妇产科学第九章 妊娠时限异常课件

第九章 妊娠时限异常,南方医科大学南方医院 刘 楠,流产 （abortion） 早产 （premature delivery） 过期妊娠 （post term pregnancy）,流 产,妊娠 28周，胎儿体重 1000g，妊娠中断者，称为流产。 早期流产: 12周 晚期流产: 12周,病 因,1、遗传基因缺陷 2、 母体因素 1）全身性疾病： 2）生殖器官异常. 3） 内分泌失调 4）不良习惯 5）创伤刺激 3免疫功能异常 4环境因素,临床表现,先兆流产 （threatened abortion） 难免流产 （inevitable abortion） 不全流产 （incomplete abortion） 完全流产 （complete abortion） 稽留流产 （missed abortion） 习惯性流产 （habitual abortion） 流产感染 （septic abortion）,诊 断,病史： 停经史和反复流产的病史，早孕反应，阴道流血，阴道有无水样排液，有无组织排出等。 查体：贫血，测量血压、脉搏、体温。 子宫颈口是否扩张，有无组织堵塞，羊膜囊是否膨出；子宫位置、大小，有无压痛等；双侧附件有无包块。 辅助检查：测定hCG、hRL、孕酮、雌二醇。B超检查观察有无胚囊及胎心胎动，确定胚胎是否存活，鉴别流产类型及某些流产原因。,治 疗,先兆流产 黄体酮，用20mg肌注1/日。叶酸5mg口服3/日，维生素E每日口服3050mg，以促进胚胎发育。 难免流产及不全流产：诊断明确后立即刮宫， 完全流产： 一般不需特殊处理。 过期流产 术前应检查凝血功能，如有异常则纠正后再清宫。术前给乙烯雌酚，以提高子宫肌对催产素的敏感性，并备血，术中注射催产素以减少出血. 习惯性流产 应作全面检查，查明原因，针对病因进行治疗。,早 产,定义,早产28孕周 37孕周之间（196258天）的分娩。 占分娩数的515。新生儿体重10002499g、身体各器官未成熟的新生儿，称为早产儿。早产儿死亡率国内为12.720.8。死亡原因主要是围生期窒息、颅内出血、畸形。早产儿即使存活，亦多有神经智力发育缺陷。,病 因,约30%的早产无明显原因，常见诱因有： 1.孕妇方面 （1）合并子宫畸形、子宫颈松驰、子宫肌瘤。 （2）合并急性或慢性疾病，如病毒性肝炎。 （3）并发妊娠高血压综合征。 （4）吸烟、吸毒、酒精中毒、重度营养不良。 （5）其他，如长途旅行、气候变换、居住高原地带、家庭迁移、情绪剧烈波动等精神体力负担；腹部直接撞击、创伤、性交或手术操作刺激等。,2.胎儿胎盘方面 （1）感染，胎膜早破、绒毛膜羊膜炎。 （2）前置胎盘和胎盘早期剥离。 （3）羊水过多或过少、多胎妊娠。 （4）胎儿畸形、胎死宫内、胎位异常。,临床表现,先兆早产：出现子宫收缩，至少10分钟有一次，每次持续30秒，历1小时以上。 早产临产：有规律性子宫收缩（20分钟 4），伴有子宫颈缩短75%及子宫颈扩张2cm,诊 断,临床推算：月经周期，末次月经日期、早孕反应及胎动开始时间；妇科检查时子宫体大小是否与停经月份相符合；参照目前耻骨联合上子宫长度和腹围推算孕周。 超声检查：胎儿头径、头围、腹围、股骨长度与胎龄及体重密切相关。双顶径的测量较为准确、误差少，如85mm，96%的胎儿体重2500g；股骨长度测量的可靠性约90%，如6.8cm，胎儿体重2500g,治疗措施,(1)左侧卧位，以提高子宫胎盘血流量，降低子宫活性，使子宫肌松弛，从而减少自发性宫缩。 (2)药物抑制宫缩 (3) 药物促胎肺成熟 (4)分娩的处理：重点在于避免创伤性分娩、新生儿窒息以及为出生后的复苏与保暖作好充分准备。,药物的选择及作用机制,按作用机制，宫缩抑制剂可分为两大类： 第一类：阻断或抑制释放合成宫缩物质，如前列腺素合成酶抑制剂等； 第二类：改变子宫肌对宫缩物质的反应性，如硫酸镁、2-肾上腺能受体兴奋剂、降压药等。如不能阻止产程进展，应立即停用。,目前常用的药物有以下几种,吲哚美辛（消炎痛）：前列腺素有刺激子宫收缩和导致子宫颈软化容受作用。吲哚美辛可抑制前列腺素合成酶而抑制前列腺素的合成。妊娠34周时，胎儿对药物的不良反应不敏感，尤其短期用药，不至于促使胎儿动脉导管提前关闭以致肺高压、心力衰竭和死亡。 硫酸镁：镁离子可与钙离子竞争进入肌质网，并可直接作用于肌细胞，使肌细胞膜的电位差降低而不产生肌肉收缩，抑制作用与剂量有关。血清镁浓度为24mmol/L（48mEq/L）时，可完全抑制子宫肌的自然收缩和缩宫素引起的宫缩。,2-肾上腺素能受体兴奋剂：2-受体主要在子宫、血管、支气管及横隔平滑肌内。药物直接作用于平滑肌细胞膜上的受体，与相应受体结合后，激活腺苷环化酶而使平滑肌细胞中的环磷酸腺苷（cAMP）含量增加，抑制肌质网释放钙，细胞质内钙含量减少，使子宫肌松弛而抑制宫缩。此外，由于2-受体兴奋，使血管平滑肌松弛，动脉血管扩张，子宫胎盘血流量增加，亦可降低子宫活性而使子宫松弛。但该类药物有恶心、头晕头痛，致心率加快、心律失常、低血压等不良反应，并可引起高血糖、低血钾、低血钙、低血镁等。目前用以治疗早产的有硫酸舒喘灵（salbu tamol sulfate）、羟苄羟麻黄碱（ritodrine）。,钙拮抗剂：主要作用在于阻止钙离子进入细胞膜，阻止细胞内肌纤维膜释放钙及增加平滑肌中的钙逐出，使细胞质内钙含量降低，子宫肌因而松弛。这类药物中，药效最强的是硝苯地平（心痛定，nifedipine）。剂量为10mg，每日3次口服，舌下含服作用较快，可减弱宫缩的振幅及肌张力。但可致外周血管扩张、房室传导减慢及随后的反射性心动过速、头痛、皮肤潮热以及降低子宫胎盘血流量,过期妊娠,定义：妊娠超过预产期二周(即怀孕294天)称 为过期妊娠。,妊娠过期后胎盘老化，功能退化，供给胎儿的营养及氧气减少，胎儿停止生长发育，长时间胎儿严重缺氧，胎动减少，发生胎儿宫内窘迫而死于宫内。 过期妊娠时胎盘功能减退，羊水量减少，胎儿缺氧致使子宫内胎便排出，使羊水内含有大量的胎粪呈黄色并粘稠状，胎儿在子宫内吸入胎粪，出生时出现