常见精神障碍2010摘要课件

2005-10-3,1,常见精神障碍,罗学荣 教授 医学博士 中南大学湘雅二医院 E-mail:,2005-10-3,2,1. 精神障碍国际分类标准第十版（ICD-10） 2. 美国精神疾病分类与诊断标准（DSM- ） 3. 中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD-3）,精神疾病诊断分类系统,2005-10-3,3,（1）器质性精神障碍； （2）精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍； （3）精神分裂症和其他精神病性障碍； （4）心境障碍（情感性精神障碍）； （5）癔症、严重应激障碍和适应障碍、神经症； （6）心理因素相关的生理障碍； （7）人格障碍、习惯和冲动控制障碍、性心理障碍； （8）精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍； （9）童年和少年期多动障碍，品行障碍，情绪障碍； （10）其他精神障碍及心理卫生情况。,中国精神障碍分类与诊断标准 （第三版，CCMD-3）,2005-10-3,4,第一单元 精神分裂症及其他妄想性障碍,一、精神分裂症 最常见的的一种精神病，具有感知、思维、情感、意志和行为等多方面的障碍； 约占精神病院患者的60%； 患病率0.1%0.3%； 病因、发病机制未明，虽有各种假设，但未被公认； 有遗传倾向，但非遗传性疾病。,2005-10-3,5,主要临床表现,思维、情感和行为等精神活动不协调，与现实环境脱离； 对外界事物情感反应淡漠、情感倒错或歪曲； 意志减退，行为懒散； 以上为本病的核心症状，程度不一，主要表现为一般正常人难以理解患者的心理活动，影响患者日常社会功能。,2005-10-3,6,意识清晰； 智能多完好，但可出现某些认知功能损害； 多起病于青壮年，常缓慢起病，病程迁延，部分患者发展为精神活动的衰退，一旦发病，进行性发展，自发缓解少见。 41%处于显著衰退或仅有部分工作生活能力，痊愈者仅占26%； 患病期间，自知力基本丧失。,2005-10-3,7,常见类型有： 青春型 以联想障碍、精神活动全面紊乱、思维松散破裂、行为愚蠢、兴奋躁动以及性轻浮为多见； 偏执型 以妄想、幻觉为主；,2005-10-3,8,紧张型 以精神运动性障碍为主，表现紧张性木僵和紧张性兴奋交替出现； 单纯型 起病缓慢，持续发展，意志逐渐减退、衰退、懒散为特征，治疗困难，预后不良。,2005-10-3,9,治疗方面 以各种抗精神病药物治疗为主； 力争早期治疗，长期随访服药； 康复期的心理治疗。,经典胰岛素治疗,2005-10-3,10,二、 偏执性精神障碍,又称为妄想性障碍，以系统妄想为突出的精神性障碍。 病因未明，起病在30岁以后，发病缓慢，不为周围人察觉。女性偏多，未婚者多见。 病前人格多固执、主观、敏感、猜疑、好强； 妄想常有系统化，内容有一定现实性，并不荒谬。 人格相对保持完全； 有一定的工作及社会适应能力。,2005-10-3,11,三、急性短暂性精神障碍,共同特点： 1. 在两周内急性起病； 2. 以精神病性症状为主； 3. 起病前有相应的心理因素（心因）； 4. 在2-3个月内痊愈。 临床表现以精神分裂症性症状为主，病程不超过一个月诊断为分裂样精神障碍。 举例：旅行性精神障碍,2005-10-3,12,第二单元 心境障碍,以明显而持久的心境高涨或心境低落为主的一组精神障碍，并有相应的认知和行为改变。又称为情感障碍或情感性精神障碍。严重者可有幻觉、妄想等精神病性症状。大多数患者有反复发作的倾向，治疗缓解后或发作期间精神状态基本正常，但部分患者有残留症状或转为慢性。 其症状形式有很大的差异，从极其轻微的心境波动到精神病性症状，均可出现。