惊厥性癫痫持续状态的的新定义及治疗方案图文课件

惊厥性癫痫持续状态 的新定义及治疗方案,漯河市第二人民医院 顾 浩,Contents,目录,1,2,3,4,癫痫持续状态定义,癫痫持续状态分类,CSE的终止治疗,生命支持与重要器官保护,5,背景,一、背景,在所有癫痫患者中，SE发生率为1.1%14%。 病死率:国外333。国内:西南部地区15.8。 发作持续10min29min，死亡率是2.6%；发作30min，死亡率为19%。 发作后高达9%20%的幸存者遗留严重的神经功能障碍。,一、背景,SE是神经科急危重症之一，长时间的癫痫发作可继发电解质紊乱、酸碱平衡失调、感染、呼吸循环功能衰竭、脑水肿、脑出血等。 SE具有病情复杂、进展迅速、难以预测，以及高病死率和高致残率的临床特点。 早期规范的药物治疗和系统全面的生命支持，能防止因癫痫发作时间过长导致的不可逆性脑损伤和重要脏器功能损害，是改变SE不良预后的关键。,一、背景,一、背景,没有提供SE发作持续时间的精确定义，而教科书、研究论文和临床试验等采用了不同的操作标准。,？,二、癫痫持续状态定义,二、癫痫持续状态定义,缺乏自行终止这种状态的内在能力。 大于5min50%超过30min 惊厥持续5min以上，神经元已发生损伤，尤其是GTCS。 1999年Lowenstein等学者，都倾向于全面惊厥性发作持续5min就应考虑为癫痫持续状态。,Diagram 2,Diagram 2,二、癫痫持续状态定义,新定义： 2001(ILAE-实用性定义):一次癫痫发作持续时间超过该类型大多数患者的发作持续时间，或反复发作，在发作间期中枢神经系统功能未恢复到正常基线，即每次癫痫发作持续5min以上，或2次以上发作，发作间期意识未能完全恢复。,Diagram 2,Diagram 2,二、癫痫持续状态定义,新定义： 2015(ILAE-概念性定义):癫痫持续状态是一种源于癫痫终止机制失败，或者起始机制导致异常持续的癫痫状态(在时间点t1之后)；它是一种可导致许多远期后果的状态(在时间点t2之后)，根据癫痫的类型和持续时间，包括神经元坏死、神经元损伤和神经元网络改变。 包含两个可操作性的含义：第一是癫痫发作时长和时间点(t1)，在该点之后癫痫发作应视为“连续的癫痫活动”。第二时间点(t2)是持续癫痫活动发作后将有一个长远后果的风险。,Diagram 2,Diagram 2,二、癫痫持续状态定义,t1表明SE的急诊开始治疗时间 t2表明可预料的长时间发作后果时间,三、癫痫持续状态分类,1945年Lennox首次报道失神持续状态(AES)； 1956年Gastaut首次报道复杂部分性发作持续状态(CPSE)； 1962年国际癫痫会议将SE分为CSE和NCSE。 NCSE：意识障碍或反应性障碍而无惊厥，持续至少30min，EEG应有持续性癫痫样活动；对静脉应用AEDs有可见的临床及EEG效果。 1985年中华医学会第一届全国癫痫学术会议： 1、全身强直阵挛发作癫痫持续状态； 2、失神发作癫痫持续状态； 3、复杂部分性癫痫持续状态； 4、部分性发作癫痫持续状态。,三、癫痫持续状态分类,癫痫持续状态,非惊厥性癫痫持续状态,惊厥性癫痫持续状态,部分性非惊厥性 癫痫持续状态,全面性非惊厥性 癫痫持续状态,单纯部分性 复杂部分性 隐匿性,典型失神性 不典型失神性 晚发性失神性,1、根据癫痫发作类型简单分类（2001年，ILEA）,全面性惊厥性 癫痫持续状态,部分性惊厥性 癫痫持续状态,强直阵挛 阵挛性 强直性 肌阵挛性,边缘性 伴偏侧轻瘫的 偏侧抽搐状态,Diagram 2,CSE：全身强直阵挛持续状态 NCSE：失神持续状态(ASE)和复杂部分性持续状态(CPSE) CPSE诊断标准：反复复杂部分性发作(CPS)，发作间意识部恢复，或持续朦胧状态，周期性无反应或反应不完整(30min),EEG有反复出现的似CPS单次发作的表现，静脉应用ADEs后临床及EEG均迅速好转。 