传出神经系统药（四）课件

药理学 （ PHARMACOLOGY ）,第二章 传出神经系统药 （ Drugs Affecting the Efferent Nervous System ）,第四节 肾上腺素受体激动药（Adrenoceptor Agonists）,临床案例,患者，女，62岁，因突然寒战高热住院，体温406，脉搏118次min，血压116kPa，神志不清，经x线检查，确诊为肺炎伴休克。 入院后，肌内注射青霉素及吸氧。静脉输入去甲肾上腺素，浓度为20mg1，80滴min，因血压仍不回升，乃将浓度增为30mgl，加用氢化可的松，3646滴min血压恢复正常，病人烦躁好转，心率90次min。,临床案例,第3日患者自述两手发麻，发现双下肢静脉切开处皮肤大片呈暗红色，乃用药物每天局部封闭2次，第4日发现双足10个末端趾节及右手25指、左手24指的末端指节均呈紫色，经热敷处理，指趾末端及双胫前皮肤缺血也无改善，且逐渐有所进展，第6日指趾末端形成典型干性坏死。,临床案例,【分析与讨论】 (1)去甲肾上腺素引起末端肢体坏死的原因是什么?应用去甲肾上腺素时应注意些什么? (2)静注去甲肾上腺素时，如发生外漏应采取哪些措施? （可以结合第5节的药物进行分析）,1.掌握肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素的作用、临床应用、不良反应及禁忌证 2.理解多巴胺、麻黄碱、间羟胺的作用、临床应用及不良反应 3.了解多巴酚丁胺、去氧肾上腺素、甲氧明的作用和临床应用,【学习目标】,肾上腺素受体激动药是一类能与肾上腺素受体结合并激动受体，产生肾上腺素样作用的药物，又称拟肾上腺素药。肾上腺素受体激动药都是胺类，而作用又与兴奋交感神经的效应相似，故又称拟交感胺类。,肾上腺素受体激动药,按其对肾上腺素受体选择性的不同，可分为三大类： 、受体激动药：肾上腺素等 受体激动药：去甲肾上腺素等 受体激动药：异丙肾上腺素等,肾上腺素受体激动药分类,肾上腺素（Adrenaline, AD） 肾上腺素是肾上腺髓质分泌的主要激素，药用肾上腺素可从家畜肾上腺提取或人工合成。其化学性质不稳定，见光易失效，应避光保存。在中性尤其是碱性溶液中，易氧化变色而失去活性。,一、受体激动剂,【体内过程】 口服后易被碱性肠液破坏，吸收很少，不能达到有效血药浓度。皮下注射因能收缩血管，吸收缓慢，作用维持1小时左右。肌内注射吸收较快，作用维持约1030分钟。静脉注射立即起效，作用仅维持数分钟。,肾上腺素（Adrenaline）,【作用】 激动、两种受体,产生较强的型和型作用。 1.兴奋心脏：肾上腺素能激动心脏上的1受体，使心肌收缩力加强、传导加速、心率加快，心排出量增加；同时能兴奋冠状血管上的2受体，舒张冠状血管，改善心肌的血液供应。如剂量过大或给药速度过快， 可引起心律失常，甚至心室纤颤。,肾上腺素（Adrenaline）,【作用】 2.舒缩血管：肾上腺素对血管的作用取决于各器官血管平滑肌上肾上腺素受体分布的类型和密度，对血压的影响与剂量有关。皮肤、粘膜、内脏（尤其肾、脾）血管以受体占优势，故收缩反应强烈，但对脑和肺血管收缩作用微弱，有时因血压升高而被动地舒张。骨骼肌血管上以2受体占优势，则呈舒张反应。,肾上腺素（Adrenaline）,【作用】 3.影响血压： 皮下注射治疗量或低浓度静脉滴注肾上腺素，由于心脏兴奋，心排出量增加，故收缩压升高；而骨骼肌血管舒张作用抵消或超过了皮肤、粘膜和内脏血管收缩作用的影响，故舒张压不变或下降。,肾上腺素（Adrenaline）,肾上腺素（Adrenaline）,【作用】 3.影响血压： 较大剂量静脉注射时，血管平滑肌上受体占优势，皮肤、粘膜、内脏血管的收缩作用超过了骨骼肌的舒张作用，故收缩压和舒张压均升高。,肾上腺素（Adrenaline）,【作用】 3.