妇产科护理学课程课件14分娩期并发症妇女的护理

第八章 分娩期并发症妇女的护理,第一节 胎膜早破 （premature rupture of membranes）,概念,胎膜在临产前破裂称胎膜早破。 如发生在妊娠满37周后，称足月胎膜早破（PROM of term），占分娩总数的10%， 发生在妊娠不满37周者，称足月前胎膜早破（preterm PROM），发生率为2.0%3.5%。,病因,1、下生殖道感染。 2、羊膜腔内压力升高：如羊水过多、多胎妊娠、孕晚期性交 3、胎膜受力不均：如头盆不称、胎位异常 4、宫颈内口松驰 5、营养因素：Vc、铜等缺乏导致胎膜发育不良,临床表现,症状： 突发较多液体自阴道流出，无腹痛，继而少量间断流出 体征： 腹压增加羊水即流出 肛诊：上推胎儿先露可见液体自阴道流,处理原则,预防早产和脐带脱垂，避免宫内感染。,护理评估,（一）健康史 （二）身体状况 1、症状。2、体征。 （三）辅助检查： 1、阴道液pH测定。pH6.5 2、阴道液涂片检查。羊齿状结晶、胎儿上皮 3、B超检查。,护理诊断,1、有感染的危险：与胎膜破裂后同上生殖道病原体上行感染有关。 2、有受伤的危险（胎儿）：与脐带脱垂和早产儿肺不成熟有关。 3、焦虑,护理措施,（一）预防措施 主要针对病因进行预防。,护理措施,（二）病情观察 1观察胎心率的变化。 2观察羊水性状、颜色、气味等。 3严密观察产妇的生命体征，白细胞计数，了解感染的征象。 4监测胎心，作NST，阴道检查确定有无隐性脐带脱垂，如有脐带先露或脐带脱垂，应在数分钟内结束分娩。,护理措施,（三）医护治疗配合 1妊娠35周前，促进胎儿肺成熟。 2胎膜破裂后12小时即给抗生素预防感染发生。 3孕龄已达35周或以后者，可适时终止妊娠。,护理措施,（四）心理护理 （五）一般护理 12835孕周者可住院待产。 2保持外阴清洁，每日擦洗会阴部两次。 （六）健康指导 ：使孕妇重视妊娠期卫生保健；妊娠后期禁止性交；避免负重及腹部受碰撞；宫颈内口松弛者，应卧床休息，嘱其于妊娠14周左右行宫颈环扎术。,第二节 产后出血 （postpartum emorrhage）,定义：,产后出血是指胎儿娩出后24h内阴道流血量超过500ml者。 发生率：占分娩总数的2%3%。 是造成孕产妇死亡的第一位原因。,病因：1、子宫收缩力,（1）全身因素：精神过度紧张，分娩恐惧，合并慢性全身性疾病等 （2）产科因素：产程延长、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病 （3）子宫因素：多胎妊娠，巨大胎儿，剖宫产史、肌瘤剔除术后、子宫畸形。 （4）药物因素：镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂,2、胎盘因素,（1）胎盘滞留：剥离而滞留、剥离不全、胎盘嵌顿。 （2）胎盘粘连。 （3）胎盘植入。 （4）胎盘胎膜残留。,胎盘植入 （完全型）,胎盘粘连,胎盘植入 （不完全型）,3、软产道损伤。,急产、产力过强、巨大儿。 阴道手术助产操作不规范。 会阴切口缝合时，止血不彻底，宫颈或阴道穹窿的裂伤未能及时发现。 软产道组织弹性差,4、凝血功能障碍,（1）有产科并发症：羊水栓塞、妊高征、胎盘早剥、死胎等。 （2）合并凝血功能障碍性疾病：原发性血小板减少、再生障碍性贫血、重症肝炎等。,处理原则,迅速止血 纠正休克 防治感染,止血措施 宫缩乏力：加强宫缩 胎盘滞留：助娩胎盘 软产道损伤：缝合 凝血功能障碍：及时纠正,护理评估,（一）健康史：注意收集与发生产后出血有关的病史。如内科合并症、妊娠并发症、分娩期精神过度紧张、产程过长等。