常见慢性非传染性疾病及其健康管理要点（dm高血压）课件

常见慢性非传染性疾病及其健康管理要点,2011年3月13日,1,深圳市慢性病防治中心健康与慢病管理科 徐健,全球死因前十位,2,农村居民住院一次，至少要花掉人均年收入的1.6倍,城镇居民住院一次，一般要花掉人均年收入的一半以上,2006年主要慢性病及伤害次均住院费用 与城乡居民人均可支配收入比较,3,广东省TOP10(2004),4,1997-2009年深圳高血压患病率变化,5,全国及深圳高血压知晓、治疗及控制率（%）情况比较,6,糖尿病（未标化）,1997-2009年深圳糖尿病患病率变化,7,全国及深圳糖尿病知晓、治疗及控制率（%）情况比较,8,1997-2009年深圳血脂异常率变化,9,主要内容,高血压的健康管理要点 糖尿病的健康管理要点 痛风与高尿酸血症的健康管理要点 癌症的健康管理要点 高脂血症的健康管理要点 肥胖症的健康管理要点 示例,10,第一章高血压,11,什么是高血压？,高血压（ Hypertension ）是由于心排血量和总外周阻力关系紊乱导致血流动力学异常，引起的以动脉收缩压和（或）舒张压持续增高为主要表现的临床综合症。 在未用抗高血压药的情况下，非同日三次测量，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。 收缩压140mmHg和舒张压90mmHg为单纯性收缩期高血压。 患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊为高血压。,12,流行病学,1、地区分布 世界各地的高血压患病率不尽相同，欧美等国家较亚非国家高，工业化国家较发展中国家高。我国各地区高血压的患病率差别显著，总的趋势是北方高于南方，东部高于西部，且有自东北向西南递减的趋势；在同一地区城市高于农村。 2、时间分布 我国高血压患病率呈急剧上升趋势，高血压患病率1959年为5.11%，1980年为7.7%，1991年为13.6%，2002年为18.8%。 3、人群分布 （1）年龄、性别：高血压的患病率随年龄而上升，40岁以前上升速度缓慢，40岁以后上升速度显著加快。45岁以前各年龄组高血压患病率男性高于女性，5065岁男、女患病率接近，65岁以上各年龄组女性高于男性。 （2）职业：不同职业高血压患病率不同，最高的是家庭妇女，最低的是工人。 （3）文化程度：随着文化程度的提高，高血压的患病率明显下降。 （4）民族：在美国，黑人较白人患病率高。在我国，患病率最高的朝鲜族比最低的彝族要高45倍。 4、我国高血压存在“三高”（患病率高、致残率高、死亡率高）、“三低”（知晓率低、服药率低、控制率低）和“三不”（不规律服药、不难受不吃药、不爱用药）现象。,13,高血压的分类,根据不同的标准可将高血压进行不同的分类。 （1）根据病因分类 最常用，可分为原发性高血压和继发性高血压。 原发性高血压：是指病因尚不清楚而以血压高为主要表现的一种独立性疾病，故又称高血压病。原发性高血压病因不明，可能由遗传、吸烟、饮酒、过量摄盐、超重、精神紧张、缺乏锻炼等因素导致，占所有高血压病人的95%以上。目前，尚难根治，但能控制。 继发性高血压：血压升高有明确原因，高血压仅是这种疾病的临床表现之一。因它的发生与多种因素有关，故亦称多原因性高血压，在高血压中不足5%。,14,病因及危险因素,原发性高血压的病因不明，目前认为是一种由多基因与多环境危险因素交互作用而导致，一般认为遗传因素大约占40，环境因素大约占60。 1.遗传因素 高血压有明显的遗传性，有家族史的子女较无家族史的者的高血压患病率明显升高，而父母双亲均为高血压者的血压水平和高血压患病率又比父母一方有高血压者明显升高。双生子研究发现同卵双生对高血压同患率显著高于异卵双生。 2.膳食因素 （1）食盐：人群平均血压水平与食盐摄入量相关，人群的人均食盐摄入量越多，高血压的发病危险越高。 （2）饮酒：大量研究表明，长期过量饮酒使高血压发病危险升高。也有报告认为饮酒量与血压呈J型曲线关系，即少量饮酒反而有降压效应，但是引起血压升高的酒精阈值量目前尚未确定。 （3）微量元素：膳食钾、钙的摄入量与血压呈负相关。 3超重和肥胖 BMI与血压水平有着显著的正相关关系，即使在BMI正常的人群中，随着BMI的增加，血压水平也相应增加。肥胖儿童高血压的患病率是正常体重儿童的23倍。高血压患者60以上有超重或肥胖。 4心理因素 血压升高是心理应激的基本反应之一。流行病学研究发现，长期从事精神高度紧张的职业，发生高血压的危险性较高。 5体力活动 有规律的、有一定强度的体力活动与血压水平呈负相关。这种关系见于各年龄组，包括儿童。 6其他 有许多研究显示，血压水平与血糖水平呈正相关。吸烟与高血压的关系，目前认识尚不统一。,15,临床表现,早期：精神紧张、情绪波动后血压暂时升高 中期：血压升高逐渐趋于明显而持久，昼夜血压水平有明显差异 后期：常与心脑肾功能不全或器官并发症有关,16,并发症,脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作 心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 左心室肥厚,肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能衰竭 血管疾病 夹层动脉瘤 症状性动脉疾病 重度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿,17,实验室检查,常规检查：血糖、血清总胆固醇、血清高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、空腹血清甘油三酯、血清尿酸、血清肌酐、血清钾、血红蛋白及红细胞比容、尿液分析、心电图 推荐的检查：超声心动图、颈动脉（和股动脉）超声 、C反应蛋白、尿微量白蛋白（糖尿病病人的必查项目）、尿蛋白定量（如纤维试纸检查为阳性）、眼底镜检查（严重高血压者）、胸片 进一步检查：有合并症的高血压；脑功能、心功能和肾功能检查。