政府购买服务申请书.doc

项目申请书及填写指南编 号朝阳区政府购买社会组织服务项目申 请 书申请机构: 申请日期: 填 写 说 明一、 填写申请书前，请认真阅读朝阳区政府购买社会组织服务项目征集评选指标。二、 对于申请书各项内容，请逐条、认真和实事求是地填写。三、 首页“编号”栏由朝阳区政府购买社会组织服务项目承办方填写，其余部分由申请者填写。四、 在填写的过程中，如申请书空间不足，可扩大表格填写。五、如有疑问，请和承办方取得联系。电话：59032710 59032087朝阳区政府购买社会组织服务项目申请书申请组织信息组织名称登记号码组织负责人姓名职务组织类别q 社团q 民办非企业单位q 大学、研究所q 工商注册的非营利公益组织q 其他服务领域社区发展 家庭及儿童服务 老人服务 残障帮扶服务 妇女服务 外来务工人员服务 青少年服务 其他（请说明： ） 联 系 人地 址邮政编码电 话手 机电子邮件组织网站成立日期组织简介（300字以内）挂靠机构信息（如申请机构没有法人资格，请填写）挂靠机构名称登 记 号 码挂靠机构负责人挂靠机构类型q 政府部门q 基金会q 已正式注册的民办非企业单位q 已正式注册的社团q 其他法人单位联 系 人地 址邮 政 编 码电 话传 真电 子 邮 件网 站合 作 时 间与挂靠机构的合作方式 (200字以内)主要合作机构 如有一个以上合作机构可复制或复印此页。信息（如有需要请填写）合作机构名称和登记号码合作机构负责人合作机构类型q 政府部门q 基金会q 其他社会组织q 研究机构q 大学q 企业q 国际组织q 其他联 系 人地 址邮 政 编 码电 话传 真电 子 邮 件网 站合 作 时 间q 过去已有合作（ 年）q 新开展合作合作机构的作用 (200字以内)申请项目介绍项目名称：项目设计的背景及对社区需求的把握：包括本项目希望解决的问题、问题背景、项目实施地、受益人群（直接受益人、间接受益人等）分析。（1000字以内）项目目标：请用简洁、清晰的语言阐述项目要实现的目标，即做这个项目的原因。项目目标要和项目产出及项目活动达成的社会效益直接相关。（150字以内）项目产出：即项目的预期成效，项目产出必须足以达成项目目标。 （500字以内）项目周期：实施地点：项目的成功指标：（从哪些方面考察项目目标得以实现？主要为可量化的、具体的指标）信息/ 资料来源：(什么样的信息或资料能证明该指标得以实现?从哪里获得这些信息/资料？)项目活动（为了实现目标，将要开展哪些具体活动，何时何地、如何实施以及为此进行的人员准备等）项目创新性：（项目创新性体现在哪里？您的做法与别人有什么不同之处？为什么您认为您的做法会更有效？）（500字以内）困难或风险对策：（可能面临的困难或风险分析，包括政策、技术、人力等方面，以及应对解决的方法。500字以内）可持续性：（项目如何能够持续运作？是否具有清晰的收入模式，是否具备其它已有或者潜在的资助方；项目实施是否可以对社区和目标群体产生持久影响？500字以内）组织架构及项目团队核心成员组织架构描述： 组织领导人介绍：（组织领导人的年龄、学历背景、专业技能、主要工作经历、从事公益的动机等等）项目团队核心成员介绍：（本项目操作团队主要成员的年龄、学历背景、专业技能、主要工作经历等等） 朝阳区政府购买社会组织服务项目申请项目预算表（单位：人民币元）序号类 别 具体预算说明 单价 数量 总额（单价*数量）备注1项目活动费用（请根据您填写的“项目活动”中所列的活动写明各项活动的预算）活动1 活动2活动3活动4 宣传费项目活动费用小计2管理费用管理费用小计3其他费用（无法归入上述活动费用和管理费用中发生的费用）其他费用小计项目费用合计补充材料：正式登记注册文件的复印件/扫描件（必须）。工商注册的非营利公益组织须提供能证明其非营利和公益性质的证明文件（必须）。上年的年度报告或工作总结，须加盖公章。经过审计的上一年度的财务