传出神经系统药药物学基础课件

第5章 传出神经系统药,四川省凉山卫生学校 耿晓庆,学习要点,1传出神经受体的类型、分布、生理效应及传出神经系统药的作用方式和分类。 2毛果芸香碱、新斯的明、阿托品、肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、酚妥拉明和普萘洛尔的的作用、应用、不良反应及用药护理。 3有机磷酸酯类中毒的机制、解救。,第一节 概 述,一、传出神经的分类 （一）传出神经的解剖学分类,中枢神经,运动神经 支配骨骼肌,自主神经,交感神经,副交感神经,支配内脏、平滑肌、血管、 腺体等,1.胆碱能神经（兴奋时释放ACh） 包括： 全部运动神经 全部自主神经节前纤维 全部副交感神经节后纤维 少部分交感神经的节后纤维 支配肾上腺髓质的交感神经 2.去甲肾上腺素能神经（兴奋时释放NA） 包括：几乎全部交感神经节后纤维,（二）传出神经按递质分类,中枢神经系统,Ach,Ach,Ach,Ach,肾上腺髓质,Ach,Ach,Ach,NA,腺体、平滑肌、心脏,心、血管、平滑肌,骨骼肌,运动神经,交感神经,副交感神经,Ach：乙酰胆碱 NA：去甲肾上腺素 胆碱能神经； 去甲肾上腺素能神经,汗腺、骨骼肌血管,二、传出神经递质的合成与转归,三、传出神经受体类型、分布及效应,四、传出神经系统药物的作用方式与分类,第二节 M受体激动药与抗胆碱酯酶药,一、M受体激动 毛果芸香碱 【作用与应用】 激动M受体，产生M样作用，对眼和腺体的作用尤为明显。 缩瞳、降低眼内压和调节痉挛 临床用于闭角型青光眼及与扩瞳药交替用于虹膜炎的治疗。 全身给药可用于解救M胆碱受体阻断药中毒。,【不良反应】 滴眼可致假性近视。 吸收过量可出现流涎、多汗、腹痛、腹泻、支气管痉挛等M样症状，可用阿托品对抗。,【用药护理】 滴眼时压迫内眦，避免药液流经鼻泪管从鼻黏膜吸收。 2.用药后若出现流涎、多汗、腹痛、腹泻、支气管痉挛等症状，提示药物吸收过量，应报告医师以便及时处理。,二、抗胆碱酯酶药 分为：易逆性抗胆碱酯酶药 难逆性抗胆碱酯酶药 （一）易逆性抗胆碱酯酶药 新斯的明 【作用与应用】 能短暂抑制胆碱酯酶，使乙酰胆碱蓄积而呈现M样及N样作用。 表现为： 兴奋骨骼肌。作用最为强大 兴奋胃肠平滑肌和膀胱平滑肌。 抑制心脏：能减慢房室传导、减慢心率,临床用于治疗： 重症肌无力 手术后的腹气胀和尿潴留 阵发性室上性心动过速。 M受体阻断药及N2受体阻断药过量中毒的解救,【不良反应】 治疗量短期使用时毒性较小，过量可引起“胆碱能危象”，出现肌无力加重，甚至呼吸肌麻痹。 机械性肠梗阻、尿路梗阻和支气管哮喘患者禁用。,【用药护理】 1. 注意控制剂量，必须在医生的指导下调整剂量。 2. 腹气胀和尿潴留患者，可采取肛管排气、导尿等护理措施。,毒扁豆碱 作用与毛果芸香碱相似，但强而持久，毒性大、刺激性较大。 主要用于治疗青光眼。,（二）难逆性抗胆碱酯酶药：,有机磷酸酯类农药 1.剧毒：内吸磷（E1059）对硫磷（605） 2.强毒：敌敌畏（DDVP） 3.低毒：敌百虫，乐果，马拉硫磷 4.战争毒气：沙林，梭曼，塔崩 分类：,中毒机制 有机磷酸酯类进入机体与胆碱酯酶结合成难以水解的磷酰化胆碱酯酶，使胆碱酯酶失去水解乙酰胆碱的能力，造成乙酰胆碱在体内大量积聚，引起一系列中毒症状。,中毒表现 AchE(-) Ach M样、N样及CNS症状 急性中毒 M样症状 瞳孔缩小、视力模糊、流涎、出汗甚至大汗淋漓、呼吸困难、恶心、呕吐、腹痛、腹泻甚至大小便失禁、心率减慢、血压下降等。