继发性高血压：测定肾素、醛固酮、皮质激素和儿茶酚胺水平；动脉造影；肾和肾上腺超声；计算机辅助成像（CT）；头部磁共振成像。,18,排除继发性高血压,常见继发性高血压如下： 肾脏病 肾动脉狭窄 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 大动脉疾病 药物引起的高血压,19,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能： 发病年龄小于30岁； 高血压程度严重（达3级以上）； 血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾； 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史； 阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等； 下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及； 降压效果差，不易控制。,排除继发性高血压,20,血压测量标准方法,测量工具：水银柱式血压计、电子血压计。 袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/3。 袖带下缘应在肘弯上2.5cm。 听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。 收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。 相隔1-2分钟重复测量，取2次读数平均值记录。,21,血压测量标准方法,被测量者测量前一小时内应避免进行剧烈运动、进食、喝含咖啡的饮料、吸烟、服用影响血压的药物；精神放松、排空膀胱；至少安静休息5分钟。 确定血压读数：所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；读数应取偶数（0、2、4、6、8）。电子血压计以显示数据为准。 如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果。 12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV时相 (变音)作为舒张压读数。,22,自测血压,自我测量血压简称自测血压。是指受测者在诊所外的其他环境所测血压。自测血压可获取日常生活状态下的血压信息。 推荐使用符合国际标准的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自动或半自动电子血压计。 正常上限参考值为135/85 mmHg 。自测血压值低于诊所血压值。 自测血压有利于提高治疗依从性。,23,高血压的分级,24,危险分层项目内容,25,高血压患者危险分层,26,高血压干预治疗的目的与目标,干预治疗高血压的主要目的：有效控制血压，最大限度地降低心血管发表和死亡的总危险，提高患者生命质量。干预治疗方法分三种：非药物干预治疗、药物干预治疗和综合干预治疗。 降压目标：普通高血压患者血压将至140/90mmHg；年轻人或糖尿病及肾病患者将至130/80mmHg；老年人（ 65岁）收缩压降至150mmHg，如能耐受，还可进一步降低。冠心病或高龄患者舒张压低于60mmHg时应予以关注。 12级高血压治疗争取在412周内血压逐渐达标，并坚持长期达标；若患者治疗耐受性差或老年人达标时间可适当延长。,27,干预治疗策略,高危及很高危患者：无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物干预治疗。 中危患者：先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物干预治疗。 低危患者：观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药物干预治疗。,28,初诊高血压病人的评估及干预流程,初诊高血压,评估其他危险因素，靶器官损害及兼有临床疾患,开始生活方式改善,高危,中危,低危,立即开始药物治疗,随访监测血压及其他危险因素1个月,随访监测血压及其他危险因素3个月,收缩压140或舒张压90,收缩压140和舒张压 90,诊室或家庭多次测血压,开始药物治疗,继续监测,收缩压140或舒张压90,收缩压140和舒张压 90,诊室或家庭多次测血压,考虑药物治疗,继续监测,29,高血压分级管理内容,高血压的非药物干预治疗,非药物干预治疗的原则：（1）非药物干预治疗是高血压的基础治疗，应终生进行。 （2）要与患者的日常工作和生活条件相结合，要具体化、个性化。 （3）全民干预，逐步落实。（4）持之以恒，习惯使然。 