泸州市城乡居民基本医疗保险实施细则.doc

泸州市城乡居民基本医疗保险实施细则第一条 为做好我市城乡居民基本医疗保险(下称城乡居民医保)工作，根据泸州市城乡居民基本医疗保险试行办法(泸市府发201443号)(下称试行办 法)，制定本实施细则。 第二条 我市城镇职工基本医疗保险(下称职工医保)覆盖范围以外具有本市户籍的城镇居民、农村居民，高校中的大中专学生及长期居住本市并办理了居、暂住证的外地户籍人员，中小学、中专、技术学校、职业高中的外地户籍在校学生(下称城乡居民)，可在城乡居民医保规定的参保缴费时间内，办理参保手续。第三条 城乡居民医保参保缴费时间为每年9月1日至12月31日一次性缴纳下一年的医疗保险费。第四条 城乡居民按下列规定办理参保缴费手续 (一) 城乡居民(含家庭成员中的中小学、中专、技术学校、职业高中的所有在校学生)在户籍所在地、外地户籍人员在居(暂)住地乡镇政府(街道办事处)、村 (社区)办理参保缴费手续;高校中的在校大中专学生和中小学、中专、技术学校、职业高中的外地户籍在校学生由所属学校按第一档标准集中组织参保缴费。新参保城乡居民，需提供泸州市城乡居民基本医疗保险参保缴费登记表、户口簿、身份证复印件。外地户籍人员还需提供居、暂住证。新生婴儿提供出生医学证明。 (二) 居民年龄以本人有效身份证(未办理身份证的以户口簿)记载的出生日期为准，参保或续保缴费待遇享受年度的年龄计算以享受待遇年度的12月31日为截止日期。第五条 城乡居民参保时，属于低保对象、至级残疾人、重点优抚对象、低收入家庭60周岁以上老人，城镇三无人员，农村五保户、符合计划生育奖补政策等的参保城乡居民，由户籍所在地乡镇(街道)、村(社区)根据当年民政、残联或计划生育部门审核确认的困难对象名单，在参保城乡居民申报登记时先进行身份确认后再办理参保手续。 第六条 参保城乡居民户籍、学籍在泸州市境内跨县(区)转移并连续参保缴费的，转入地连续计算待遇年限;参保城乡居民发生变更或死亡后，由学校、乡镇(街道)及时到医保经办机构办理变更或注销。不论是否享受待遇，已缴纳的医疗保险费不予退还。 第七条 政府对城乡居民缴费参保的补助由中央、省、市、区县财政补助构成，由人社部门会同财政部门，按照参保城乡居民城镇户籍、农村户籍的实际参保人数，从原城镇居民基本医疗保险(下称城居医保)、新型农村合作医疗(下称新农合)的财政补助渠道申请。 第八条 高校中的在校大中专学生参保政府补助资金，按高校财务隶属关系和管理关系，除上级补助外由同级财政负责安排。其中，低保和重度残疾学生特殊补助，由高校所在区县民政部门通过医疗救助解决。 第九条 长期居住本市并办理了居、暂住证的外地户籍人员，按所选档次的筹资标准由个人全额缴费(包括财政补助和个人缴费)。第十条 基本医疗 城乡居民医保支付范围按照四川省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施项目范围的规定执行;医疗保险报销标准按照价格主管部门制定的价格标准或医保谈判价格执行。今后国家、省或市有新规定的，按新规定执行。 第十一条 特殊医疗 (一)依据价格主管部门制定的价格标准，单项检查200元及以上，治疗500元及以上、手术费1000元及以上的项目和部分特殊检查费(如CT、彩超、体 外反博、脑电图、脑血流图、脑地形图等及诊疗项目部分支付费用的项目)为乙类项目。按第一档标准缴费的城乡居民，乙类项目和乙类药品的50%纳入政策范围内医疗费用按同级医疗机构的报销比例进行报销;按第二档标准缴费的城乡居民，乙类项目和乙类药品的70%纳入政策范围内医疗费用按同级医疗机构的报销比例进行报销。 (二)属于基本医疗范围的高值医用耗材(单价1000元及以上)，其报销标准参照该项目的国产价格，确定该项目在我市的医疗保险的最高限价。在最高限价以内，按第一档标准缴费的城乡居民，高值医用耗材的50%纳入政策范围内医疗费用按同级医疗机构的报销比例进行报销;按第二档标准缴费的城乡居民，高值医用耗材的70%纳入政策范围内医疗费用按同级医疗机构的报销比例进行报销。 (三)按第一档标准缴费的城乡居民，康复理疗项目的50%纳入政策范围内医疗费用按同级医疗机构的报销比例进行报销;按第二档标准缴费的城乡居民，康复理疗项目的70%纳入政策范围内医疗费用按同级医疗机构的报销比例进行报销。 