影响血压： 若先给予受体阻断药（如酚妥拉明），再用肾上腺素，因其型效应引起的升压作用被取消，只呈现其2效应的扩血管作用。此时，血压不仅不升高，反而下降，此现象称为肾上腺素升压作用的翻转。,【作用】 4.扩张支气管：肾上腺素能激动支气管平滑肌上的2受体，使支气管平滑肌产生强大舒张作用，并能抑制肥大细胞释放过敏介质如组胺等，还可激动支气管粘膜血管受体，使支气管粘膜血管收缩，毛细血管的通透性降低，有利于消除支气管粘膜水肿。,肾上腺素（Adrenaline）,【作用】 5.促进代谢：肾上腺素能提高机体代谢，治疗量时可使耗氧量升高20%30%；由于激动受体和2受体可加速糖原分解，并降低外周组织对葡萄糖摄取的作用，从而使血糖升高；还能激动脂肪组织上的3受体，可激活三酰甘油酶，加速三酰 甘油分解，使血液中游离脂肪酸升高 。,肾上腺素（Adrenaline）,【临床应用】 1.心脏骤停：用于抢救溺水、麻醉意外、药物中毒、传染病和心脏传导阻滞等所致的心脏骤停。在进行有效的人工呼吸和心脏按摩的同时，可用0.51mg的肾上腺素心室内注射；也可心室内注射心脏复苏三联针（肾上腺素、阿托品各1mg及利多卡因50100mg),肾上腺素（Adrenaline）,【临床应用】 2.过敏性休克：肾上腺素能兴奋心脏、收缩血管而升高血压，松弛支气管平滑肌、减轻喉头水肿、抑制过敏介质释放等可缓解呼吸。其作用快而强，是抢救过敏性休克的首选药。 3.支气管哮喘：肾上腺素可控制支气管哮喘的急性发作，皮下或肌内注射能于数分钟内奏效。因平喘时可引起心悸、心律失常等，故主要用于急性发作。,肾上腺素（Adrenaline）,【临床应用】 4.与局麻药配伍：可延缓局麻药的吸收，并减少吸收中毒的危险。但应注意在肢体末端（如手指、脚趾、阴茎等处）手术时不宜加用肾上腺素。 5.局部止血：当鼻粘膜和齿龈出血时将浸有0.1%肾上腺素的纱布或棉球填塞出血处，使血管收缩而止血 。,肾上腺素（Adrenaline）,麻黄碱又称麻黄素，是肾上腺素的同类药，是中药麻黄的有效成分。中医把麻黄列为辛温解表药，有“发汗解表、宣肺平喘、利水消肿”三功效。,麻黄碱（Ephedrine）,作用特点： 其作用与AD相似，除直接作用外，还能促进NA的释放。作用微弱而持久。 易通过血脑屏障，有较强的中枢兴奋作用，易致兴奋、不安和失眠。 有快速耐受性，短时间内反复应用则作用逐渐减弱 。,麻黄碱（Ephedrine）,【临床应用】 常用于某些低血压状态，如麻醉引起的低血压 。 预防或缓解哮喘。 （常见于平喘药） 消除鼻黏膜充血引起的鼻塞。 缓解荨麻疹和血管神经性水肿的皮肤黏膜症状。,麻黄碱（Ephedrine）,多巴胺为NA生物合成的前体，不易透过血脑屏障，中枢作用很弱。,多巴胺 (Dopamine),【作用】 多巴胺能激动受体、受体和 DA受体。 1.兴奋心脏：激动心脏受体，也能促进去甲肾上腺素释放，从而使心肌收缩力加强、心排出量增加。一般剂量对心率影响不明显，很少引起心律失常,大剂量可加快心率。,多巴胺（dopamine）,【作用】 2作用于血管的受体和多巴胺受体 能增加收缩压，而对舒张压无作用或稍增加。 舒张压不变，主要是Dopamine选择性地作用于血管的多巴胺受体，使血管舒张。 大剂量则收缩压和舒张压增加。,多巴胺（dopamine）,【作用】 3.能舒张肾血管，使肾血流量增加，肾小球滤过率也增加，大剂量则肾血管收缩。,多巴胺（dopamine）,【临床应用】 用于休克，尤其是伴有心功不全及尿量减少而血容量已补足的休克。 与利尿药合用可用于急性肾衰竭。 还可用于急性心功能不全。,多巴胺（dopamine）,【不良反应】 治疗量时不良反应少，偶见恶心、呕吐。如剂量过大或静脉滴注速度过快可出现心动过速、心律失常和肾功能减退等，一旦发生，应减慢静脉滴注速度或停药。心动过速者禁用。