,N样症状 N1受体激动表现为心率加快、血压升高。 N2受体激动表现为肌束颤动、抽搐、后转为肌无力，甚至肌麻痹。 中枢症状 先表现为兴奋、不安、谵语以及全身肌肉抽搐，进而出现昏迷、循环和呼吸衰竭。,临床分型： 轻度 M样 中度 M样N样 重度 M样N样CNS,中毒防治 急性中毒的治疗原则： 1.离开现场 2.清除毒物： 清洗；反复洗胃：2%NaHCO3溶液或1NaCl 溶液 。导泻：MgSO4。利尿及血液透析。,3.维持气道通畅、人工呼吸及給氧 注意：敌百虫不用碱性溶液；对硫磷不用高锰酸钾溶液,4.使用特效解毒药 M受体阻断药和胆碱酯酶复活药。 （1）M受体阻断药 阿托品 作用特点： 解除M样作用; 大剂量解除CNS症状; 大剂量解除N1症状; 不能解除N2症状; 不能使失活的AchE复活,（2）胆碱酯酶复活药：氯解磷定（氯磷定） 特点： 使失活胆碱酯酶复活；与游离有机磷结合 首先解除N2样症状 不能解除已蓄集Ach所产生的M样症状,对内吸磷，马拉硫磷，对硫磷疗效好。 对敌百虫，敌敌畏疗稍差。 对乐果无效。 可肌内注射或静脉注射，起效快，不良反应较小，临床首选。,【不良反应】 肌注局部有轻微疼痛，静注过快可出现头痛、眩晕，心动过速等。 碘解磷定（解磷定） 最早使用的胆碱酯酶复活药。作用、用途与氯磷定相似，水溶液不稳定，刺激性大，只能静脉给药，不良反应严重，已少用。,【用药护理】 1. 敌百虫中毒时不能用碱性液体洗胃，否则形成毒性更大的敌敌畏；对硫磷中毒不能用高锰酸钾洗胃，因会氧化成毒性更大的对氧磷。 2. 解救有机磷酸酯类中毒时，宜在酶“老化”之前尽早、足量、反复使用解救药。,3. 解救有机磷中毒时，阿托品用量不受药典规定的极量限制，应用至“阿托品化” 后，减量维持。 “阿托品化”的主要表现: 瞳孔散大、口干、皮肤干燥、颜面潮红、心率加快、肺部啰音消失、中枢轻度躁动不安及体温升高等。,第三节 M受体阻断药,天然形成的生物碱 半合成衍生物或 合成生物碱,阿托品 山莨菪碱 东莨菪碱,654-2 后马托品 溴化丙胺太林,阿托品,【作用与应用】 1.阿托品 阻断M受体 松弛内脏平滑肌 对胃肠、膀胱平滑肌作用强，胆管、输尿管和支气管作用较弱。 常用于内脏绞痛，对胃肠绞痛及膀胱刺激症状较好，胆绞痛和肾绞痛可配伍镇痛药。, 抑制腺体分泌 对汗腺和唾液腺作用最强，胃腺作用最弱。 用于麻醉前给药、严重盗汗及流涎症。, 眼 扩瞳、升高眼压和调节麻痹（导致远视） 用于虹膜睫状体炎，验光配眼镜及眼底检查等。已被消除较快的后马托品或托吡卡胺代替。,兴奋心脏 解除迷走神经对心脏的抑制，加快心率、加速房室传导。 用于治疗心动过缓和房室传导阻滞。,解救有机磷酸酯类农药中毒 解除M样症状、N1 样症状及部分中枢症状。 用于解救有机磷酸酯类中毒，对中度、重度中毒，应配合使用胆碱酯酶复活药。,2.扩张血管 大剂量阿托品可扩张血管，改善微循环，此作用与M受体阻断无关。 在补足血容量的基础上，用于治疗感染性休克。因副作用过大，已被山莨菪碱取代。,【不良反应】 常用量 ： 外周抗胆碱样副作用。 用量过大 ： 除外周作用增强外，还可出现中枢的先兴奋后抑制症状。 中毒解救 ： 外周症状可用毛果芸香碱或新斯的明对抗； 中枢兴奋症状可用地西泮解救。,青光眼、幽门梗阻、前列腺肥大、高热患 者禁用，老年人、心动过速者慎用。,【用药护理】 1.用药前向患者说明药物可能引起的副作用。 2.用药后应密切观察心率、体温变化。 3.阿托品在解救有机磷酸酯类中毒阿托品过量中毒时，只能用毛果芸香碱对抗，而不能用新斯的明等抗胆碱酯酶药解救，因会加重对胆碱酯酶的抑制。