,2005-10-3,13,1、躁狂发作（躁狂症） 三高症状（情绪高涨、思维奔逸、精神运动性兴奋） 伴有易激惹、自负自傲、行为莽撞 症状持续一周以上 分类（四类） 轻型 无精神病性症状 有精神病性症状 复发性,2005-10-3,14,2、抑郁发作, 三低症状（情绪低落、思维缓慢、言语动作减少和迟缓）心境低落与其处境不相称，从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至木僵 伴有失眠、乏力、食欲不振、工作效率低 和内感性不适等 严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状 有些病人焦虑与运动性激越很显著 症状持续两周以上 分类（四类）： 轻型、 无精神病性症状、有精神病性症状、复发性,2005-10-3,15,3、双相障碍,反复发作（至少两次） 躁狂与抑郁发作交替出现 发作间歇期症状完全缓解,2005-10-3,16,4、持续性心境障碍,持续性（数年），并常有起伏 症状未达到轻躁狂或轻度抑郁程度 相当程度的主观痛苦和社会功能受损 分类 环性心境障碍：反复发作心境高涨或低落 恶劣心境：持续心境低落 混合状态：躁狂和抑郁症状在一次发作中同时出现,2005-10-3,17,第三单元 神经症, 神经症旧称神经官能症，是一组非精神病性功能性障碍的总称。 是一组心因性障碍 人格因素、心理社会因素是主要致病因素，但非应激障碍。 机能性障碍，其症壮无肯定的器质性病变基础。 具有精神和躯体两方面症状。,2005-10-3,18,具有一定的素质和人格基础，非人格障碍。 各亚型有其特征性的临床相； 神经症是可逆转的，外因压力加大时加重，反之症状减轻或消失； 社会功能相对良好； 自知力充分。,2005-10-3,19,一 .恐怖症,1 又称恐怖性焦虑障碍，是一种以过分和不合理地惧怕外界客体或处境为主的神经症。 2 对某些情景 场合产生不必要的恐惧 3 采取回避行为 4 伴有焦虑症状和植物神经功能障碍,2005-10-3,20,分类（3种类型） （1）场所恐怖 对广场、拥挤场合、空旷地方等感到恐惧，害怕离家或独自一人在家。 （2）社交恐怖 起病于少年，害怕被人审视、回避社交的情景。 （3）特定恐怖 对特殊物体或情景引起的不合理焦虑。以儿童常见。如雷雨、外伤、登高等。,2005-10-3,21,半年前单位一位同事的妻子坐电梯时，电梯突发故障而致其死亡。知道其死亡，求助者起初虽有遗憾并不害怕。大约三个月前的一天坐电梯回家时，突然停 电，被卡在电梯内约十余分钟，不由得想到同事妻子的死，非常害怕，觉得心慌心悸、呼吸困难、浑身冒冷汗，腿颤抖地摊在电梯里，当时吓得快死了。,2005-10-3,22,从此以后不 敢再坐电梯，自己家在12层，办公室在19层，求助者都是走楼梯上下楼，但无论上班或在家，都需要多次的上下楼，求助者走着上下楼，体力实在难以承受。明 明知道坐电梯不一定会被摔死，但就是十分害怕，内心十分痛苦，故来心理咨询治疗。,2005-10-3,23,二、焦虑症,是一种内心紧张不安，预感到是否将要发生某种不利情况而难以应付的不愉快情绪。 区别：恐惧在面临危险时发生 焦虑发生在危险或不利情况来临之前,2005-10-3,24,临床表现（1）,广泛性焦虑症（慢性焦虑症） 精神焦虑：以经常或持续存在的焦虑为主要临床相, 如无明显原因的过分担心、紧张、害怕等。 自主神经功能紊乱：如口干、出汗、心悸、气急、尿频、尿急等与运动症状, 如头痛、轻微震颤、坐卧不安等。 睡眠障碍：常表现为入睡困难，躺在床上担忧，常伴不愉快的梦境体验；有时出现夜惊、梦魇。病人清晨起床时头脑昏昏沉沉，没有清新的感觉。 合并症状：最常见的为抑郁，疲劳、强迫症状、恐惧症状、人格解体等症状也不少见，不过这些症状不是主要的临床相或继发于焦虑。,2005-10-3,25,临床表现（2）,惊恐障碍 （急性焦虑症） 无特殊的恐惧性处境时，一种突如其来的惊恐体验，伴濒死感或失控感，觉得死亡将至，或奔走、惊叫、四处呼救 严重的自主神经功能紊乱症状：胸闷、心动过速不规则、呼吸困难或过度换气、头痛、头昏、眩晕、四肢麻木和感觉异常、出汗、肉跳、全身发抖或全身无力等。 起病急骤，终止迅速，一般历时520分钟，很少超过1个小时，但不久又可突然再发。 发作期间始终意识清晰，高度警觉，发作后仍心有余悸，产生预期性焦虑，担心再发。不过此时焦虑的体验不再突出，而代之以虚弱无力，需经若干天才能恢复。 60%的患者担心发病时得不到帮助而产生回避行为，如不敢单独出门，不敢到人多热闹的场所，发展为场所恐惧症。,2005-10-3,26,分类 （1）惊恐障碍（急性焦虑发作） 反复发作的严重焦虑（惊恐发作） 常有突发的心悸、胸闷、窒息和眩晕感 继发对死亡的恐惧、害怕失去控制、害怕发疯，伴有出冷汗、手抖、站立不稳。 （2）广泛性焦虑症（慢性焦虑症） 广泛和持续的焦虑 缺乏明确的对象和具体内容的提心吊胆和紧张不安 显著植物神经症状、肌肉紧张、运动性不安,2005-10-3,27,恐慌症 (又名惊恐慞碍),恐慌症乃一种常见且非常痛苦的焦虑性障碍 这种障碍发病后，会经常发作，若不接受适当的治疗，可延及终生 患者因身体极度不适，经常接受一些不必要的医学检查，甚至住院治疗 跟据香港流行病学统计，终生罹病率约1-2%，而男女比例为1:3 最初发病年龄多在20余岁，40岁后发病较少，60岁以后罕见 超过三分一的人在其一生中有过恐慌惊验，但不是恐慌症,2005-10-3,28,临床特征,恐慌发作：突如其来，异常强烈的焦虑，短暂而强烈的恐惧 害怕突然死忙或大难临头 躯体和精神症状，每次发作通常不超于二十分钟 常于日间户外时发作，超过25%患者有所谓夜间恐慌 (Nocturnal Panic),2005-10-3,29,一再发生不可预期的恐慌发作 发作后，至少一个月 持续不断害怕恐慌发作 担心恐慌发作带来严重后果(如害怕失控、发狂、晕倒） 此恐慌发作并非由于物质使用或身体毛病所造成,DSM-IV 惊恐障碍 (Panic Disorder),2005-10-3,30,身体徵狀,心跳加快 出汗 感觉呼吸困难或窒息感 发抖或颤栗 哽塞 胸痛或不适 恶心或腹部不适 头晕、不稳感觉 感觉麻木刺痛 冷颤或脸潮红 失去现实感 或 失去自我感觉,2005-10-3,31,典型的灾难化思想,身体征兆 灾难化思想 心跳、胸痛 我是否心脏病发 呼吸困难 我随时窒息了 头晕、目眩 如果我昏厥过去怎幺办 恐慌想逃跑 我快要失控了 颤抖出汗 别人肯定会洞悉我精神有问题 感觉不真实 如果我发疯了怎幺办,2005-10-3,32,逃避行为,当惊恐发作时，理性能力扰乱，逃避的冲动压倒一切 在发作的间歇期，患者常表现出不同程度的紧张和忧虑，以及情绪不安和过敏，担心以后再出现类似的发作，因惊慌而惊慌 (Fear of Fear) 大多患者会出现回避行为，如不敢到一些可能引起发作的地方，最终可能发展到不敢出门或到空旷地方,2005-10-3,33,诊断,根据焦虑症的临床特点，诊断一般不难。 应注意的是，焦虑症的焦虑症状是原发的，凡是继发于躯体疾病和其他精神障碍如妄想、抑郁、强迫等，均不能诊断为焦虑症。 惊恐障碍要求一个月之内至少有3次惊恐发作，或首先发作后继发害怕再发的焦虑持续1个月。 广泛性焦虑症病期要求6个月（CCMD-3）。,2005-10-3,34,典型病例（1）,张某，女，30岁，已婚，小学教师。因紧张、烦躁、坐立不安、心悸、气急、怕疯、怕死10月余入院。 病人七年前结婚，婚后多年不孕，四处就医。今年元月做诊断性刮宫，术中无明显不适，但术后出现阴道流血。病人听同事说有癌症的可能，感到紧张、心慌、气促。2周后，经处理出血停止，但病人仍担心患有不治之症，又怕不能生育会被丈夫抛弃。诉失眠、烦躁、易激怒，对外界环境兴趣降低，但尚能坚持工作和操持家务。3个月后症状加重，并出现发作性烦躁、坐卧不安、呼吸急促、胸闷、心悸、出汗、手脚麻木。自觉会发疯、变傻，有濒死感，每次发作持续半小时至1小时不等，几乎每天皆有发作。发作间歇期仍有烦躁，担心再发，但尚能控制自己。,2005-10-3,35,典型病例（2）,至5月份，症状更加严重，已无明显间歇期，整日处于惶恐不安之中，有自杀企图，主要是因为“太难受了”，但同时又怕死，不愿去精神病院看病。工作和操持家务的能力严重受损，生活难以自理。8月份去某市精神病院就诊，给予多虑平、奋乃静、安定等药，10日后症状明显改善。9月份，因小事与一丧偶女同事争吵，激发焦虑情绪，次日症状复发，表现同前，再用多噻平（最高剂量275mg/日）等治疗，无明显好转，且出现震颤、运动迟缓等副作用。 既往体健，病前性格急躁，易激惹、好强固执、好攻击、心胸狭窄、多疑多虑、做事犹豫不决。否认家系中有精神疾患和遗传疾病史。,2005-10-3,36,典型病例（3）,体检、神经系统检查正常。 精神检查：意识清，仪表整，接触合作，焦虑、恐慌貌，两眉紧锁，不能保持安静，动作多，搓手顿足、来回走动。在交谈中，时时抓住医师手，喋喋不休叙述自己的痛苦，声泪俱下，呻吟不止，反复讲“不得了”，语言哆嗦重复，认为“辛辛苦苦建立起来的家庭会被别人夺走”，否认有嫉妒妄想，后悔自己住院太晚，耽误了时间。自知力充分，求治心切。 实验室检查：三大常规、肝功能、血清T3、T4、血糖、心电图均正常。 诊断：焦虑症,2005-10-3,37,三、强迫性障碍,以不能为主观意志所克制，反复出现的观念、意志和行为为临床特征的一组心理障碍（强迫症）。 有意识的自我强迫与自我反强迫同时存在 患者认识到观念或冲动来源自我，但违背意愿，强迫症状是异常的，但无法摆脱。 