非药物干预治疗的具体措施：减重、膳食限盐、减少膳食脂肪、增加及保持适当体力活动、保持乐观心态，提高应激能力、戒烟、限酒。 合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心里平衡是防治高血压的关键。,31,高血压非药物治疗的内容,平衡膳食 适量运动 戒烟限酒 控制体重 终身治疗 定期随访 心理平衡 预防为主,32,改变不良生活方式的益处 ,33,高血压的饮食治疗原则,限制钠盐摄入 合理控制热能摄入,达到并维持理想体重 减少脂肪和胆固醇的摄入，适量补充蛋白质 适量补充钾和钙 多吃新鲜蔬菜和水果,保证摄入充足的维生素、膳食纤维 限制饮酒 坚持合理的饮食制度,34,限制钠盐的摄入,对轻度高血压患者或有高血压家庭史者：每日35g食盐 对中度高血压患者：每日13g食盐 对重度高血压患者或急进型高血压家族史者：应采用无盐膳食,35,禁用/少用高钠食物,控制酱油、番茄酱、辣椒酱，芥茉，咖喱等调味品的摄入量。 控制咸菜，榨菜、咸鱼、咸肉、酱菜、咸鸭蛋等腌渍食品的摄入量。 控制香肠、火腿、午餐肉、酱牛肉、烧鸡等熟食制品(不仅含食盐还含有亚硝酸盐)、味精等。,36,禁用/少用高钠食物,控制冰冻食品、罐头食品和半成品及快餐方便食品，这些食品往往含较多的食盐和添加剂。 甜品、零食、冰激凌、饮料含钠也很高。 加碱或发酵粉、小苏打制备的面食和糕点等。 动物脏器、蛤贝类及其他动物性食物含钠较多，食用时应适可而止。,37,禁用辛辣有刺激性的调味品， 以及浓的咖啡、茶和肉汤等,38,酱油及常见咸菜的盐含量,酱油 ：10ml相当于1.5克盐 豆瓣酱：10ml相当于1.5克盐 黄酱：10克相当于1.0克盐 红腐乳：10克相当于0.8克盐 味精 ：10克相当于3克盐 榨菜 ： 10克相当于1克盐,钾与高血压,钾/钠比值达到2：1较为理想,40,含钾丰富的食品,蔬菜：菠菜、油菜、莴笋、菜花、番茄等 谷物：玉米、小米、荞麦、莜麦、燕麦等 豆类：黄豆、红豆、绿豆等 水果：香蕉、桃、杏、柑橘、红果、红枣等 菌藻：海带、紫菜、香菇、木耳等 根茎：马铃薯、甘薯、山药等,41,钙与高血压,对那些既有饮食钙摄入不足且为高血压易感人群者，适当补充钙可能会在一定程度上起预防或延缓高血压的发生，特别是老年个体和盐敏感者。钙盐作为高血压治疗的非药物措施，仅适用于饮食钙的摄入低者及老年患者。,42,蛋白质与高血压,膳食蛋白质的摄入量与血压呈负相关。 适当增加优质蛋白质的摄入将有助于预防高血压。,43,高血压病人食物蛋白的来源,限制胆固醇的病人应补充大豆蛋白质，大豆蛋白虽无降压作用，但能防止脑卒中的发生。 每周还应吃23次鱼类蛋白质，可改善血管弹性和通透性，增加尿、钠排出，从而降低血压。 平时还应多注意吃含酪氨酸丰富的食物，如去酯奶、酸牛奶、奶豆腐、海鱼等。如果高血压合并肾功能不全时，应限制蛋白质的摄入。,44,高血压病人食物蛋白的来源,动物性蛋白质（如鱼类、瘦肉、牛奶、鸡蛋清等）的摄入量占蛋白质总量的30%50%之间 牛奶是最佳保健品之一，但因其热量丰富，过多食用会诱发心脑血管疾病及肥胖。,45,各种脂肪酸对高血压病人康复的影响,脂肪摄入过多，可诱发肥胖、脂质代谢异常、动脉粥样硬化和高血压 多不饱和脂肪酸容易形成过氧化脂质，有产生细胞功能障碍的负效应，且摄入过多，可引起脂肪肝、胆石症并促进乳腺癌和结肠癌的发生 患者应以低脂饮食为宜，每日脂肪摄入量不应大于0.6g/kg，其中以植物性脂肪为主，尽可能多摄入单不饱和脂肪酸，极力限制饱和脂肪酸的摄取量。,46,脂肪酸的分类,饱和脂肪酸 猪油、牛油、羊油、黄油、奶油、椰子油、棕榈油 单不饱和脂肪酸 橄榄油、菜籽油、茶油、花生油 多不饱和脂肪酸 大豆油、玉米油、芝麻油、棉籽油、红花油、 鱼油、葵花籽油,47,控制食物中胆固醇的含量,高胆固醇血症者 每日胆固醇摄入量300mg 伴有冠心病或其他动脉粥样硬化病者 每日胆固醇摄入量150200mg,48,49,每100g食物中胆固醇的含量,鲢鱼二两 58毫克,高血压患者碳水化合物的摄入,对盐敏感性高血压患者的观察发现，饮食碳水化合物摄入量高者，血压水平及血浆胰岛素水平均明显高于碳水化合物摄入量低者，而胰岛素敏感性指数则降低。,50,膳食纤维摄入量,膳食纤维可从2025g/d增至4060g/d 富含可溶性膳食纤维的食物有 玉米麸、粗麦粉、糙米、硬果、豆类、 香菇、海带、木耳、鸭梨、魔芋等,51,养成良好的饮食习惯,1、一日三餐 早餐吃好，占全天热量的25%-30% 午餐吃饱，占全天热量的40% 晚餐清淡，占全天热量的30%-35%,52,养成良好的饮食习惯,2、七八分饱 3、在心情愉快、平和的环境中就餐 4、尽量减少外出就餐，多吃蔬菜水果，注意选择卫生、清淡、少盐的食品，肉类与含脂肪高的食品不要过量,53,坚持合理的饮食制度,实行有规律的一日三餐，避免过量摄食、进零食、夜食以及过分追求高品味高热量和调味浓的食物 进食速度过快可导致饱腹感消失，成为肥胖症发病的促进因素,54,饮酒与高血压,高血压病人每天饮酒量应少于50g(白酒)或完全戒酒。有酗酒史或有饮酒问题危险的人应完全不饮酒。 对于轻度饮酒(1-2杯/天)的人，考虑到饮酒对心血管总体的作用，可以不改变饮酒习惯。,55,哪些高血压患者可以进行运动？,轻、中度原发性高血压患者 血压得到控制的重度高血压患者 心、脑和肾等重要器官损害稳定后，则按发生损害的器官制定相应的运动处方，如合并冠心病、应按冠心病的运动处方进行。