,第四节 肾上腺素受体激动药,分类 按结构分： 儿茶酚胺类（NA、AD、DA、异丙肾上腺素等 ） 非儿茶酚胺类（麻黄碱、间羟胺等） 按受体分类： 、受体激动剂： AD、DA、麻黄碱 受体激动剂： NA、间羟胺 受体激动剂： 异丙肾上腺素,一、受体激动药,肾上腺素（AD） 【作用与应用】 激动受体和受体。 1.兴奋心脏 激动心脏1受体： 心肌收缩力加强，传导加速，心率加快，心排出量增加。用量过大或静脉注射速度过快易引起心律失常。,2.舒缩血管 受体激动：皮肤、黏膜和内脏的血管强烈收缩 2受体激动：骨骼肌血管及冠状血管扩张,3.影响血压 治疗量：收缩压升高，故舒张压不变或略下降。 较大剂量：收缩压和舒张压均升高。 肾上腺素升压作用的翻转：如果先用受体阻断药，再用原剂量肾上腺素，则出现血压下降。,4.扩张支气管 激动2受体： 支气管平滑肌舒张； 抑制肥大细胞释放过敏介质如组胺等。 激动受体： 支气管黏膜血管收缩，毛细血管的通透性降低，消除支气管黏膜水肿。,5.促进代谢 加速糖原分解，抑制胰岛素的释放，血糖升高； 激动脂肪组织受体，加速甘油三酯分解，血液中游离脂肪酸升高； 提高机体代谢，机体耗氧量增高,临床上可用于： 心脏骤停 过敏性休克首选药 小剂量、短时间用于支气管哮喘的急性发作 与局麻药配伍 鼻黏膜和齿龈出血等局部止血。,【不良反应】 治疗量： 心悸、烦躁、失眠、头痛、出汗和血压升高等。 剂量过大或静脉注射速度过快： 血压骤升，有发生脑出血的危险；也可引起心律失常。 高血压、脑动脉硬化、器质性心脏病、糖尿病及甲状腺功能亢进症者禁用。老年人慎用。,多巴胺（DA）,【作用与应用】 能激动受体、1受体和DA受体。 1.兴奋心脏 激动1受体，加强心肌收缩力，增加心排出量。少引起心律失常 2.舒缩血管 治疗量 激动DA受体,肾脏、肠系膜和冠状血管扩张 激动受体,皮肤、黏膜血管收缩。 大剂量 受体的兴奋作用占优势,血管收缩,3.升高血压 治疗量: 升高收缩压，舒张压无明显影响或轻微升高。 大剂量: 收缩压和舒张压均升高。 4.改善肾功能 治疗量 : 激动DA受体，肾血管扩张，肾血流量和肾小球滤过率增加; 还具有排钠利尿作用。 大剂量 : 肾血管收缩，减少肾血流量。,临床用于： 抗休克 适用于感染性休克、出血性休克及心源性休克等。对于伴有心收缩力减弱及尿量减少而血容量已补足的休克患者疗效较好。 急性肾衰竭 与利尿药合用治疗急性肾衰竭。,【不良反应】 一般剂量较轻，偶见恶心、呕吐。 剂量过大或静脉滴注速度过快可出现心动过速、心律失常和肾功能下降、滴注局部血管收缩等。 心动过速者禁用。,麻黄碱,【作用与应用】 激动受体和受体，促进去甲肾上腺素能神经末梢释放去甲肾上腺素。 特点： 性质稳定，脂溶性高，口服易吸收； 对心血管作用缓慢、温和而持久； 中枢兴奋作用明显； 易产生快速耐受性。,临床用于： 预防支气管哮喘发作和轻症的治疗 缓解鼻黏膜肿胀引起的鼻塞 防治硬膜外麻醉及腰麻引起的低血压 缓解荨麻疹和血管神经性水肿 【不良反应】 大剂量可引起兴奋不安、失眠等。禁忌证同肾上腺素,二、受体激动药,去甲肾上腺素 NA 【作用与应用】 主要激动受体，对心脏1受体作用较弱，对2受体几无作用。 1.收缩血管 激动1受体，使除冠脉外的血管普遍收缩。,2.兴奋心脏 激动1受体：心肌收缩力加强，传导加速，心排出量增加，心率可因血压升高而反射性减慢。 3.升高血压 收缩压和舒张压均升高。其升压作用明显，且不被受体阻断药所翻转。,主要用于： 上消化道出血 以去甲肾上腺素13mg稀释后口服。 