以仪式化动作显著减轻精神痛苦，社会功能严重受损,2005-10-3,38,分类 （1）以强迫思维为主 强迫性穷思竭虑、强迫性疑虑、强迫性对立观念、强迫观念、强迫回忆、强迫表象、强迫性害怕丧失自控能力等。 （2）以强迫动作为主 反复洗涤、反复核对检查、反复询问、或其他反复的仪式化动作（强迫性仪式动作、强迫性洗涤、强迫性询问、强迫性计数等）。,2005-10-3,39,四、躯体形式障碍, 患者反复陈述躯体症状，不断要求给予医学检查，无视反复检查的阴性结果，不管医生关于其症状并无躯体基础的再三保证。 有时有某种躯体障碍，但并不能解释其症状的性质和程度，不能解释患者的痛苦与先占观念。,2005-10-3,40,分类 （1）躯体化障碍 一组反复陈述躯体症状，相应的器质性检查为阴性，并缺乏充分的生理机制，对症状的说明，解释只能从心理因素或无意识中冲突来推测。 一种以多种多样、经常变化的躯体症状为主的神经症。 （2）疑病症 对自身健康过分关切，担心或相信患严重躯体疾病的持久性优势观念为主； 有各种主观症状，但各种检查均不足以肯定任何器质性疾病的证据，也未发现这些主观症状的躯体原因； 各种体检的阴性结果和医生的解释不能消除其疑虑,2005-10-3,41,（3）躯体形式的植物神经功能紊乱 症状表现为植物（自主）神经支配的器官或系统的躯体障碍所致； 最常见是心血管、呼吸和胃肠道症状，并无有关器官和系统存在躯体疾病的证据。 （4）持续的躯体形式疼痛障碍 持久、严重、令人痛苦的疼痛，又不能用生理过程或躯体障碍给予合理解释。 心理社会问题是疼痛发生的主要原因。 精神性疼痛、心因性背痛或头痛以及其他与情绪冲突有关的躯体形式的疼痛归入此类。,2005-10-3,42,诊断,主要根据临床特征，另外，还要考虑病前个性特征。,2005-10-3,43,病例摘要,张某，男，19岁，汉族、高中文化，在校学生。因做事反复思考，犹豫不决，自知不必想的事仍反复想，不该做的事想去做，因而痛苦紧张已三年求诊。 患者家居农村，兄妹四人，排行老大，在乡下念完小学，初中。从小较为懂事守规矩，成绩优良，一直当学生干部。15岁开始遗精，由偶然渐至频繁，多达每日数次，有时手淫。患者不敢声张，暗中自责。16岁考入高中，学习勤奋，因学习日渐紧张，对兼任学生干部,社会活动多，影响学习有顾虑，老师提出优秀学生干部考大学时可降低一档（4分）录取分数线，患者常为此十分矛盾，既怕耽误前程，又怕辜负老师，冥思苦想，难以决断，辗转不眠，通宵达旦。每每晚上下定决心，但次日起床后又动摇了，无休无止，脑袋发胀，心情烦躁，全身倦怠，学业成绩下降。自感问题严重，于是强迫自己学习，规定每日晨四点起床，夜十二点就寝。但常手捧书本，思想却云游四方。自称“该记的记不住，该忘的忘不了。”做事更加小心与缓慢。吐痰时瞻前顾后，以防溅脏他人。提水时小心翼翼，偶尔给别人鞋上溅了几滴水，也于心不安，非要替别人擦干净。某日去邮局领取汇款15元，柜台上放着三张伍元，一目了然，患者接过后便放进衣袋。一出邮局，觉此举过于疏忽，将钱掏出再数。又一转念，是否衣袋里原本一张5元钞票呢？久久不安，苦思不解，又自叹何必如此认真。关灯锁门均需几次验证是否有误；书桌衣箱要清理再三，以防失落物件，自感多余，但非如此心不得安。做事效率渐低。虽想笨鸟先飞，仍欲速不达。一次去水井,2005-10-3,44,病例摘要,担水，借用一妇人的水桶，用完客气地说了声“麻烦您了”，然后挑水回家。途中突然想到应该说“谢谢您，”不应说“麻烦您”，便回头去找那妇人更正。刚走几步，又想到区区小事，如此认真岂不荒唐？又强迫自己掉头挑水回家。但此事一直耿耿于怀。久久不能忘却。 患者奇怪自己为何如此缠绵，录当时日记三则：“1984年5月16日，今天上体育课时，不小心踩了一块晒在操场上的水泥预制板，碰坏一角（长约10厘米，宽约18厘米，厚约4厘米，面积大约是整块的四十分之一），这完全是因为我不小心，而不是有意的，打听了一个中午，还未找到主人是谁”。“1984年6月29日，临近考试，学习紧张，但有些事仍放心不下：水泥板的主人一直下落不明，更糟糕的是水泥板已经被抬走了，以后更难找到它的主人了，不向他说声对不起，我心里总不能平静。尽是些不足挂齿琐事，弄得我心神不安。何必想这些呢？又没人找上门来，真是自讨苦吃”。1984年7月5日，最好在校门口贴张纸条，打听一下谁曾在我校操场上做过水泥板，并被踩坏过一只小小的角”。 与人交谈时，侧耳聆听，生怕漏听了重要内容。偶有含糊不清之处，便盘根问底，事后反复分析，确信无遗漏才放心。