,56,不宜运动的高血压患者,血压未得到控制或血压超过180/105mmHg 未控制的重度高血压、高血压危象或急进性高血压 高血压合并心力衰竭、不稳定心绞痛、高血压脑病、视网膜出血和严重的心律失常 继发性高血压病，如肾实质病变、主动脉狭窄、甲亢、嗜铬细胞瘤、脑肿瘤引起的高血压,57,高血压的运动处方运动类型,有氧运动：如步行、慢跑、踏车、游泳等。老年患者可配合放松运动和中国传统运动如太极拳 肌肉力量运动：严格在专业人员指导下进行。可采用体操和不同强度的橡皮带，训练胸、腰、背、腹和四肢肌力 避免：体位变动较大和无氧运动，如爆发用力、突然用力,58,高血压的运动处方运动强度,低、中强度有氧运动 伴有肥胖者，适宜的运动强度为5570最大心率 老年人：运动减肥和降压应注重运动量的累积的效果，而不是增加运动强度来消耗能量 肌肉力量训练：选择低阻力、重复次数多的大肌肉群的抗阻运动,59,高血压的运动处方运动时间和频率,运动强度为6070最大心率时，每天运动时间2030分钟，可以分几次完成，每周35天 运动强度低于上述强度时，每天2060分钟，同样可以分几次完成，每周5天 肌力训练：3X（15-20）次重复，每周 2 3 天 坚持运动训练，运动时间越长，产生的降压效果越好。,60,高血压患者运动注意事项（1）,轻度高血压又无危险因素者，参加低水平运动方案前可不做运动试验 年龄大于40岁伴有冠心病者，参加运动前应做运动试验，以制定适宜的运动强度 避免爆发用力,61,高血压患者运动注意事项（2）,降压药对运动的影响： 大剂量的利尿剂可引起低血钾，从而激发运动中发生严重性心律失常 受体阻滞剂如倍他乐克，影响运动时的心率，若用心率计算运动强度时应减去510次/分 扩张血管的药：运动后应有充分整理活动,62,高血压药物治疗的原则,小剂量开始 多数终身治疗、避免频繁换药 合理联合、兼顾合并症 24小时平稳降压 个体化治疗,63,常用降压药的种类,当前用于降压的药物主要有以下五类： 利尿药 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素II受体拮抗剂(ARB) 钙拮抗剂 低剂量复方制剂,64,利尿剂,噻嗪类利尿剂价格便宜、疗效肯定。 适用于轻中度高血压、老年、单纯性收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。 在联合用药中，其它降压单药治疗无效时，加用利尿剂，疗效显著。 联合药物：钙拮抗剂、ACEI/ARB。 副作用：低钾血症、胰岛素抵抗及脂代谢紊乱、痛风。,65,受体阻滞剂,用于轻中度高血压，尤其在静息心率较快（80次/分）或合并心绞痛时。 与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效果及减少副作用。 常见的副作用： 疲劳、肢体寒冷。可引起糖代谢、脂质代谢紊乱。 阿替洛尔、美托洛尔等。,66,注意事项： 用药前心率低于55次/分、II度或II度以上房室传导阻滞时，不用受体阻滞剂。 停用受体阻滞剂可发生反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中如果必须，应逐渐停用。 应用受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于50次/分，应减量或停药。 哮喘和周围血管疾病的患者禁用受体阻滞剂，心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。,67,钙拮抗剂（CCB）,适用于各种类型的高血压患者。 尤其适用于合并冠心病心绞痛、肺心病、周围血管疾病、老年高血压、颈动脉增厚、糖耐量异常、肾脏损害的患者。 对糖代谢和脂代谢无明显影响。,68,常用二氢吡啶类钙拮抗剂,5-10 qd,络活喜,氨氯地平,4 6 qd,乐西平，司乐平,拉西地平,40 q12h,佩尔地平,尼卡地平,3060 qd,拜新同，欣然,控 释 片,10/ 1020 q12h , q8h,舒麦特/尼群地平,尼群地平,2.510 qd,波依定，康宝得维,非洛地平,1020 q12h,长效心痛定，伲福达,缓 释 片,1020 q8h,心痛定,硝苯地平,常用剂量（mg） 用法,常见商品名,药物名称,左旋氨氯地平,施慧达,2.5-5.0 qd,69,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,临床应用的指征： ACEI是安全和有效的降压药物，可用于治疗各级高血压，尤其适用于高血压伴有： 1）左心室肥厚； 2）左室功能不全或心力衰竭； 3）心肌梗死后心室重构； 4）糖尿病； 5）周围血管病、雷诺现象或抑郁 依那普利、卡托普利、贝那普利,70,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,血管紧张素受体拮抗剂是较新的一类降压药 其适应症与禁忌症同ACEI。 咳嗽发生率低，适用于对ACEI不能耐受的患者。但低血压、高钾、肌酐升高等不良反应的发生率同ACEI。 氯沙坦、缬沙坦等,71,降压药物的选择（1）,降压药物的选择（2）,73,降压药物的选择（3）,74,药物联合方案,实线代表普通高血压人群首选的联合用药,75,第四章糖尿病,76,糖尿病的定义,糖尿病是以持续高血糖为基本生化特征的综合症。因各种原因造成胰岛素分泌绝对或相对不足，以及靶细胞对胰岛素敏感性降低（胰岛素抵抗）引起糖、蛋白质、脂肪和继发的水、电解质紊乱的内分泌代谢病。 临床上以高血糖为主要特点，而高血糖是由于胰岛素分泌缺陷或其他生物作业障碍，或者两者同时存在引起的。