临床医学糖尿病肾病的早期诊断课件

糖尿病肾病的早期诊断,广东省人民医院肾内科 李志莲,南京会议汇报,概述,糖尿病肾病是糖尿病全身性微血管并发症之一 ，也是终末期肾病的最常见原因及心血管事件的独立危险因素之一 良好的血糖控制、有效的降压治疗及RAS系统阻断剂的使用等可减少糖尿病终末期肾病的发生 尚无有效的方法能够防止糖尿病肾病的发生和发展 早期诊断糖尿病并发现进展至糖尿病肾病的高危人群，可能可以逆转这种流行病学趋势,糖尿病早期肾脏损害的指标,微量白蛋白尿(MA) 肾小球血流动力学改变(EPRFD) 血生化指标 尿促炎症因子测定 尿IV型胶原 肾脏阻力学说,MA的定义：（K/DOQI)：尿白蛋白排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平。 尿白蛋白排泄率（AER）：20200ugmin或 24小时尿蛋白定量：30-300mg/d 尿白蛋白肌酐比值(ACR)：10- 25mg/mmol MA的意义 反映肾脏受血流动力学/代谢因素影响的敏感指标 反映血管内皮细胞损伤 常合并心血管危险因子、心血管疾病、糖耐量异常、高胰岛素血症和高血压等,微量白蛋白尿（MA）,微量白蛋白尿（MA）与糖尿病,流行病学： T1DM伴MA者：占18-32%, 60-85%在6-14年内发展至大量蛋白尿 T2DM伴MA者：超过40% (DEMAND研究) 传统观念认为，出现MA是诊断糖尿病肾病的标志并提示肾功能减退 Lancet, 1982,1:1430-1432 Lancet,1982,2:611 N Engl J Med, 1984,311:89-93 Arch Intern Med,1997,157(13):1413-1418 Lancet, 1999,353:617-622,临床研究 ARB ACEI 研究人群 例数 发表杂志/时间 备注 Micro-HOPE 雷米普利 T2DM/MAU 3577 Diabetes Care,1996 治疗 CALM 赖诺普利 坎地沙坦 T2DM/HT/ MAU 199 BMJ, 2000 治疗 IRMA2 伊贝沙坦 HT / T2DM / MAU 590 NEJM,2001 治疗 MARVAL 缬沙坦 T2DM / MAU 332 Circulation,2002 治疗 DROP 缬沙坦 T2DM/MAU 391 J Hypertens,2007 治疗 BENEDICT 群多普利 T2DM/HT/无MAU 1204 NEJM, 2004 预防,与糖尿病伴MA相关的大型临床试验,Diabetes Care,1996,19(11):1225-1228 BMJ, 2000, 321:1441-1444 N Eng J Med, 2001,345:870-878 Circulation,2002,106:672-678 J Hypertens,2007,25(9):1921-1926 N Eng J Med,2004,351:1941-1951,问题,Diabetes,2000,49:1399-1408 Diabetes,2001,24:1560-1566,MA在T1DM的转归,Diabetes,2000,49:1399-1408,MA在T2DM的转归,Diabetes,2000,49:1399-1408,后续研究：糖尿病患者MA的转归,N Engl J Med 2003,348(23):2285-2293 Diabetologia,2004,47:1020-1028 Diabetes,2005,54:2983-2987,1型糖尿病患者MA的转归 （Joslin糖尿病中心研究）,Perkins BA, et al. N Engl J Med 2003,348(23):2285-2293,研究设计,T1DM 1602例, 入组时即伴MA者312例，其中失访25例,启动期（2年）,第1个2年随访期,第2个2年随访期,第3个2年随访期,新出现MA109例，其中失访10例,MA检测：白蛋白排泄率（AER），通过尿蛋白/尿肌酐（ACR)公式换算,T1DM+MA 共386例,无白蛋白尿,微量白蛋白尿,蛋白尿,Perkins BA, et al. N Engl J Med 2003,348(23):2285-2293,386例T1DM伴MA者随访6年的MA的转归,结论：MA并不能完全反映糖尿病肾脏病变的发展趋势,Perkins BA, et al. N Engl J Med 2003,348(23):2285-2293,386例T1DM伴MA患者两组临床资料比较,Regression定义：连续两个2年随访期之间，UAE50%,MA转归：Cox多因素回归分析,Joslin研究小结,早期糖尿病肾病的演变过程并非单一地进展至显性蛋白尿直至肾衰竭的过程。 