,2005-10-3,45,病例摘要,1985年，该校校长因病逝世，患者几次去医院打听医生抢救时是否按压过死者鼻孔下面的人中穴，据说那样做可以起死回生。患者知道医生比自己精通医道，又是自己多虑了，故不敢启齿。在向遗体告别时，患者想上前按压死者的人中。但又担心做出如此荒唐的举动招人责备，只好将双手插在，患者自觉病情发展了，有时明知是坏事，也想去做，常常担心自己会做出违法乱纪的事情来，毁了前程。譬如女同学与自己谈话时，就想拥抱或亲吻，又生怕自己真的会这样做，自己在心里骂自己是“流氓”。 患者主动来精神科就医并送上长达40多页的病情记录，痛苦、追悔、无可奈何之情，溢于字里行间。要求医生给予帮助，叮嘱医生予以保密。患者情感反应适度，略显焦虑，言语累赘，但无其他思维障碍。体查亦无特殊异常。,2005-10-3,46,五、神经衰弱,以脑和躯体功能衰弱为主要特征的神经症。 临床表现 （1）精神疲乏，注意力难集中，效率减低等衰弱症状； （2）回忆及联想增多且控制不住； （3）对声、光、噪音敏感的兴奋症状； （ 4 ）易烦恼、易激惹的情绪症状； （ 5 ）紧张性疼痛； （6）入睡困难、多梦、易醒等睡眠障碍。,2005-10-3,47,临床表现（1）,神经衰弱的症状多种多样，国外有专家罗列了100种症状，然而最常见和最突出的症状如下： 1.精神易兴奋（三个表现） 日常生活中，事无巨细均可使患者浮想联翩，回忆增多，无法自制，以致于辗转床第，久卧不安。 不随意注意增强，选择性注意易被外界刺激干扰，而致注意不集中。 感觉阈值：敏感性增强，而声光，躁音不能耐受，易激惹，与人争吵，事后又后悔。,2005-10-3,48,临床表现（2）,2. 脑力易疲劳 精力下降，工作稍久就觉疲惫不堪，严重者一动脑就觉疲劳。 自觉思路不清晰，脑壳反应慢，象个木脑壳，看书看不进去，抓不到文章的中心内容，因而觉得记忆力差，工作效率低，做事重三落四，茫然无绪。 病人本人并不缺乏工作的动机，因而往往有力不从心之感。,2005-10-3,49,临床表现（2）,3 躯体症状 紧张性头痛：不固定，不定时，可耐受，紧缩感，放松，头皮按摩等可减轻。 植物神经功能障碍：心悸，多汗，时冷，纳差，便秘，或腹泻，尿意频繁，五心烦热，月经不调，阳萎早泄等症。,2005-10-3,50,临床表现（2）,4睡眠障碍 入睡困难，早醒，睡醒障碍，多梦，醒后无清晰感。 5继发症状 以上的躯体不适导致病人产生一些诸如焦虑，疑病等症，而这些症状的出现又可进一步加重原有症状而形成恶性循环。,2005-10-3,51,第四单元 应激相关障碍,旧称反应性精神障碍或心因性精神障碍。是指一组由心理、社会（环境）因素引起异常心理反应而导致的精神障碍。,2005-10-3,52,分类 一、急性应激障碍 以急剧、严重的精神打击作为直接原因，在受刺激后数分钟或数小时发病； 意识障碍，意识范围狭窄，定向障碍，言语缺乏条理，对周围事物感知迟钝，人格解体； 由强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性，或精神运动性抑制，甚至木僵； 如果应激源被消除，症状往往历时短暂，通常在五个月内缓解； 预后良好，缓解完全。,2005-10-3,53,二、创伤后应激障碍（PTSD） 又称延迟性心因性反应。 由强烈的威胁性或灾难性精神创伤事件，导致延迟出现（数月或半年内出现）或长期持续的精神障碍。如地震、战争、恐怖袭击、车祸等。这种延迟性应激反应也常见于被强暴的受害者，如战俘以及被绑架的人质。 表现： 反复发生的创伤性体验重现、梦境 面临与刺激相似或有关的境遇时感到痛苦和不由自主的反复回想； 持续性警觉增高； 持续回避； 对创伤性经历选择性遗忘。,2005-10-3,54,根据美国“退伍军人管理研究”报告目睹越南战争时严重轰炸的幸存者约1/3有PTSD，主要症状是夜惊及殊死战斗场面的集中闪现，疲劳、焦虑、情绪爆发，难与人相处，还有注意力不集中，情感麻木。,2005-10-3,55,据文献报道，九十年代的海湾战争引起的“海湾战争综合征”，部分军人也是PTSD症状。,2005-10-3,56,2001年9月11日在美国发生了恐怖袭击之后，有42.2万美国人患上了PTSD。,2005-10-3,57,中国唐山大地震,2005-10-3,58,中国唐山大地震破坏性极大，二十年后仍有2%幸存者存在PTSD症状，尤其是地震纪念日之前和纪念活动时，如电视、报纸消息都会引起他们强烈的创伤性体验，产生“触景生情式”的精神痛苦，激惹性增高，心惊肉跳，坐立不安，心跳加快，出汗，面色苍白，难于入睡或易惊醒，也极力避免参加或去能引起痛苦回忆的活动或场所，情感麻木，与人疏远，社会性退缩，兴趣爱好减少等。 