抗休克 小剂量，短时间静脉滴注于药物中毒性低血压、神经性休克早期。,【不良反应】 1. 局部组织缺血坏死 原因： 静脉滴注浓度过高、滴注速度过快、时间过长致药液外漏。 处理措施： 立即停止滴注，更换进针部位，对原部位进行热敷，必要时用受体阻断药酚妥拉明或局麻药普鲁卡因局部浸润注射。,2. 急性肾功衰竭 原因： 用药剂量过大或时间过长，肾血管过度收缩 预防措施： 使用NA期间应保持尿量不少于25ml/h 高血压、动脉硬化症、器质性心脏病、少尿、无尿及严重微循环障碍的患者禁用。,间羟胺（阿拉明） 特点： 收缩血管、升高血压作用缓慢、温和而持久；收缩肾血管作用较弱，很少引起急性肾衰竭；兴奋心脏作用较弱，很少引起心律失常； 既可以肌注又可以静注。 常作为去甲肾上腺素的良好代用品，用于各种休克早期和低血压。,去氧肾上腺素（苯肾上腺素）和甲氧明 作用： 收缩血管，升高血压，反射性地使心率减慢 用于： 阵发性室上性心动过速 防治低血压 检查眼底。,三、受体激动药 异丙肾上腺素 【作用与应用】 激动受体，对1受体和2受体无选择性，对受体几无作用。 1.兴奋心脏 激动1受体，加快心率、加速传导、心肌耗氧量增加。 2.舒张血管 激动2受体，冠状血管、骨骼肌血管舒张,3.影响血压 收缩压升高，舒张压下降，脉压差增大 4.扩张支气管 激动支气管平滑肌2受体，支气管平滑肌松弛，抑制组胺等过敏介质释放。不能消除黏膜水肿。 5.其他 增加脂肪和糖原分解，升高血中游离脂肪酸，升高血糖，增加组织的耗氧量。,临床用于： 控制支气管哮喘急性发作； 治疗、度房室传导阻滞； 心脏骤停。 【不良反应】 常见心悸、头晕。 连续使用易产生耐受性， 剂量过大易致心律失常，甚至猝死，现已少用。 冠心病、心肌炎和甲状腺功能亢进症等患者禁用。,多巴酚丁胺 选择性激动1受体，心肌收缩力增强，心排出量增加，心率影响不明显。 主要用于心肌梗死后心功能不全和心脏手术后心排出量低的休克及对强心苷反应不佳的严重左室功能不全。 沙丁胺醇 选择性激动2受体，松弛支气管平滑肌，对心脏影响小。 临床常用的治疗支气管哮喘急性发作的首选药之一 。,肾上腺素受体激动药用药护理 1. 严格掌握适应证，有禁忌证者禁用；注意用药剂量和给药途径；静脉滴注时要严格控制滴速。 2. 肾上腺素、去甲肾上腺素应避光保存；禁与碱性药物配伍。,3. 给药前后应仔细观察患者的血压、脉搏、心率、面色及情绪。 静脉滴注NA和DA应选用大而弹性较好的血管。每隔1小时观察给药部位,出现问题报考医生，及时处理。 滴注过程中监测尿量，尿量不少于25mlh,4 支气管哮喘急性发作 最好选用更安全有效的选择性2受体激动药沙丁胺醇等。 5 使用麻黄碱滴鼻时，勿使药物流入咽喉部而下咽， 麻黄碱在睡前服时可加用镇静催眠药以防止失眠。,第五节 肾上腺素受体阻断药,一、受体阻断药 酚妥拉明 【作用与应用】 1. 扩张血管 受体阻断，外周血管阻力降低，血压下降。 2. 兴奋心脏 扩血管反射性地兴奋交感神经、促进去甲肾上腺素释放所致。 3. 其他 胃肠平滑肌兴奋，胃酸分泌增加，皮肤潮红等。,临床可用于： 肢端动脉痉挛症、血栓闭塞性脉管炎、去甲肾上腺素滴注发生外漏等； 抗休克； 心力衰竭； 肾上腺嗜铬细胞瘤的诊断和其骤发高血压危象以及手术前的准备。,【不良反应】 直立性低血压、腹痛、腹泻、呕吐和诱发溃疡病。胃、十二指肠溃疡病及冠心病患者慎用。 妥拉唑啉 作用及用途与酚妥拉明相似，作用较弱，不良反应较轻。 酚苄明 作用、用途及不良反应与酚妥拉明类似，但起效缓慢而疗效持久。,二、受体阻断药 根据对1、2受体选择