,（二）身体状况：,1、症状 （1）阴道流血：评估阴道流血量、特点 （2）贫血与休克症状,出血量的评估,称重法： 失血量(ml)（胎儿娩出后接血敷料湿重g接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml) 容积法： 用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。 面积法： 可按接血纱布血湿面积10cm10cm10ml粗略估计失血量。,出血特点,胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤 伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿 胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因素 胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留 胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍,（二）身体状况：,2、体征 （1）宫缩乏力：宫底升高、质软、轮廓不清，按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止。 （2）软产道损伤：会阴、阴道、宫颈裂伤。,会阴裂伤分度,I度,度,度,度,（二）身体状况：,2、体征 （3）胎盘因素：胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，胎盘滞留或胎盘胎膜残留。 （4）凝血功能障碍：出血不凝，不易止血，全身多处出血 。,小案例,某女，25岁。于2小时前在乡医院顺产一女婴，重约3800克，产后持续阴道流血，速来我院。 体查：T37，P120次/分，R20次/分，Bp60/40mmHg。重度贫血貌，精神萎靡，四肢皮肤苍白，抬入病室。 产科检查：宫底平脐，收缩好。会阴度裂伤，有少量活动性出血。阴道通畅，无裂伤，宫颈3点及9点处新鲜裂伤，有活动性出血。,血常规检查：红细胞2.021012/L，血红蛋白64g/L，血小板10109/L，8.6109/L。 问题：此产妇引起产后出血的原因是什么？还存在什么并发症？,（三）心理社会资料 （四）辅助检查 1实验室检查 血常规，出、凝血时间，凝血酶原时间及纤维蛋白原测定等结果。,护理诊断,1潜在并发症 出血性休克。 2有感染的危险 与失血后抵抗力降低及手术操作有关。 3恐惧 与阴道大量出血出现生命威胁有关。 4活动无耐力 与失血过多、产后体质虚弱有关。,护理措施-预防措施,1妊娠期：重视产前保健 （1）加强孕期保健，定期接受产前检查，及时治疗高危妊娠或早孕时终止妊娠。 （2）对高危妊娠者如妊娠期高血压疾病、病毒性肝炎、贫血、血液病、多胎妊娠、羊水过多等孕妇应提前入院。,护理措施-预防措施,2分娩期：提高分娩质量 第一产程：保护产力，防止产程延长 第二产程：认真保护会阴，适度作会阴切开，防止胎儿娩出过快 第三产程：是预防产后出血的关键时期。正确处理胎盘和测量出血量,护理措施-预防措施,3产后期（第四产程）：加强产后观察 产后2h的观察：密切观察产妇的生命体征、宫缩情况、阴道流血情况 鼓励产妇及时排空膀胱 尽早哺乳。,护理措施-病情观察,观察产妇的生命体征、精神状态、面色； 观察宫缩、宫底高度，有无压痛； 观察阴道流血的量、颜色、能否自凝； 观察会阴伤口有无血肿，有无肛门坠胀感； 记录尿量，有无尿潴留。,护理措施-医护理治疗配合,（一）止血 （二）纠正休克 （三）防治感染,1. 宫缩乏力的止血方法： （1）按摩子宫,1. 宫缩乏力的止血方法： （2）使用宫缩剂 缩宫素：iD、im、宫体注射 麦角新碱： im，心脏病、高血压病人慎用。 前列腺素类药物 ：米索前列醇（口服、塞肛）；卡前列甲酯栓（塞肛）；地诺前列酮（宫体注射）,1. 宫缩乏力的止血方法： （3）宫腔填塞无菌纱条,1. 