典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状。常并发心脏、血管、肾、眼、神经系统疾病，严重时可发生酮症酸中毒，非酮症高渗性糖尿病昏迷，而且常伴有各种感染，是危害人体健康较严重的一种疾病。,77,糖尿病的流行病学,糖尿病是一种常见病。据WHO的估计，全世界患者已达1.75亿左右，预期到2025年将达3亿； 我国2004年国务院新闻公报发布：糖尿病，大城市每100人有6个人；并且每年以新增75万的速度上升。18岁糖尿病患病率2.6%，估计患病人数2000万；空腹血糖受损率1.9%，估计受损人数3000万。,78,糖尿病的易感人群,1.糖尿病患者的直系亲属 2.双胞胎中一个患有糖尿病，另一个则为糖尿病易患者 3.肥胖者 4.有高患病率的种族或少数名族的成员 5.生过巨大婴儿的产妇 6.患有高血压、冠心病、高血脂的人 7.因妊娠、急性心肌梗死、创伤、手术感染等因素血糖暂时升高或糖耐量异常，而应激过后血糖恢复正常的人。,79,糖尿病的诊断标准,1.1997年WHO和美国糖尿病协会提出的新的诊断标准： 有明显糖尿病症状，如多饮、多食、多尿，无明显原因体重下降、视物模糊等，任意时间查血糖11.1mmol/L ；空腹血糖7.0 mmol/L（空腹状态是指早餐前，且至少8小时内未进含有能量的食物）； 进行葡萄糖耐量试验2小时的血糖11.1 mmol/L. 满足以上三项中的任何一项，复查一次仍可满足任意一项即可诊断为糖尿病。,80,2.2003年中国糖尿病防治指南制定新的糖尿病诊断标准： 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L ；或空腹血浆葡萄糖（FPG）水平7.0mmol/L ；或OGTT试验中，2小时PG水平11.1mmol/L 。,81,什么是葡萄糖耐量异常,若做葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时的血糖7.8mmol/L ，但11.1mmol/L ，则可诊断为糖耐量受损（IGT）。 若空腹血糖6.1mmol/L ，但7.0mmol/L ，则可诊断为空腹血糖受损（IFG）。 以上两种情况不属于糖尿病，但又不属于正常人，是一种临界状态，有关资料显示IGT和IFG约有1/3在几年后发展成糖尿病，有1/3维持不变，另外1/3转为正常，因此人们应给予高度重视。,82,糖尿病前期-糖调节受损,诊断标准中划出了一个处于正常与糖尿病血糖水平间的时期，此时期中血糖水平以高于正常，但尚未达到目前划定的糖尿病诊断水平，称之为糖调节受损期（IGR），此时期的判断亦以空腹血糖及（或）负荷后2小时血糖为准。,83,糖尿病的分型,糖尿病的分型包括临床阶段及病因分型两个方面。 1.临床阶段：指无论病因类型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控制状态可能经过以下阶段 （1）正常血糖：正常糖耐量阶段。 （2）高血糖阶段：此阶段中又分为两个时期糖调节受损； 糖尿病。 2.病因分型：依据目前对糖尿病病因的认识，将糖尿病分为四大类，1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病及特殊类型糖尿病。其中1型糖尿病又分为2个亚类（免疫介导性和特发性），特殊类型糖尿病有8个亚型。,84,1型糖尿病,1型糖尿病：胰岛细胞破坏，引起胰岛素绝对缺乏，是酮症酸中毒倾向。有两种亚型。 （1）免疫介导：是由于胰腺细胞发生细胞介导的自身免疫反应性损伤而引起。自身免疫反应的标志有胰岛细胞自身抗体（ICA）；胰岛素自身抗体（IAA）；谷氨酸脱羧酶自身抗体（GAD65）；酪氨酸磷酸酶自身抗体IA2和IA2。约有80%90%的病例，有一种或几种自身抗体阳性。 （2）特发性：具有1型糖尿病的表现，无病因学发现，呈现不同程度觉得胰岛素缺乏，频发酮症酸中毒。始终没有自身免疫反应的证据就，这一类患者很少，大约2%。,85,2型糖尿病,2型糖尿病：存在胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷的患者。这些患者在疾病的初期或甚至终生，其生存不需要依赖胰岛素治疗。病因存在异质性，多数患者肥胖，很少自发性发生酮症酸中毒，但在应激情况下可诱发酮症酸中毒。,86,妊娠期糖尿病,妊娠期糖尿病（GMD）： 确定妊娠后，有各种程度的葡萄糖耐量减低（IGH）或明显的糖尿病，均可以认为是GMD。在妊娠结束6周或以上，应再复查并按血糖水平分类为：糖尿病；空腹血糖过高（IFG）；糖耐量减低（IGT）；正常血糖者（高危人群）。,87,特殊类型的糖尿病,其他特殊类型的糖尿病： 分为八种亚型。 其中B细胞功能中的单基因缺陷相关联，有代表性的是青年人中的成年发病型糖尿病（MODY）。 特点是：1、诊断糖尿病的年龄25岁；2、至少五年内不需用胰岛素治疗；3、无酮症倾向；4、空腹血糖C肽0.3n mol/L，葡萄糖刺激后0.6n mol/L；5、有3代或3代以上常染色体显性遗传史。,88,另一种是线粒体基因突变糖尿病，特点是： 母系遗传； 神经性耳聋； 呈不典型2型糖尿病； 可伴有其他神经、肌肉表现。,89,糖尿病的主要病因,糖尿病的病程经过复杂，且病因也是多种多样的。糖尿病的病因主要可归纳为遗传因素及环境因素两大类。 1.遗传倾向：遗传基因所致的糖尿病家族史。 2.肥胖 3.体力活动减少 4.