白蛋白排泄率(AER)，被认为是早期发现DN的一个指标，并不足以成为预示DN高危的因素,与其说是反映肾脏损害的指标，不如说是一个反映血流动力学的指标。 MA持续时间短、控制糖化血红蛋白、收缩压及血脂可能与微量白蛋白尿消退相关。,更新观点：糖尿病患者MA发展的趋势 （流行病学）,T1DM伴MA者： 60-85%？在6-14年内发展至大量蛋白尿 15-30% 在5-10年内进展至大量蛋白尿 T2DM伴MA者： 40%在10-15年内进展至大量蛋白尿,JASN, 2006,17:339-352,更新观点：糖尿病患者MA发展的趋势,问题,如何在糖尿病伴MA患者中 发现糖尿病肾病高危人群？,从MA变为的相关因素(T1DM),JASN 2006,17:339-352,从MA变为的相关因素(T2DM),JASN 2006,17:339-352,DM伴MA可能进展至DN的情况,出生体重过低 糖尿病病史长 血糖持续高 高血压 脂质紊乱 吸烟史 高血压家族史 持续增加的MA 视网膜病变 高滤过(GFR140ml/min.1.73m2) ?,JASN 2006,17:339-352,Question: “Does regression of MA imply that renal function is also spared?”,MA,NA,P,Renal function loss,N Engl J Med,2003,348:2349-2352,问题,糖尿病早期肾脏损害的指标,微量白蛋白尿(MA) 肾小球血流动力学改变(EPRFD) 血生化指标 尿促炎症因子测定 尿IV型胶原 肾脏阻力学说,Early Progressive Renal Function Decline (EPRFD) （Joslin糖尿病中心研究）,Perkins BA ,et al. JASN,2005,16:1404-1412 Perkins BA ,et al. JASN,2007,18:1353-1361,肾脏高灌注高滤过是糖尿病最早的血流动力学改变,并不是所有高灌注者均将发展为肾脏病变 早期有效肾功能下降(EPRFD）：“early progressive renal function decline, a process that take place while renal function is still in the normal or even elevated range” EPRFD:1年以内GFR下降3.3ml/min 凡出现EPRFD者必将出现明显肾脏病变，但必须以Cystatin C为GFR标准，MDRD、C-G公式不能反映EPRFD,Stable renal function EPRFD,Perkins BA,et al. JASN,2007,18:1353-1361,Early Progressive Renal Function Decline (EPRFD) （Joslin糖尿病中心研究）,与EPRFD相关的因素,Perkins BA,et al. JASN,2007,18:1353-1361,T1DM伴NA或MA患者EPRFD发生率,Perkins BA,et al. Curr Diab Rep,2005,5:455-463 Perkins BA,et al. JASN,2007,18:1353-1361,“Does regression of MA imply that renal function is also spared?” NO!,Joslin研究小结,“EPRFD, rather than microalbuminuria, may be considered as the early marker of the committed process underlying progressive diabetic nephropathy. ” Diabetes + mircoalbuminuria + EPRFD= Diabtetic Nephropathy,JASN, 2007, 18:1036-1037 JASN, 2007, 18:1353-1361,糖尿病早期肾脏损害的指标,微量白蛋白尿(MA) 肾小球血流动力学改变 血生化指标 尿促炎症因子测定 尿IV型胶原 肾脏阻力学说,生化指标：血尿酸（Joslin糖尿病中心研究）,Clin J Am Soc Nephrol,2008,3(3):706-713,糖尿病早期肾脏损害的指标,微量白蛋白尿(MA) 肾小球血流动力学改变 血生化指标 尿促炎症因子测定 尿IV型胶原 肾脏阻力学说,尿促炎症因子与T1DM（Joslin糖尿病中心研究）,JASN,2008,19:789-797,JASN,2008,19:789-797,尿促炎症因子与T1DM（Joslin糖尿病中心研究）,其他反映糖尿病早期肾脏损害的指标,尿IV型胶原：超过40ng/mg肌酐者，90%发展为显性蛋白尿 肾脏阻力学说:肾脏阻力指数