制2、查房制度: 住院医师每天查房2次，主治医师每天1次，副高以上医师每周2次，科主任全面查房每周1次。3、疑难病例讨论制度: 入院3天未确诊治疗组讨论，1周内未确诊全科讨论，1周以上未确诊应报医务科组织全院讨论。讨论结果应记录于病历和专用记录本上。4、死亡病例讨论制度5、危重病人抢救制度：危重病人抢救要有主治医师以上人员主持，必要时应报告科主任，重大抢救应上报医院有关部门。6、会诊制度：急会诊10分钟内到位，抢救病例电话随叫随到，普通会诊24小时内完成，注意会诊的必要性和会诊质量。急诊及病房急会诊需住院总及副主任以上医师担任；请院外会诊办理正常手续，医师外出会诊严格执行卫生部医师外出会诊暂行管理规定。7、值班与交接班制度：科主任和病区医生全面熟悉和掌握病区住院病人病情动态，一、二线班实行坐班制，三线班有切实联系到达方案，所有急危重病人、手术病人、新入院病人和病情发生变化的病人均应进行书面交班，值班医师将值班期内的情况记录在专用记录本及病程录上。8、查对制度9、手术分级管理制度、术前病历讨论制度、术前病情评估、重大手术上报审批制度、有患者术前病情评估制度.新手术准入制度：手术者符合分级管理要求，重大疑难、高危、特殊、致残及新开展的由科室讨论后报医务科审批；二级以上手术均要有术前讨论；二、三级手术由治疗组讨论。病情较重或手术难度较大和四级手术全科讨论并记录，记录符合病历书写基本规范要求。10、医疗安全不良事件报告制度11、差错事故、医疗纠纷登记及责任追究制度12、医患沟通制度13、危急值报告制度：1、查看核心制度2、随机抽查医师2名，考核核心制度掌握情况；随机抽5份病历，检查三级查房记录。35、三病讨论、三、四类手术级新技术讨论记录本、危重病人抢救登记本、交班记录本等记录符合要求。急救设备完好率100；危重病人抢救成功率80以上。6、抽查2份有会诊病历，核对会诊时间，并检查会诊质量，检查请外院会诊记录；现场模拟急会诊到达时间。7、查交班记录本，内容符合要求；检查值班人员在岗情况。8、抽查住院病历病历2份，了解医嘱复核、签名情况9、抽科室查2位不同级别的医师，对本专业手术准入、分级管理及重大手术制度的知晓度；检查专科手术现病历，查对手术医师资格；检查归档病例或现病历或医务科登记，需报批的手术和新技术审批及病危、死亡病人报告执行率100%；10、抽考2名医护人员，了解制度执行情况11、查看登记本及科室记录12、各种知情同意书完整，填写符合规范13、从功能科室随机抽检查期内危急值记录查危急值报告登记本、交接班本、病程记录。251、无制度不得分2、1人不熟悉扣1分；三级查房不符合要求者每份病历扣1分35、无记录本不得分；记录不符合要求者每例次扣1分；现场抽查急救设备完好情况，一件不合格扣2分；抢救成功率每低于1扣1分6、1例会诊不符合要就者扣2分；模拟检查急会诊2人，超过10分钟扣2分；院外会诊未办手续者每例扣2分。7、无交接班记录本扣2分；未按要求记录扣1分。8、医嘱书写医师签字不允许盖章代替（前后字迹差异），不符合要求者每例次扣1分。9、1人不熟悉扣1分；医师资格不符合要求每例扣1分；二类以上手术及重大、特殊、新手术要有符合规定的各种记录，不符合要求每例次扣1分；术前讨论执行/记录不符合要求发现一处扣1分；发现一例需报批手术未报批的扣2分；因此而引起医疗纠纷的，一票否决。10、无制度不得分；1人掌握不熟悉扣1分；漏报医疗不良事件扣1分。11、无制度不得分；漏登记扣1分；未落实责任追究扣5分/次。12、缺知情同意扣10分/次；填写不规范扣1-5分/项13、无制度及流程扣2分；漏记录扣2分/次；记录处理不规范扣1分/次；无本科室常见危急值处理流程扣2分。三、诊疗规范和技术常规1、执行疾病诊疗常规2、技术操作规范合格率3、制定岗位职责并执行1、查看诊疗常规和技术操作规范2、随机抽查2份现病历，检查诊疗常规执行情况；抽查12名医生的专科技术操作掌握情况3、查科室岗位职责资料是否齐全，抽查三级医师、住院总对岗位职责的熟悉及执行情况。