ASE诊断标准：主要症状为意识障碍，从淡漠、反应慢到消失，但无昏迷(30min)；EEG为失神样改变，静脉应用ADEs后临床及EEG均迅速好转。,三、癫痫持续状态分类,Diagram 2,2、根据癫痫发作持续时间及治疗反应 早期SE 5 min30min 确定性SE 30min60min 难治性SE 60min，对二线治疗无效，需全身 麻醉治疗。 超难治性SE 全身麻醉治疗24h仍不终止发作，其 中包括减停麻醉药过程中复发。,三、癫痫持续状态分类,3、根据癫痫发作的病因分类,三、癫痫持续状态分类,1、收集病例资料,2、随访、整 理资料,四、CSE的终止治疗,4.1 治疗原则 尽早治疗，遵循CSE处理流程，尽快终止发作， 防止复发。 查早CSE病因，处理促发因素。 支持治疗，维持呼吸、循环及水电解质平衡等， 预防并发症。,四、CSE的终止治疗,4.2 院前治疗(初始处理与治疗，030min) 首先应保持呼吸道通畅(气道支持) 有静脉通道:地西泮10mg(25mg/min)，静脉推注， 间隔10min重复一次。 无静脉通道:首选苯二氮类 地西泮:经直肠给药 25岁:0.5mg/kg 611岁:0.3mg/kg 12岁:0.2mg/kg 最大量:20mg 咪达唑仑:肌肉注射:1340kg=5mg 40kg=10mg 鼻腔粘膜:0.2mg/kg 口腔黏膜:0.5mg/kg,四、CSE的终止治疗,一般措施 监护生命体征:呼吸、心脏功能、血压、血氧等； 建立大静脉输液通路； 对症治疗，维持生命体征和内环境的稳定； 实验室检查:全血细胞计数、尿常规、肝功能、肾 功能、血糖、电解质、凝血、血气分析、AEDs血 药浓度监测等。,四、CSE的终止治疗,4.3 院内治疗(初始治疗，3090min) 2014年惊厥性癫痫持续状态监护与治疗(成人)中 国专家共识推荐意见： 首选劳拉西泮0.1mg/kg(12mg/min)静脉注射。 若无劳拉西泮:可选地西泮10mg(25mg/min),后 续苯妥英钠18mg/kg(50mg/min)静脉输注。,四、CSE的终止治疗,若无苯妥英钠： 可选地西泮10mg(25mg/min)静脉注射，后续4mg/h静脉泵注； 或丙戊酸1545mg/kg(6mg/kg/min)静脉推注，后续12mg/kg/min静脉泵注； 或苯巴比妥1520mg/kg(50100mg/min)静脉注射； 或左乙拉西坦10003000mg静脉注射； 或咪达唑仑10mg肌肉注射(静脉通路无法建立时；B级推荐)。,四、CSE的终止治疗,CSE终止标准:临床发作终止，脑电图痫性放电消失，患者意识恢复。 CSE终止后:即刻予以同种或同类AEDs肌肉注射或口服药物过渡治疗，如苯巴比妥、丙戊酸、左乙拉西坦等；注意口服药物的替换需达到稳态血药浓度(57个半衰期)。 在此期间，静脉药物至少持续24h，并根据替换药物的血药浓度监测结果逐渐减量。 CSE治疗期间推荐脑电图监测，以指导药物治疗。,四、CSE的终止治疗,4.4 院内治疗:RSE紧急处理 一旦初始治疗失败，31%43%的患者进入RSE，其中50%的患者可能成为Super-RSE。 紧急处理:进入(神经)重症监护病房；气管插管/机械通气；保护重要器官系统和维持内环境恒定。,四、CSE的终止治疗,2014年惊厥性癫痫持续状态监护与治疗(成人)中国专家共识推荐意见： 1.