,多巴胺（dopamine）,一、1、2受体激动药 去甲肾上腺素、间羟胺等 二、1受体激动药 去氧肾上腺素、甲氧明等 三、2受体激动药 可乐定等,二、受体激动药,NA是肾上腺能神经末梢释放的主要神经递质，在肾上腺髓质的分泌中仅占少数。,去甲肾上腺素 （noradrenaline）,【作用】 NA主要激动1受体，对1的作用弱，对2几无作用。 1.血管作用：NA激动血管平滑肌的1受体，使血管收缩，其主要是使小动脉和小静脉收缩。 皮肤和黏膜血管的收缩最为强烈 其次是对肾血管的收缩 内脏和骨骼肌血管的收缩作用,去甲肾上腺素 （noradrenaline）,【作用】 2.心脏作用： NA对心脏的作用较AD弱 1受体(+)- 心肌的收缩力增加-心率加快-心排出量增加。在整体情况下，心率可以因血压的升高而减慢。 剂量过大可以使心脏的自律性增加，从而产生心律失常，但此现象较Adr少见 。,去甲肾上腺素 （noradrenaline）,去甲肾上腺素 （noradrenaline）,【作用】 3.血压作用： 小剂量的NA因兴奋心脏，心肌收缩力增加，此时，血管的收缩作用尚不十分明显，故舒张压升高不多而脉压加大。 较大剂量时，因血管强烈收缩而使外周阻力增加，故收缩压和舒张压升高，脉压变小。,去甲肾上腺素 （noradrenaline）,【临床应用】 1.休克 2.上消化道出血 3.药物中毒性低血压,去甲肾上腺素 （noradrenaline）,【不良反应】 1.局部组织缺血坏死 2.急性肾功能衰竭,去甲肾上腺素 （noradrenaline）,【禁忌证】 高血压 动脉硬化症 器质性心脏病,去甲肾上腺素 （noradrenaline）,间羟胺又称为阿拉明，其化学性质稳定，主要作用于受体，对1受体的作用比较弱；可以被肾上腺能神经末梢所摄取，也可通过促进去甲肾上腺素的释放，间接发挥作用。,间羟胺（Aramine）,【作用及临床应用】 1收缩血管和升高血压的作用比NA持久而弱。对肾血管的影响较小，故对肾血流的影响不大 。 2.能缓慢地升高休克患者的血压，增加其心排出量，不易引起心律失常，并且心率变化不大。,间羟胺（Aramine）,【作用及临床应用】 3.反复应用，易产生快速耐受性。 4.临床上常用其替代NA，用于治疗各种休克的早期，尤其是心源性休克或感染中毒性休克伴有心功能不全的患者 。,间羟胺（Aramine）,去氧肾上腺素（phenylephrine）和甲氧明(methoxamine) 作用与去甲肾上腺素相似而较弱。可收缩血管升高血压，反射性地使心率减慢，但减少肾血流作用比去甲肾上腺素更为明显。可用于防治脊椎麻醉或全身麻醉时的低血压；也可在检查眼底时，作为快速短效的扩瞳药。,去氧肾上腺素和甲氧明,可乐定（clonidine）,可乐定主要用于高血压的治疗（见抗高血压药）。,异丙肾上腺素（isoprenaline） 为人工合成品，是一个典型的受体激动剂，对受体有很强的激动作用，对1和2 受体选择性很低，对受体几乎没有作用。,三、受体激动药,【作用】 1.心脏作用 具有典型的1 受体激动作用，表现为正性肌力和正性频率作用，可缩短收缩期和舒张期。 与AD比较，其加快心率、加速传导的作用较强，对正位起搏点有显著兴奋作用，也能致心律失常，但较少产生心室颤动。,异丙肾上腺素,【作用】 2.对血管和血压作用 有舒张血管的作用，主要是使骨骼肌血管舒张（2 受体） 对肾血管、肠系膜血管和冠状血管也有舒张作用 收缩压升高，而舒张压略低,异丙肾上腺素,【作用】 3.缓解支气管平滑肌痉挛 激动2 受体，其作用比AD稍强 也能抑制过敏物质的释放 但无收缩血管的作用，故消除黏膜水肿的作用不如肾上腺素 4.其他作用：促进分解代谢，增加氧耗,异丙肾上腺素,【临床应用】 1支气管哮喘 控制哮喘的发作，疗效快而强，易致心悸 2房室传导阻滞 、 度房