第十二条 参保城乡居民发生慢性肾功能衰竭透析治疗;器官移植术后抗免疫排斥药物治疗;恶性肿瘤手术、放疗、化疗;慢性白血病;精神分裂症;耐多药肺结核;艾滋病机会性感染;再生障碍性贫血;血友病;系统性红斑狼疮等重大疾病，一年内多次住院治疗的，住院起付线就高(所住最高级别医院首次住院的起付标准，包括异地就医的起付标准)计算一次。 第十三条 普通门诊统筹管理 (一)参保城乡居民门诊医疗费用实行定额报销使用和管理。定额标准为每人每年60元，由市人社局、市财政局适时进行调整。当年未使用的门诊统筹资金可跨年度结转使用。对未连续参保缴费的城乡居民，从未连续缴费的当年起，将其本人未使用的门诊统筹历年累计余额调整为统筹基金，不再结转使用。 (二)定额报销资金为城乡居民医保基金的组成部分，不属于个人所有，实行单独核算，管理到人。家庭成员之间可以共享，但使用时需提供家庭成员的有效证件 (社会保障卡、身份证、户口簿)。 (三)定额报销资金用于支付城乡居民、家庭成员的住院自付费用或市内县级公立医疗机构、基层医疗卫生机构(指社区卫生服务中心、乡镇卫生院、中心卫生院， 下同)、实施了基本药物制度的社区卫生服务站(村卫生室、站)的门诊医疗费用。 (四)普通门诊在定额报销额度内符合基本医疗保险报销政策的医疗费用全额报销。 (五)高校中的在校大中专学生普通门诊统筹按原高校普通门诊统筹有关规定执行。 (六)参保城乡居民原新农合的家庭账户余额，须先使用完后才能按规定报销普通门诊费用。 (七)参保城乡居民因户籍变更等在市内跨区县参保的，在办理城乡居民医保关系市内区县转移时，通过医疗保险信息系统对其普通门诊定额报销结余资金进行数据 转移，各区县年终清算划拨资金。第十四条 门诊慢性疾病管理 (一)城乡居民医保门诊慢性疾病的病种及诊断标准、申报审批等按照市政府办公室关于调整泸州市基本医疗保险门诊慢性和重症疾病范围的通知(泸市府办发 20066号)执行。对各区县在实施市级统筹前取得门诊慢性病资格的人员，由区县医保局向市医保局申报，经审核确定后，按照锁人头、锁病种的原则予以保留，待遇标准按市级统筹政策执行。 (二)符合享受慢性病城乡居民医保待遇的人员，在市内基层医疗卫生机构及其以上级别的公立医疗机构和精神病专科医院发生的门诊费用，每年申报门诊基本医疗费2000元，由城乡居民医保基金按70%比例报销，年度最高支付限额1400元。当年未达到申报限额的不能跨年度结转使用。 (三)经医保经办机构审核确认的门诊慢性疾病患者，在本人普通门诊统筹资金先全额支付后，按照医嘱在定点医疗机构就诊所发生的费用，确认病种与诊疗相符， 在市内实行现场结算。 (四)患有两种及以上门诊慢性疾病的，按一种且以最高限额结算标准的门诊慢病实行限额结算。 (五)当年统筹基金支付超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额，不再继续享受门诊慢性疾病医疗待遇。 第十五条 门诊重大疾病医疗待遇 (一)参保城乡居民因患慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化放疗、白血病、精神分裂症、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、再生障 碍性贫血、血友病、地中海贫血以及帕金森氏病所发生的门诊基本医疗费视同住院医疗费纳入城乡居民医保基金支付范围，在城乡居民医保统筹基金最高支付限额内，一个统筹年度个人承担500元起付标准，符合报销范围内的医疗费用按70%报销。 (二)符合门诊重大疾病的参保城乡居民，向户籍所在地乡镇(街道)医保经办机构提出申请，经区县医保经办机构确认后，按照医嘱在备案的市内二级以上综合医 院和精神病、肾病专科医院以及结核病、艾滋病专业治疗机构门诊，或备案的供药机构购买的抗排异药物，享受门诊重大疾病医疗待遇。 第十六条 新生儿独立参保缴费的，享受独立的医疗待遇;随其参加城乡居民医保的母(父)亲享受城乡居民医保待遇的，出生当年的医疗待遇按其母(父)亲的标准报销，最高支付限额与其母(父)亲合并计算。