宫缩乏力的止血方法： （4）结扎盆腔血管 （5）髂内动脉或子宫动脉栓塞术：明胶海绵颗粒 （6）切除子宫,子宫动脉栓塞,经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，注入明胶海绵,明胶海绵,导管,2、软产道损伤：及时按解剖关系缝合。 凝血功能障碍：针对病因，积极纠正凝血功能障碍。,3、胎盘因素： 胎盘已剥离者迅速将胎盘取出； 胎盘粘连，徒手剥离胎盘； 胎盘胎膜残留者及时清出； 胎盘植入者，切除子宫。,4、凝血功能障碍： 针对病因 防治DIC：尽快输新鲜全血、补充血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、凝血因子。,护理措施,心理护理 一般护理 健康指导,第三节 子宫破裂 （rupture of uterus）,概念,子宫体部或子宫下段在妊娠晚期或分娩期破裂称子宫破裂。 发生率约0.14%0.55%,病因,1. 梗阻性难产 是子宫破裂最常见的原因 骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常 胎先露下降受阻子宫下段过分伸展变薄 2. 瘢痕子宫 剖宫产或子宫肌瘤剔除术 子宫肌壁留有瘢痕 宫腔内压力增高可使瘢痕破裂,病因,3.子宫收缩药物使用不当 分娩前肌注或静脉过量滴注缩宫素 分娩前使用前列腺素栓剂 导致子宫收缩过强造成子宫破裂 高龄、多产、子宫畸形等更易发生子宫破裂 4. 产科手术损伤 宫颈口未开全时行产钳或臀牵引术 毁胎术、穿颅术损伤子宫导致破裂 强行剥离植入性胎盘也可引起子宫破裂 剖宫产或子宫肌瘤剔除术 子宫肌壁留有瘢痕 宫腔内压力增高可使瘢痕破裂,分 类,按原因分自然破裂及损伤性破裂 按部位分子宫体部破裂和下段破裂 按程度分完全性和不完全性破裂,临床表现,1.先兆子宫破裂 2.子宫破裂,处理原则,先兆子宫破裂：立即抑制宫缩，尽快剖宫产。 子宫破裂：抢救休克同时尽快手术治疗。,护理评估-（一）健康史,主要收集与子宫破裂相关的既往史与现病史，如曾有子宫手术瘢痕、剖宫产史：此次妊娠胎位不正、头盆不称；滥用缩宫素引产或催产史；阴道助产手术史。,护理评估-（二）身体状况,1先兆子宫破裂 子宫病理缩复环形成 下腹部压痛 胎心率异常 血尿,病理缩复环,因胎先露部下降受阻，子宫收缩过强，子宫体部肌肉增厚变短，子宫下段肌肉变薄拉长，在两者间形成环状凹陷，称为病理缩复环(pathologic retraction ring),1子宫破裂 （1）不完全性子宫破裂： 子宫肌层部分或全层破裂但浆膜层完整 宫腔与腹腔不相通 子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂多见 常缺乏先兆破裂症状 仅不全破裂处有明显压痛,护理评估-（二）身体状况,护理评估-（二）身体状况,（2）完全性子宫破裂： 子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通 下腹撕裂样剧痛，子宫收缩骤然停止 脉搏细数血压下降休克征象 腹腔内出血全腹压痛反跳痛，腹壁下扪及胎体子宫位于侧方 胎心胎动消失 胎先露部升高，开大的宫颈口缩小,护理评估-（二）身体状况,1症状 （2）子宫破裂,护理评估,（一）健康史 主要收集与子宫破裂相关的既往史与现病史，如曾有子宫手术瘢痕、剖宫产史：此次妊娠胎位不正、头盆不称；滥用缩宫素引产或催产史；阴道助产手术史。,护理诊断,1、疼痛：与子宫强烈收缩、子宫破裂有关 2、组织灌注量改变：与子宫破裂大出血有关 3、预感性悲哀：与胎儿死亡、子宫切除有关,护理措施,（一）预防措施 1建立健全三级保健网，宣传孕妇保健知识，加强产前检查。 2对有剖宫产史或有子宫手术史的病人，应在预产期前2周住院待产。 3对于缩宫素、前列腺素等子宫收缩剂的使用指征和方法应严格掌握，避免滥用。