应激性刺激：长期的紧张、劳累、工作负担沉重、生活压力大，认得精神的不到放松。 5.环境因素：社会环境因素的相互影响，攀比心理等 6.其他因素：某些病毒感染如腮腺炎病毒等，某些化学毒物如四氧嘧啶，链球菌等，妊娠，精神刺激，创伤等因素都有诱发糖尿病的可能。,90,糖尿病的临床表现,（一）基本临床表现 1“三多一少”：多尿、多饮、多食和体重减轻 。 2.疲乏：病人易感疲乏，精神不振 3.低血糖：病人常在午后或饭前出现低血糖反应，表现为乏力、多汗、颤抖及饥饿感。 4.其他症状：病人皮肤常发生疖、痈等化脓性感染，皮肤外阴瘙痒，视物模糊，四肢沉重麻木，小腿痛或痛性痉挛。,91,糖尿病对人体的危害,（一）急性并发症 1.糖尿病酮症酸中毒：糖尿病最常见的急性并发症，常见于1型糖尿病，多发于代谢控制不良、伴发感染、严重应激等情况。其发病机制为，由于各种应激作用，使糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱加重时，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝脏经氧化产生酮体，当酮体逐渐升高，超过体内调节能力时，出现酮症酸中毒。,92,2.糖尿病高渗性非酮症昏迷：多见于老年型糖尿病病人，约2/3病人发病前无糖尿病史或仅有轻症，病人血糖升高脱水、血渗透压增高。常突然出现神经、精神症状，表现为嗜睡，幻觉，定向障碍，昏迷，病死率高达15。 3.乳酸性酸中毒：糖尿病合并乳酸性中毒的发生率不高，但病死率很高。患者多伴有肝、肾功能不全。主要是由于体内无氧酵解的糖代谢产物使乳酸大量堆积导致高乳酸血症，进一步出现体液PH降低，导致乳酸性中毒。,93,糖尿病对人体的危害,（二）慢性并发症 1.心血管并发症：心血管疾病是糖尿病患者致残、致死并造成经济损失的主要原因。因心血管疾病而死亡的糖尿病患者中，冠心病占一半。 2.糖尿病脑血管病：糖尿病脑血管病以脑动脉粥样硬化所致缺血性脑病最为常见，如短暂性脑缺血发作（TIA）、腔隙性脑梗死、多发性脑梗死、脑血栓形成等。 3.糖尿病眼病：糖尿病患者眼的各部位均可出现病变，如角膜异常、虹膜新生血管、视神经病变等，糖尿病患者青光眼和白内障的患病率高于同年龄非糖尿病患者。,94,4.糖尿病肾病：大约20%30%的1型或2型糖尿病患者发生糖尿病肾病。其中一部分进展为终末期肾病。 5.糖尿病足：糖尿病足是糖尿病下肢血管病变、神经病变和感染共同作用的结果，严重者可导致足溃疡，甚至截肢。 6.糖尿病骨关节病：糖尿病骨关节病的发生率约为0.1% 0.4%，主要系神经病变所致，感染可加重其损伤。 7.糖尿病与口腔疾病：糖尿病患者机体对细菌的抗感染能力下降，口腔颌面部组织及口腔内的牙龈和牙周组织易发生感染，可引起牙槽骨吸收、牙齿松动等。,95,周围神经病变 糖尿病足胼胝形成,周围神经病变 患者失去痛觉,中国糖尿病管理模式探索项目,周围神经病变 肌肉萎缩,中国糖尿病管理模式探索项目,周围神经病变 手肌萎缩,微血管瘤 出血 硬性渗出 软性渗出（棉絮斑）,视网膜新生血管（NVD、NVE) 纤维组织,糖尿病的综合干预治疗,糖尿病的治疗原则： 1.饮食控制 2.体育锻炼 3.合理用药 4.糖尿病教育 5.自我监测,101,约 2,000 万糖尿病人 糖尿病相关疾病人口 代谢综合症患者 4,000万 肥胖人口 - 6,000万 深圳：1997年我市20岁以上糖尿病患者约为13万人，2009年达56万人，平均年增长速度达13.0%，另有约32万20岁以上空腹血糖损害人群。 糖尿病知晓率、治疗率、控制率分别为60.81%、54.05%、19.82%。,中国的糖尿病人口,102,DM的综合治疗,教育和心理治疗 保持健康的心理状态和稳定的情绪; 饮食治疗 坚持终生的饮食营养治疗; 运动治疗 坚持适宜的运动疗法; 药物治疗 (包括口服降糖药或胰岛素) 科学选择药物治疗; 病情监测 认真监测病情。 （五匹马一套车疗法）,103,糖尿病人所面临的挑战,巴西, 沙特阿拉伯, 及意大利的糖尿病人所面对的最大挑战都是“饮食管理” 足够的运动及压力处理两项, 在非美国的糖尿病人中也被列入最重要的挑战项目中,美国糖尿病人在生活中所面临的最大挑战1,美国糖尿病人所面对的挑战与世界上其它地区的糖尿病人很类似,全球糖尿病人在生活中所面临的最大挑战2,1. Diabetic Unmet Needs Study (NPM00-04) 2. Glucerna SR Exploratory Research,N = 400,104,2000年糖尿病营养治疗的目标,实现三者的平衡， 热量及营养素摄入 锻炼水平 药物治疗(包括胰岛素或/和口服降糖药) 由此达到并维持 接近正常的血糖水平； 理想的血脂和血压； 通过调整热量摄入及构成比例， 达到并维持理想体重(IBW)或合理体重(RW)； 预防并治疗各类急、慢性并发症； 通过合理的营养干预， 改善总体健康状况，并提高生活质量。,105,理想体重、合理体重与热量摄入量的计算公式,理想体重(ideal body weight,IBW)的计算公式: IBW(kg)=身高(cm)-105。 Broca改良公式: IBW(kg)=身高(cm)-100*0.9,106,“合理体重” （reasonable weight,RW）,RW系指糖尿病人及其主管医师或营养医师认为可在短期内实现并长期维持的体重水平。 该水平对有效控制血糖、血压和血脂有确定的意义。 与传统的IBW相比,RW似更为现实。