一般来讲，PTSD大多数病人1年内恢复，少数病人持续多年不愈成为持久的心理障碍。,2005-10-3,59,求助者自述，今年地震时，我因当日下午没课，地震发生时刚好在家，因而幸免于难。但我失去了自己唯一的岁儿子和班里多名学生，我不敢相信，几 分钟的时间我就这样永远地失去了他们。地震后这些天，我一方面要做学生和家长的工作，另一方面还要面对丈夫、家人、同事，不知哪来的力量，在几乎不吃、不 喝、不睡的情况下坚持了下来。失去爱子，心如刀绞，儿子的样子总是浮现在脑海里挥之不去。儿子很可爱，地震的前一天月日是母亲节，儿子亲手绘制了贺 卡，放在了我的桌上。,2005-10-3,60,那天中午儿子在睡觉，是我把他喊醒的，催他去上学，如果让儿子晚点去学校，儿子就不会死，如果我送儿子去上学，儿子也不一定死，如果 让儿子留下来陪自己，儿子根本就不会死。想到这些我更痛苦。我已经决定今后不再当老师了，我不知道怎样面对剩下的学生，现在看到房子就想到地震，看到孩子 就想到儿子，晚上无法入睡。内心极度恐惧，有车经过都以为发生余震了，总感觉地在晃动，不敢到墙边去，非常强的无助感。,2005-10-3,61,现在情绪非常低落，什么都不想做， 也没有什么兴趣，每天就是机械地执行校长和家人的指示，记忆很差，很多事都需要别人多次提醒，这学期开学后已不能授课。自己知道地震过去了，应该早点摆脱 地震的影响，但是摆脱不了。,2005-10-3,62,三、适应障碍,因长期存在应激源或困难处境（应激性生活事件），加上患者有一定的人格缺陷（易感个性），产生烦恼、抑郁等反应性情绪障碍，同时伴有适应不良的行为（适应不良性行为障碍）或生理心理障碍，并使社会功能受损。 通常遭遇性生活事件后1个月内起病，应激因素消除后症状持续一般不超过6个月。 行为障碍：退缩、不注意卫生、生活无规律； 生理心理障碍：睡眠不好、食欲不振等。,2005-10-3,63,第五单元 癔症（Hysteria）,是指一种以解离（精神）症状和转换（躯体）症状为主的精神障碍，这些症状没有可证实的器质性病变基础。旧称歇斯底里。 以人格倾向为基础； 起病常受心理社会因素的影响； 常见于青年期和更年期，女性较多。 自知力基本完整； 病程多反复迁延。,2005-10-3,64,一、分离性障碍 解离症状： 部分或完全丧失对自我身份识别和对过去的记忆。 又称癔症性精神障碍。 包括癔症性意识障碍、情感爆发、癔症性假性痴呆、癔症性遗忘、癔症性身份障碍、癔症性漫游、癔症性精神病。,2019/5/4,分离型障碍临床表现(1 ),意识障碍：意识活动狭窄，昏睡，朦胧状态，昏迷。表现为呼之不应，推之不动，四肢发硬，双目紧闭，眼睑颤动，抵抗检查，强行分开眼睑，可见眼球迅速偏向一侧。（突然呼喊，可有反应）。意识朦胧状态：病人情感丰富，表情生动，动作夸张，表演色彩，歌谣式说话，内容常与创伤有关。 情感暴发：精神刺激下，急起，情感的尽情发泄，持续时间与环境，劝慰，镇静药物的应用有关。 遗忘：发作后的局限性和阶段性遗忘。 神游症：不仅记忆力丧失，从原地出发，做了一些事情又回到原地，发现时则否认全部经历，甚至否认其身份。,2005-10-3,66,分离型障碍临床表现(2 ),癔症性痴呆：假性痴呆，象是广泛的智能损，最简单问题答错。童样痴呆行为极为幼稚，举止似儿童。Ganser Syndrome当意即答，近似回答，有轻度意识障碍和某些精神躯体症状。 身份识别障碍（附体状态） 病人有明显的意识范围缩小，当事人处于自我封闭状态，其注意和意识活动局限于当前环境的一、二个方面。 不同时间以不同的身体出现，双重人格，多重人格，神鬼附体。一种人格出现时，不能意识到另一种人格的存在。,2005-10-3,67,分离型障碍临床表现(3 ),癔症性精神病： 在精神创伤后急起，有意识障碍（朦胧、模糊、范围狭窄）片断的错幻觉、妄想、内容多与创伤体验有关，发作性病程、间歇期正常，有自知力，病程很少超过3周。,2005-10-3,68,病例摘要(二）,唐某，女，29岁，初小文化，汉族，工人，已婚。因反复发作阵发性暴怒、捶胸撕衣、毁物、狂奔、伴哭闹等9年余来诊。 患者病前系某缝纫厂临时工，平素热心能干、能说会道、乐于助人，尤其热衷于帮助他人料理红白喜事，且往往在其中扮演主角；但又因爱管闲事、喜说三道四而惹人憎恶。因此，周围的熟人虽受其益却贬其人，故人际关系较差。首次发病前患者刚刚生育，有感于生育后无友好者前来探视，先是委屈伤心，继而愤恨不满，心情较差。