七年制医学课件 病理生理 肝性脑病

肝性脑病 hepatic encephalopathy,一 概述,（一）概念： 继发于严重肝脏疾病的神经精神综合症。 1.临床表现：精神症状及神经症状 2.血液生化改变：血氨、生物胺、 支链氨基酸（ BCAA） 、 芳香族氨基酸（ AAA ）、 低血糖、硫醇等。,（二）分类 ： 内源性 外源性 原因 重症肝炎 各类肝硬化 诱因 自发性为多 多有一定诱因 血氨 大多正常 大多升高 肝功能 严重障碍 可有不同程度障碍 病程预后 发病迅速 长期病重 死亡率 有侧枝循环开放 反复昏迷 治疗 左旋多巴 降低血氨措施,二 发病机制,（一）氨中毒学说 (ammonia intoxication hypothesis) 1.血氨增高的原因： （1）氨生成增加：肠道产氨增加 肾脏产氨增加 肌肉产氨增加 （2）氨清除不足：尿素生成减少 氨的其他去路受阻 侧枝循环开放,2.血氨增高引起脑病的机制 （1）氨干扰脑细胞能量代谢ATP ATP生成减少、ATP消耗增加。 （2）氨使脑内兴奋性介质，抑制性介质 兴奋性介质（谷氨酸、乙酰胆碱）减少、 抑制性介质（谷氨酰胺、氨基丁酸）增加。 （3）氨对神经细胞膜的抑制作用 氨干扰神经细胞膜上的Na+K+-ATP 酶的活性,氨与K有竞争作用。,（二）假性神经介质学说 (false neurotransmitter hypothesis) 1.概念： 严重肝脏疾病时，脑内产生大量胺类物质：羟苯乙醇胺、苯乙醇胺，二者化学结构与正常神经介质多巴胺、去甲肾上腺素极其相似，但它的生理效应仅是去甲肾上腺素1/10，引起神经系统功能紊乱，这些胺类物质称为假性神经介质。,2.假性神经介质的产生 酪氨酸 肠细菌 酪胺 肝正常 H2O、CO2 苯丙氨酸 脱羧酶 苯丙胺 肝损害 羟苯乙醇胺 苯乙醇胺,2.假性神经介质引起脑病的机制 部位 突触中介质 作用 丘脑下部 去甲肾上腺素 维持大脑意识清醒 脑干网状结构 假性神经介质取代 大脑发生抑制、昏迷 锥体外系黑质 多巴胺 维持肌肉运动平衡 纹状体 假性神经介质取代 扑翼样震颤、腱反射 亢进、肌张力增加 大脑边缘系统 去甲肾上腺素 稳定情绪 假性神经介质取代 情绪激动、欣快、 精神错乱,（三）血浆氨基酸失平衡学说 支链氨基酸（BCAA）减少 （亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸） 芳香族氨基酸（AAA）增加 （苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸） 1.血浆氨基酸失平衡的原因 两种氨基酸代谢途径不同： AAA：胰高血糖素增加，组织蛋白分解代谢增强； 肝内降解及糖异生作用障碍。 BCAA：胰岛素增加，促进骨骼肌对BCAA的摄取和利用。,2.血浆氨基酸失平衡引起脑病的机制 （1）脑内假性神经介质生成增加 苯丙氨酸 (-) 酪氨酸 酪氨酸羟化酶 多巴 脱羧酶 多巴胺 酪氨酸脱羧酶 (-) 羟化酶 酪胺 羟化酶 羟苯乙醇胺 (-) 去甲肾上腺素 （2）脑内5-羟色胺生成增加 色氨酸 羟化酶 5-羟色氨酸 脱羧酶 5-羟色胺,（四）其他神经毒质作用 硫醇、短链脂肪酸、酚、吲哚、甲基吲哚 各学说之间关系：氨中毒与氨基酸失衡、 假性神经介质、GABA关系,三 肝性脑病的诱发因素,1. 上消化道出血 2. 高蛋白饮食 3. 碱中毒 NH4 OH- NH3 H 4. 止痛、镇静、麻醉剂使用不当 5. 感染 6. 便秘 7. 其他,四 防治原则,1.去除病因、预防诱因、保护肝脏。 2.降低血氨、防止氨的产生： （1）限制蛋白质摄入及防止上消化道出血。 （2）降低肠道pH值： NH3H NH4 ，口服乳果糖可降低肠道pH值（5.0），使肠道氨降低外，还使血中氨弥散至肠道，因此可降低血氨，这方法称为酸透析。 （3）抑制肠道细菌生长 乳酶生、新霉素、卡那霉素等。,3.恢复正常神经介质： （1）左旋多巴 多巴胺 去甲肾上腺素 （2） 支链氨基酸溶液 4.清除血中其他毒物：人工肝 （1）聚丙烯青薄膜血液透析法 （2）活性碳血液灌洗术 5.肝移植,精神症状 神经症状 一期(前驱期)欣快、反应迟缓、 轻度扑翼样震颤 睡眠节律变化 二期(昏迷前期)行为异常、嗜睡、 常出现扑翼样 定向障碍、精神错乱 震颤、腱反射 亢进 三期(昏睡期) 明显精神错乱、 肌张力增加 谵妄、昏睡 四期(昏迷期) 神志丧失、 无扑翼样震颤 不能唤醒,氨基酸 氨基酸氧化酶 酮酸 氨（3.5g） 尿素H2O 尿素酶 CO2 氨（0.5g） 尿素 75 肝 25% 肾 肠,NH3,肾脏产氨增加： 血液 肾小管上皮细胞 尿液 氨基酸 氨基酸氧化酶 酮酸 氨 H pH 谷氨酰胺 谷氨酰胺酶 谷氨酸氨 NH4 pH 肌肉组织产氨增加： AMP 5核苷酸酶 腺苷 腺苷脱氨酶 次黄苷氨,ATP： 1. ATP生成： (1)乙酰COA： 氨 (-) 丙酮酸 丙酮酸脱羧酶 乙酰COA (2)酮戊二酸： 酮戊二酸 氨 NADH NAD 谷氨酸 (3) NADH 2. ATP消耗： 谷氨酸氨 谷氨酰胺合成酶 谷氨酰胺 ATP,1. 兴 奋 性 递 质 (1) 乙酰胆碱： 乙酰COA胆碱 胆碱乙酰化酶 乙酰胆碱 (2) 谷 氨 酸： 谷氨酸氨 谷氨酰胺合成酶 谷氨酰胺