,107,血糖指数(Glucose Index,GI),一个衡量各种食物对血糖可能产生多大影响的指标。 测量方法是测量吃含l00g葡萄糖的某种食品后几个小时内的血糖水平，计算血糖曲线下面积与同时测定的100g葡萄糖耐量曲线下面积之比值。,108,血糖指数（GI）,血糖指数（GI）= 食物餐后2小时内血浆葡萄糖曲线下总面积 葡萄糖后2小时内血浆葡萄糖曲线下总面积,100%,109,血糖生成指数,GI75的食物 不适合糖尿病人或糖耐量异常者使用,110,血糖指数,不同糖对血糖的影响,111,低GI膳食的作用机理,减慢碳水化合物的消化速度，增强饱腹感，降低食物摄入量 进食低GI膳食后，脂肪氧化增强 体重降低期间代谢率升高 胰岛素敏感性增加 低GI食物有全谷类面包，全麦，大麦，荞麦，燕麦，大豆，豆腐，绿豆，多数水果等 目标是将总碳水化合物的一半用低GI食物取代高GI食物 多食用传统的粗加工食物，而不是精加工的食品,112,常用食物的血糖生成指数,113,食物GI值（混合食物）,食物GI值（谷类食物 ）,食物GI值（谷类食物 ）,食物GI值（谷类食物 ）,食物GI值（豆类及制品 ）,食物GI值（根茎类食物 ）,食物GI值（牛奶及奶制品 ）,食物GI值（饼干及其他食物）,食物血糖生成负荷（glycemic load,GL）,食物血糖生成负荷（glycemic load, GL）是这种食物的GI乘以摄入食物的实际碳水化合物（剔除膳食纤维）的量。 血糖生成负荷的判断： GL20为高 GL=1119为中 GL10为低 一般地，食物为低GI时，总有低GL；中高GI食物却常有一个从低到高的宽范围变化。因此，控制高GI食物和碳水化合物摄入量非常重要的。,122,CHO GI GL 大米饭 25.6 83.2 21.3 馒头 43.2 88.1 38.1 面条（小麦粉） 59.5 81.6 48.6 小米粥 8.4 61.5 5.2 甘薯 23.1 76.7 17.7 黄豆（煮） 18.7 18 3.5 豆腐（炖） 3.8 31.9 1.2 豆腐干 10.7 23.7 2.5 牛奶 3.4 27.6 0.9 酸奶（加糖） 9.3 48 4.5 苹果 12.3 36 4.4 西瓜 5.5 72 4.0 香蕉 20.8 52.6 10.9,部分食物的GI和GL/100克食部,123,糖尿病饮食热能分配,124,食谱编制步骤,(一) 计算理想体重 (kg)身高(cm)-105 (二) 体型评价：体重指数（BMI）体重（kg）/身高（m）2 (三) 计算全日总能量=理想体重(kg)能量供给量：根据体型和体力活动强度，选择每kg标准体重能量供给量。,125,中国成人劳动强度分级,劳动强度,工作时间分配,工作内容举例,轻,中,重,75%时间坐或站立25%时间站着活动,办公室工作、修理电器钟表、售货员、酒店服务员、讲课等,25%时间坐或站立75%时间职业活动,学生日常活动、驾驶员、电工安装、车床操作等,40%时间坐或站立60%时间职业活动,非机械化农业生产、炼钢、采矿、装卸、舞蹈、体育运动等,126,成人糖尿病患者 每日热能供给量(千卡/公斤标准体重),127,举例 患者，男，55岁，身高159cm，体重56kg，PBG 8 mmol/L,从事办公室工作,食量中等，单纯饮食治疗。,（一） 理想体重=159105=54 kg （二）体重状况：BMI56/（1.59）2=22.2kg/m2，属正常范围。 （三）全日总能量：患者体重正常，轻度活动强度，选择能量供给量：30kcal/kg。全日总能量=理想体重(kg)能量供给量=54kg30 kcal/kg=1620 kcal,128,食谱编制方法,食物成分表（细算法） 食物交换份法,129,细算法配膳步骤,计算蔬菜用量 计算主食谷类用量（CHO） 计算肉、蛋、豆制品用量（Pro） 求全日烹调油用量（FAT）,130,. 食物交换份法 （food ex-change list，FEL） 将食物按照来源、性质分成几类，同类食物在一定重量内所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和能量相近，可以相互交换，从而达到食物多样化的目的。 食物交换份法将食物分成4大类： 1. 谷类 2.蔬菜水果类 3.肉蛋鱼豆乳类 4.油脂类,131,“份”的概念 某食物能提供90kcal时，该食物重量计为一份,132,不同热量食物份数分配表,热量(kcal),总交换份,各类食物交换份,1000,1100,1200,1300,1400,1500,1600,1700,1800,1900,2000,2100,2200,2300,2400,11,4.5,1,2,1.5,0.5,1.5,谷类,蔬菜,肉类,奶类,水果,油脂,12,5.5,1,2,1.5,0.5,1.5,13.5,6,1,2,1.5,1,2,14.5,7,1,2,1.5,1,2,15.5,8,1,2,1.5,1,2,16.5,8.5,2.5,1,1.5,1,2,18,9,1,3,2.5,1.5,1,19,10,11,20,1,1,3,3,1.5,1.5,1,1,2.5,2.5,21,12,1,3,1.5,1,2.5,22.5,23.5,24.5,25.5,27,13,14,15,16,17,1,1,1,1,1,3.5,3.5,3.5,3.5,4,1.5,1.5,1.5,1.5,1.5,1,1,1,1,1,2.5,2.5,2.5,2.5,2.5,133,按全日1/5、2/5、2/5三餐分配食物份 