51、无诊疗常规和技术操作规范不得分，不符合要求或缺项，每项扣1分；2、执行不到位扣1分；一名医生操作不合格扣1分3、岗位职责不齐全或1人不熟悉扣1分；应在岗而不在岗扣2分；副主任以上医师上门诊每周两次；查看排班表，少一次扣1分；四、医疗安全管理及依法执业1、安全教育2、医疗差错登记及差错事故讨论分析及处理措施3、各项知情同意书执行率1004、医务人员持证上岗1、查医疗安全教育开展情况记录2、查差错事故登记本，有无漏报、瞒报，并有处理结果和讨论记录3、查阅住院病历10份51、无医疗安全教育记录扣3分；2、无医疗差错登记本、漏报或瞒报，发现一例扣1分，无讨论分析及处理措施每例扣1分。2、有创操作知情同意书不签名或不规范扣2分五、“三基”训练合格率1、理论或技能考核合格率100%2、科室三基考核情况1、随机抽3名人员参加理论或技能考核（时间60分钟）2、科室每季度一次，医务科人员参加督考；51、80分为合格，1人不合格扣2分，1人不及格扣3分，2、缺席一人扣1分；不合格一人扣2分（不倒扣）六、业务学习1、制定计划2、有讲课、听课笔记1、查计划每月业务学习（或小讲座）4次；2、查讲课、听课笔记101、无计划扣3分，少一次扣2分2、查记录、讲稿，少一次扣2分;七、单病种及临床路径质量管理1、专人负责上报，有文件可查；2、科室对病种知晓率达100%；3、单病种网报内容及时，无漏报、准确；4、临床路径病种入径率不低于50%，完成率不低于70%；5、临床路径在病程录中有无体现；6、根据反馈整改、分析。1、查相关资料2、抽查医护人员；3、随机抽取5份病历；4、查资料101、无专人上报扣5分；更换频繁扣2分；2、知晓率每降10%扣1分；3、上报内容不全、延报、漏报各扣2分/份，死亡病例漏报 5分/份.4、临床路径入径率、完成率，不达标一项扣2分；5、临床路径在病程录中无体现1份病历扣2分。6、资料不全扣2分/项。八、诊疗技术水平1、诊断要求及时、准确、全面规范2、床位使用率3、药品比例1、（1）及时性：住院病人三日确诊率90%；手术病人及时进行手术和麻醉风险评估；根据病情及时更改医嘱；术后医嘱下达及时、规范，病情观察及时、严密、认真记录，及时发现并发症并规范处理。（2）准确性：入出院诊断符合率95%；手术前后诊断符合率95%；临床主要诊断与病理符合率60%；清洁伤口愈合率97%；择期手术患者术前平均住院日3天。（3）全面性：无遗漏次要诊断；并发症和次要诊断的治疗；（4）规范；诊断术语正确治疗合理、及时、全面、经济；手术操作规范，术中意外情况处理措施果断、合理、正确。（5）合理性：药物使用有适应征、无禁忌症、给药方法、途径、剂量正确；（治愈好转率）90%。（6）经济：药物使用符合经济学规则2、床位使用率85%3、药品比例按院有关规定执行151、抽查10份病案，统计三日确诊率、出入院诊断符合率，有无遗漏次要诊断、诊断术语的运用，手术适应症、手术操作规范执行、医嘱下达执行情况，发现一处扣1分。统计上述病历10份，查看治疗药物的应用是符合上述原则，否则每例次扣1分。查看季度内医院信息报表，科室治愈好转率每降低1%扣1分。2、床位使用高于标准不加分，每低5%扣1分，低10%不得分。3、药品比例高于规定标准扣2分。九、临床教学1、教学组织、人员设置及实施情况2、教学计划3、实习、进修生管理1、查教学组织、人员名单2、查集体备课和试讲记录、听课和评教记录、授课教案3、查实习、进修生授课计划及授课记录4、查实习生是否按轮转表入科、登记及出科考试记录、实习进修生听课记录51、无组织、人员设置不得分2、无教学计划不得分，无实施记录不得分3、发现实习生不按计划入科一人次扣2分十、出院患者预约随访制度1、执行出院患者中长期预约随访制度查科室制度；查出院患者预约登记本，查当日出院患者出院小结；查随访记录。5无制度不得分；登记本