,（二）病情观察 1先兆子宫破裂阶段密切观察产程进展；注意宫缩强度，有无子宫破裂的先兆征象即病理缩复环出现；注意胎心率的变化。 2子宫破裂阶段严密观察并记录生命体征、出入量；注意胎心、胎动是否存在；急查血红蛋白，评估失血量。,（三）医护治疗配合 1先兆子宫破裂阶段给产妇吸氧，监测胎心率变化；立即肌注哌替喧100mg抑制宫缩；尽快做好剖宫产术的准备 2子宫破裂阶段迅速给予吸氧、输液、输血，短时间内补足血容量；补充电解质及碱性药物，纠正酸中毒；做好剖腹探查术前准备，并于术中、术后应用大剂量抗生素以防感染。,（四）心理护理 对胎儿已死亡的产妇，要帮助其渡过悲伤阶段，允许其表现悲伤情绪，甚至哭泣，倾听产妇诉说内心的感受。 （五）一般护理 先兆子宫破裂阶段在待产时出现宫缩过强，产妇下腹部压痛，或腹部出现病理性缩复环，应立即报告医师或停止缩宫素引产，同时测量产妇的生命体征，给予抑制宫缩、吸氧处理，做好剖宫产的术前准备，输液、输血准备。,（六）健康指导 1向产妇及家属解释子宫破裂的治疗计划和对再次妊娠的影响。 2为产妇及其家属提供舒适的环境，给予生活上的护理，更多的陪伴鼓励其进食，以更好地恢复体力。 3为产妇提供产褥期的休养计划，帮助产妇尽快调整情绪，接受现实，以适应现实生活。,第四节 羊水栓塞,（Amniotic Fluid Embolism）,概念,羊水栓塞：是指在分娩过程中，羊水进入母体血循环后引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血（DIC）、肾功能衰竭等一系列症状的综合征，是极其严重的分娩并发症。 死亡率高达70%80%。约1/3患者于发病后半小时内死亡；另外1/3患者在以后的1小时内死亡；幸存的1/3患者可发生DIC及肾功能衰竭。,病因,形成羊水栓塞三个的条件： 1、羊膜腔压力增高。 2、胎膜破裂。 3、血窦开放。,病因,羊水进入母血的三条途径： 裂伤的子宫内膜静脉 胎盘附着处开放的子宫血管 子宫壁异常开放的血窦,病因,羊水栓塞的诱因： 子宫收缩过强、急产， 胎膜早破， 前置胎盘、胎盘早剥、子宫颈裂伤、子宫破裂、剖宫产术等 。,病理生理,肺动脉高血压 羊水中的有形成分形成的小栓子进入肺循环后引起肺小血管机械性阻塞，引起肺动脉高压。 肺动脉高压直接使右心负荷加重急性右心扩张充血性右心衰竭。 肺动脉高压左心回心血量减少左心排出量周围循环衰竭,（二）过敏性休克 羊水中的抗原成分I型变态反应肥大细胞脱颗粒，产生异常的花生四烯酸白三烯、前列腺素、血栓素进入母血循环血管收缩血压下降。,（三）弥散性血管内凝血（DIC） 羊水促凝物质外凝系统被激活微血栓DIC 羊水中纤溶激活酶激活纤溶系统血液系统进入纤溶状态 （四）急性肾功能衰竭 由于休克和DIC所致。,临床表现,典型的可分为三个渐进阶段： 呼吸循环衰竭期 DIC期 急性肾功能衰竭期,前驱症状：寒战、呛咳、烦躁不安、气急、发绀等。,处理原则,发现羊水栓塞后应立即抢救，改善低氧血症、防治肺动脉高压、抗过敏、抗休克、防治DIC和肾功能衰竭、预防感染。,预防要点,1、破膜时不剥膜。 2、掌握剖宫产指征，预防子宫裂伤。 3、掌握催产素使用指征。 4、宫缩时不破膜。 5、适当应用镇静剂。 6、注意中期妊娠处理。,护理评估,病史 身心状况 辅助检查,护理诊断,1、组织灌注量改变。 2、气体交换受损。 3、有胎儿窘迫的危险。,护理措施,急救措施,1、改善低氧血症：半卧位，立即加压给氧，必要时气管插管或气管切开。,2、解除肺动脉高压： （1） 罂粟碱 3090mg iv 50%GS 2040ml 缓慢 （2）阿托品 1mg iv 5%GS 10ml 1530分钟1次 （3）氨茶碱 250mg iv 25%GS 10ml 慢 （4）酚妥拉明 510mg iD 5%10% 250500ml 0.3mg/mi