就在此产褥期内，恰逢工厂通知因故解雇她的临时工工作，患者闻讯后初时沉默不语，双眼凝视前方，表情茫然片刻之后开始抽泣，但不久就骤然停止，掀开被子，扔下新生儿，从床上一跃而起，狂呼乱叫，向门外冲去。家人阻之，患者一反弱不禁风的常态，披头散发，拳脚并用，连撕带咬，横冲直撞，家人难以阻止，只得请来邻居帮忙，经大家七手八脚方将其制服、锁在房中。,2005-10-3,69,病例摘要(二）,患者在房内捶胸顿足、撕扯衣服、哭天喊地、打门砸窗，或以头撞墙，众人不得已才打开房门。经反复劝慰，患者伏床痛哭一场后才昏昏入睡。次日醒后如常，洗漱梳妆后让家人去厂里打听厂方解雇她的原因。此时能大致回忆起发病过程，但否认曾甩开孩子、咬伤丈夫。此后患者常感头昏、头痛、心烦、失眠：后经多方努力，进入某羽绒制品厂工作，仍喜欢抛头露面、说长道短，但不象以前那样乐于助人。在首次发病半年后，因告发某同事偷拿厂里碎布而发生争吵。众人围观时，患者怒不可遏，顿足叉腰，唾沫四溅，继而出现与首次发病类似的表现，历时数小时后缓解。此后发作渐频繁，每次作均有一定原因，但多属皮毛小事。,2005-10-3,70,病例摘要(二）,平素体健。独女无同胞，早年双亲俱丧（死因不详）。在伯父家长大，伯父酗酒且脾气粗暴，伯父家境贫寒、子女多。患者寄养于伯父家时年龄十余岁，但对堂弟妹仍属大姐身份，在养父母离开时，患者担负看护照顾堂弟妹之责。患者一向性格急躁，好说好动，爱唱爱跳。17岁学缝纫，19岁经人介绍与一翻砂工结婚。婚后丈夫对其体恤不够，生气时常拳脚相加，患者曾为此数次跑回娘家求援，但未获支持。自首次发病后，丈夫对其态度较前和缓，时有退让。患者孕3流2存1，家族史不详。 内科及神经系统检查无阳性体征。 精神状态检查：意识清楚，接触好。言谈中伴眉飞色舞、绘声绘色，说自己一生命苦，无人关心体贴，至今未见过这么好的医生，并声泪俱下地许诺来日厚报；说到厂里某些同事时，顿时咬牙切齿：“专门与老子作对，恨不能用机枪统统消灭他们”。未发现幻觉妄想，自知有病，诉“一阵阵糊涂，被他们气糊涂的”。,2005-10-3,71,病例摘要(二）,脑电图检查：正常。 艾森克个性问卷：属外向、情绪不稳定型。 SCL-90：总分154分；其中人际敏感、敌意和躯体化分量表得分最高，其次为焦虑、抑郁分量表得分。 病例讨论 本例患者为青年女性，于20岁首次发病，主要临床特点为反复发作暴怒、撕衣捶胸、毁物、狂奔、伴哭闹等，反复发作，持续时间数小时，间歇期正常，总病程9年余。每次发作前多有精神刺激为诱因，且作为首次发作诱因的精神刺激相当强烈。患者病前具有开朗急躁、喜欢在公众场合表现自己等性格特征。,2005-10-3,72,病例摘要(二）,本例患者的临床表现以精神活动改变为主，但却既非心因性遗忘、漫游、人格转换，又无精神病性症状，故不能诊断为上述标准中的分离性遗忘症、分离性漫游症、分离性身份障碍和癔症性精神病之中的任何一种。对其表现的深入分析，我们可以发现患者发作时突出的表现为意识状态的改变和情感爆发。因此，本例患者应诊断为其它癔症性障碍。现代医学认为：精神刺激是癔症发病的主要因素，频繁遭遇生活事件的患者，症状常难以控制。本例患者每次发作皆事出有因，有学者以精神动力学观点臆测，发作常有助于患者逃避不快的处境，得到某种支持或补偿，即所谓的“继发性获益”。虽然临床上的现象似乎支持这一臆测，但病人对此却常常否认。,2005-10-3,73,病例摘要(二）,癔症患者的症状反复发作之后，即使在不太明显的外在诱因作用下亦可发作，这往往是由于自我诱发机制（如自我暗示、自发回想创伤经历）的缘故。除了精神刺激之外，特殊的性格素质在发病中亦有重要作用，一般认为，典型癔症个性是情感丰富、暗示性强、自我中心、善于模仿及富于幻想等而西方文化则常以戏剧性、表演色彩、自恋、易动感情、性挑逗诱惑、依赖性及善于要挟、控制他人等文字来描述。有人强调素质因素在癔症发病中的作用，因而有“一次癔症，终生癔症”之说，这或许是由于部分患者反复发作、迁延不愈的印象所造成。本例患者似乎具备上述个性的大多数特点，显然更易于在某些社会心理因素的作用下发病,2005-10-3,74,二、转换性障碍 又称癔症性躯体障碍。表现为运动障碍与感觉障碍，其特点是多种检查均不能发现神经系统和内脏器官有相应的器质性病变。 转换症状 ：在遭遇无法解决的问题和冲突时产生的不快心情，转化成躯体症状。 1、运动障碍：痉挛发作、局部肌肉抽动或阵挛、肢体瘫痪、行走不能； 2、感觉障碍：感觉过敏、感觉缺失、感觉异常、癔症性失明与管视、癔症性失聪。