第十七条 参保人员异地就医管理 (一)参保城乡居民需转市外医院治疗的，原则上由统筹地区最高级别定点医疗机构填写泸州市城乡基本医疗保险转院、转诊申报审批表(一式二份)，医院临床科室、医保办负责人和分管院长审核签字，并报经医疗保险关系所在地医保经办机构审批备案后方可转院。急、危、重症参保患者急需转院的，可先行转院，在出院前补办转院审批手续。未办理转院审批手续的，其住院报销比例降低10个百分点，且该部分医疗费用不列入大病保险报销范围。 (二)参保城乡居民因长期异地居住、外出务工生病住院的，原则上选择当地二级及以下医疗保险定点医院治疗;因探亲、旅游等情况在市外急诊住院的，可就近治疗。以上两种情形需在出院前通过电话告知医疗保险关系所在地的医保经办机构有关病情、诊断、就诊医院科室、床号、住院科室电话等情况，出院后方可办理报销手续。对未申报或未同意的，其住院报销比例降低10个百分点，且该部分医疗费用不列入大病保险报销范围。 (三)参保城乡居民转往市外治疗的，原则上选择当地二级及以上医疗保险定点医院治疗，其发生的医疗费用纳入统筹基金支付，统一执行异地报销标准。 (四)高校中的大中专在校学生在寒、暑假和符合高校管理规定的实习、因病休学等法定不在校期间，在我市境外定点医疗机构发生的住院医疗费用，统一按本地住院标准结算。 (五)参保城乡居民在市外住院或转往市外就诊的医疗费用，其就诊医院与我市实现了联网的实行现场即时结算;与我市未实现联网的，到医疗保险关系所在地的区县、乡镇(街道)医保经办机构申请报销，当年发生的医疗费申请报销截止时间为次年2月底。提供资料:住院病历资料(盖有医院鲜章的复印件)、出院证、发票 原件、住院医疗费用明细清单(盖有医院鲜章)、社会保障卡、身份证(户口薄)和银行开户行账号等相关资料。长期异地居住、务工、探亲、旅游人员需提供就医 地相关机构出具的医疗行为真实性证明，符合计划生育政策正常分娩、剖宫产还需提供计划生育相关证明和婴儿出生证。 第十八条 意外伤害住院审批和就医结算 (一)参保城乡居民符合基本医疗保险规定范围的意外伤害住院医疗费，纳入医疗保险统筹基金支付范围。 (二)参保城乡居民因意外伤害，本地住院在就诊医院领取申报表并如实填写，交就诊医院;异地住院须填写申报表，经受伤地相关机构盖章确认后，交参保地医保经办机构。就诊医院诊治科室会同医院医保科或参保地医保经办机构审核认定后，符合规定范围的住院医疗费用，由统筹基金支付报销。 (三)以下情形的意外伤害住院费用不纳入医疗保险基金支付的范围: 1。属于工伤保险基金支付范围的住院费用; 2。因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、交通事故、医疗事故发生的意外伤害住院费用; 3。其他有第三责任的意外伤害住院费用。 第十九条 参保城乡居民符合人口与计划生育政策的正常分娩和符合医学指征的剖宫产住院医疗费纳入统筹基金支付，不符合医学指征的剖宫产住院费按顺产定额支付。 第二十条 参保城乡居民在市内定点医疗机构(包括已实现联网即时结算的市外定点医疗机构)住院或门诊治疗时，凭社会保障卡、身份证(户口薄)办理登记和费用结算手续。其发生的符合基本医疗保险规定报销的医疗费用，属个人承担的部分由定点医疗机构与个人结算;属于城乡居民医保统筹基金支付的部分，由各区县医保经办机构与定点医疗机构结算。 第二十一条 区县医保经办机构以银行转账的方式与定点医疗机构每月结算一次医疗费用。 第二十二条 以下情形医保经办机构不予办理结算: (一)参保城乡居民除急救抢救外，在非定点医疗机构发生的医疗费用; (二)不属于基本医疗保险支付范围的住院、门诊医疗费用，包括: 1。基本医疗药品目录、诊疗项目和服务设施标准以外的费用; 2。健康体检、计划免疫、预防保健等公共卫生服务的费用; 3。整形、美容、酗酒、吸毒、打架、斗殴、自杀、自残、自焚及违法犯罪行为所致的医疗费用，以及因交通事故、医疗事故发生的意外伤害住院费用; 4。按有关规定不予支付的其他费用。 第二十三条 参保城乡居民医疗保险待遇的有效期以自然年度为准。连续不间断缴费的参保城乡居民，在本市定点医疗机构跨年度住院的医疗费用实行分段结算，年末由定点医