共18份，按早、午、晚三餐分配，即3.5、7.25、7.25份，实际上可以按3.5、7.5、7分配,134,食品交换份四大类（八小类） 内容和营养价值,135,等值谷薯类交换表,玉米碴 燕麦片、 莜麦面、各种挂面、龙须面 绿豆、红豆、干豌豆 干粉条、 干莲子、油条、油饼、苏打饼干,烧饼、烙饼、馒头 咸面包、窝窝头 生面条、魔芋生面条,鲜玉米,马铃薯,大米、小米、糯米,高粱米 玉米碴,面粉 玉米面,混合面,燕麦面 莜麦面,136,等值蔬菜类交换表,137,等值水果类交换表,梨、桃、苹果(带皮) 桔子、橙子、柚子 李子、杏,葡萄(带皮) 猕猴桃(带皮),草莓,西瓜(带皮）,香蕉、柿、鲜荔枝,138,等值肉蛋类食品交换表,带鱼、草鲤鱼 对虾、青虾、鲜贝 鳝鱼、鲫鱼大、黄鱼,熟火腿、香肠,肥瘦猪肉、叉烧肉,熟牛肉、酱鸭 午餐肉,带骨排骨、鸭肉 瘦猪、牛羊肉,兔肉 蟹肉、水浸鱿鱼,鸡蛋（带壳） 鸭蛋、松花蛋 鹌鹑蛋（6个）,139,几种肉的营养价值比较,蛋白质含量比较,脂肪含量比较,饱和脂肪酸含量比较,140,等值大豆食品交换表,腐竹,大豆 大豆粉,豆腐丝、豆腐干,北豆腐,南豆腐,豆浆,141,等值奶类食品交换表,脱脂奶粉 奶酪,无糖酸奶,奶粉,牛奶、羊奶,142,核桃、杏仁 葵花子 花生米,西瓜子,等值油脂类食品交换表,花生油、 香油(1汤匙) 玉米油、 菜籽油(1汤匙) 牛油 猪油,143,总之，一方面要了解饥饿是糖尿病的一种症状，经过治疗，病情改善，饥饿感就会随之而减轻或消失；另一方面，要了解饮食控制有个适应过程，只要建立了治疗的信心和决心，慢慢就会适应的；再者，糖尿病可能与平时习惯有关，通过饮食控制来治疗糖尿病，可以达到纠正不良饮食习惯的目的。,144,（1）饮食控制就是主食越少越好 尿酮体原因分析：脂肪在体内正常代谢要有足够的碳水化合物协助。若碳水化合物供给不足，脂肪分解过盛、氧化不全，生成酮体，使体内酮体积累，以致随尿液排出。患者之所以出现酮体，与进食碳水化合物食物太少有关。这就是所谓的饥饿性酮尿。同时，这也体现出碳水化合物的抗脂肪生酮作用。此外，碳水化合物还具有蛋白质的节约作用。因为充足的碳水化合物可以减少蛋白质的氧化分解，所以适当的碳水化合物是必需的。,饮食控制的常见误区,145,食物降糖能力是有限的，因为食物绝大部分含有糖类或热量，因此降糖食物也只能在规定范围内增加选用频次，而不能替代其它的主食或副食。,（2）南瓜、黄豆等可以降糖，多多宜善,146,水果的碳水化物含量约为6%8%，所含碳水化物有葡萄糖、果糖、蔗糖、果胶等，可以食用，但需限量。宜选在两餐之间或睡前食用。,（3）水果含果糖，所以不能吃,147,时机：在您的血糖控制得比较“理想”的时候。 数量：全日最好不超过200克。 时间：选择在两餐之间。 种类：参照GI选择 樱桃22、李子24、柚子25、鲜桃 28、生香蕉30、熟香蕉52、梨36、苹果36、柑43、葡 萄43、奇异果52、芒果55、菠萝66、 西瓜72 能量：应计算在全日总能量之内。,糖尿病人吃水果的学问,不煮了再吃，不榨汁吃，不挑熟透了的吃,148,饮食控制 糖尿病综合治疗的基础饮食治疗,摄入食物热量要适当； 平衡膳食：主食占5060，脂肪30， 蛋白质1020； 食物要多样化 多饮水，少喝酒 坚持少食多餐，定时定量进餐,149,糖尿病患者的饮食宗旨,1.控制总热量，使体重达到并维持在理想或适宜水平。 2.同时控制主食与副食来控制总热量。 3.在控制总热量的同时，掌握好三大营养素的比例。 4.在控制总热量的前提下，均衡分配各类食物的摄入，构成平衡膳食。 5.在控制总热量的前提下，营养素含量相似的食物间可以等量转换。,150,饮食控制的注意事项,定时定量定餐，并且一定要与注射胰岛素，服用口服降糖药的时间配合好 饮食量，劳动强度，用药量三者间的关系要相对平衡，灵活调节 根据个人情况将每日饮食量分多次食用，有利于控制餐后高血糖 糖尿病饮食控制应长期坚持，终生坚持,151,糖尿病饮食控制的四个误区,1.控制主食的摄入就等于饮食控制，饭吃的越少对病情越有利。 2.咸的食物或含甜味剂的糖尿病专业食品不用控制食入。 3.多吃了食物只要加大口服降糖药剂量就可以消化掉。 4.饮食控制已非常严格，吃点零食充饥没有关系。,152,糖尿病患者的运动指导,153,哪些糖尿病患者可以进行运动？,1型糖尿病病情稳定者 2型糖尿病空腹血糖在7.8-8.9mmol/L 餐后血糖11.0-13.9mmol/L 服用降糖药较恒定及饮食控制者,154,糖尿病患者运动处方运动强度,有氧运动 中小强度，47 Kcal/min； THR: 40-70%最大心率； RPE：有一点累、稍累 力量运动（阻力训练） 40-50 RM（15-20RM) 1型糖尿病避免高强度长时间运动，以免发生低血糖反应,155,糖尿病患者运动处方运动种类,有氧耐力运动：防治糖尿病最有效的运动，如走路、骑车、慢跑、做操、游泳、跳舞（慢速）、爬山、乒乓球、羽毛球等。 适当的肌肉力量运动：针对不同的肌肉 老年人：步行、慢跑、太极拳等 肥胖者：自行车、游泳，避免承重运动 体力好者：配合肌力练习,156,糖尿病患者运动处方 时间、频率,运动持续时间 1型糖尿病：15-30分钟/天 2型糖尿病：30-60-120分钟/天 力量训练：3X15-20次重复 运动频率 每周 5 7 天，隔天1次 力量训练：每周 2 3 天,157,如何运动才安全？,不做激烈的运动 定时定量：饭后1小时较好，忌运动量忽高忽低 按时测量尿糖或血糖：运动前后各1次，运动后尿糖阴性，血糖稳定 随身携带糖果等，避免低血糖发生,158,预防运动中