,2005-10-3,75,转换性障碍（1）-感觉障碍,感觉过敏 感觉缺失：半身、手套、袜套样感觉缺失，边界清，与解剖不符。 心因性疼痛：疼痛无器质性证据与疾病性质不相称。 癔症性失明：突然双目失明或弱视，对光反应良好，眼底正常，视觉诱发电位正常， 无眼白质性疾病，管视。 癔症性耳聋：声音来自背后可瞬目，睡中可叫醒，听觉诱发电位正常，暗示有效。,2005-10-3,76,转换型障碍（2）运动障碍,痉挛发作：缓慢倒地，呼之不应，全身僵硬，动作粗大，不规则，抖动，无咬伤，无二便失禁，持续时间数十分钟-2小时。 肢体震颤：粗大，不规则 肢体瘫痪：单瘫，偏瘫，截瘫，肌张力高可低，慢性可出现疲惫性萎缩，NS查无异 常。 起立步行不能：双下肢可活动，但不能站立，N，S（-）肌电图正常。 缄默症：可用书写手势与人交谈，咳有声，无唇、舌、腭、声带异常。,2005-10-3,77,转换型障碍(3）,躯体化障碍 长期存在，反复出现的，经常变化的多种躯体症状，症状可以表现在多个系统，多个方面：胃肠道症状，皮肤感觉异常，心血管系统，泌尿生殖系统，多次检查无异常，病人仍到处求医。,2005-10-3,78,病例摘要（三）,病例摘要 张某，女，32岁，初小文化，汉族，乡村干部，已婚。因绝育术后双下肢无力2年半，不能行走近2年而就诊。 患者原为生产大队的妇女主任，病前一年多（1981年）被录用为国家干部，负责所在乡的计划生育工作。当时患者曾向上级定下指标，故上任后即起早贪黑，走村串户地勤奋工作起来。因计划生育工作的阻力很大，患者虽然信心百倍，想方设法，但工作仍难以开展。某日闻一农妇指责，说其专门想扎（指输卵管结扎）我们老百姓，为什么不扎自己。患者遂决定以身作则，于两年半前（1982年12月）主动要求行双侧输卵管结扎手术绝育。实际上，手术过程很顺利。但据患者回忆术中曾听到手术医生说了一句“夹断了”，术后即感到全身无力，双下肢重若千斤，难以行走，并觉得双下肢有隐约的麻木感。,2005-10-3,79,病例摘要（三）,手术后被抬回家中，数周不能活动，只好卧床不起。后来患者自感左腿沉重及麻木感逐渐加重，而右腿可轻轻移动。经当地医生针灸、理疗等，右腿渐趋好转。约半年后患者已可下床扶杖行走，只是左腿则擦地拖移。因行走不便，又无人陪伴、鼓励，活动次数很少。某日闻一医生说“半年不下床，好腿也会瘫的”，患者遂自感行走日渐吃力，右腿亦渐渐沉重、麻木起来，终因双腿不能活动，一直卧床至今。,2005-10-3,80,病例摘要（三）,患者既往体健，偶有痛经，生长发育无特殊。幼时就会察言观色，讨人喜欢。读书至初小后辍学。虽文化程度不高，但患者善模仿，自称广播里的歌曲听一次就能随着吟唱；电影里的舞蹈看过一、两遍后也可学步；只看过一次工作组同志做报告，就能在大会上侃侃而谈。17岁开始担任生产大队妇女主任，因工作雷厉风行，热情高、能力强，常受到上级表扬并多次被评为乡县优秀妇女，最终被录用为国家干部。患者对自己个性的描述为争强好胜，“输得钱，输不得人”、“宁可人前显贵，人后受罪，不愿忍气吞声”。婚后生育两女均发育良好，丈夫为人随和，“妻唱夫随”。患者否认两系三代有精神病及类似疾病发作史，仅称其四哥性格“怪异”，自幼喜偷鸡摸狗、惹是生非，虽常被外人打得鼻青脸肿，仍劣性不改，经常回家吃饱喝足之后便又不辞而别。,2005-10-3,81,病例摘要（三）,神经系统检查：神志清，言语流利，颅神经检查无阳性征。运动感觉检查发现双下肢肌肉轻度萎缩，肌力II级，双下肢可在诊床上作水平移动，但不能站立和行走；肌张力无明显异常；双下肢痛觉迟钝。躯体深浅反射无明显异常，未引出病理征。 实验室检查：骨盆X线照片未见异常。双下肢肌电图未诱发出纤颤波，肌肉收缩时80%为双相波，波幅0.7-1.1毫伏。血钾4.46毫摩尔/升（17.4毫克%）。血沉9毫米/小时。 心理测验：艾森克人格问卷：P分45；E分65；N分60；L分65。SCL-90：总分123，其中躯体化分最高，其次依次为抑郁、焦虑分。,2005-10-3,82,三、癔症的特殊表现形式 流行性癔症或称癔症的集体发作是癔症的特殊形式。 举例： 2005年6月安徽泗县违规集体接种甲肝疫苗引起的群体性心因性反应事件,2005-10-3,83,第六单元 人格障碍,指人格特征明显偏离正常，使患者形成了一贯的反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式。 这种模式显著偏离特定的文化