推荐选择： 咪达唑仑:0.2mg/kg静脉注射，后续持续静脉泵注0.050.40mg/kg/h； 或丙泊酚23mg/kg静脉注射，可追加负荷剂量12mg/kg直至发作控制，后续持续静脉泵注410mg/kg/h。 2.尽管戊巴比妥有证据显示疗效确切，但考虑到药物不良反应，故不作为常规推荐。,四、CSE的终止治疗,3.脑电图监测目标为脑电图痫样放电停止，并维持2448h。 4.RSE终止后，即刻予以口服AEDs，如左乙拉西坦、卡马西平(或奥卡西平)、丙戊酸等单药或联合药物治疗。口服药物的替换需达到稳态血药浓度(57个半衰期)，静脉用药至少持续2448h，方可依据替换药物血药浓度逐渐减少静脉输注麻醉药物。,四、CSE的终止治疗,4.5 院内治疗:Super-RSE治疗 常用麻醉麻醉药物不能终止癫痫发作 治疗仍处于积极探索与研究阶段,四、CSE的终止治疗,1.氯胺酮麻醉剂： 氯胺酮治疗20例Super-RSE患者中，12例有效，8例失败。 氯胺酮最大的优点是心血管抑制的不良反应少，但可能存在神经毒性。 当常用麻醉药物治疗无效或不能避免严重心血管不良反应时可试用。,四、CSE的终止治疗,2.吸入性麻醉剂： 异氟烷或醚氟烷治疗30例Super-RSE患者中，27例有效，3例失败。 异氟烷和醚氟烷最大的优点是容易掌控。 当常用麻醉药物治疗无效时可试用，但须衡量治疗风险，尤其是神经毒性等严重不良反应。,四、CSE的终止治疗,3.免疫调节剂:若考虑免疫介导机制参与的Super-RSE，可尝试免疫调节剂。 皮质类固醇(静脉注射甲泼尼龙1g，连续35d)治疗37例Super-RSE患者中，31例有效，6例失败，但其最佳剂量、疗程和疗效均不明确。 静脉注射免疫球蛋白(0.4mg/kg/d，连续35d)治疗43例Super-RSE患者中，10例有效，33例失败。 血浆置换(置换1.01.5倍血浆容量，隔日1次，连续56次)治疗14例Super-RSE患者中，12例有效，2例失败。,四、CSE的终止治疗,4.低温: 治疗Super-RSE成人病例报道共10例，全部有效。低温治疗的理论基础是神经保护和减轻脑水肿。 低温(3135)时需用麻醉药物，正是低温(持续2061h)与麻醉药物的联合使临床抽搐发作和脑电图痫性放电有效控制。 低温和麻醉药物均有心律失常、肺部感染、血栓形成、肠麻痹、酸碱和电解质失衡等不良反应风险，但这些风险在轻度低温(3235)时可控。,四、CSE的终止治疗,5.外科手术： 外科手术病例报道36例，其中33例有效。手术治疗不建议过早进行，当药物治疗完全无效2周时可考虑。 当RSE患者存在多个癫痫起源灶时，手术治疗须慎重。,四、CSE的终止治疗,6.生酮饮食： 2003年和2010年分别报道了15例儿童和4例成人对生酮饮食治疗有效。 通常的方法是禁食24h后，予以4:1生酮饮食，同时避免摄入葡萄糖(密切监测血糖、血羟丁酸和尿酮体水平)。 生酮饮食与皮质类固醇同时应用可抑制酮体生成。 生酮饮食与丙泊酚同时应用可出现致命性丙泊酚输注综合征。,四、CSE的终止治疗,2014年惊厥性癫痫持续状态监护与治疗(成人)中国专家共识推荐意见： 1.推荐联合多种治疗方法控制Super-RSE，如氯胺酮麻醉和吸入性药物麻醉(请麻醉科协助)、轻度低温、免疫调节、外科手术和生酮饮食等，但须权衡利弊。 2.联合治疗和手术患者须在神经重症监护病房严密监护。,四、CSE的终止治疗,循证指南：儿童及成人惊厥性癫痫持续状态(CSE)的治疗来自美国癫痫学会指南委员会的一份报告,四、CSE的终止治疗,四、CSE的终止治疗,四、CSE的终止治疗,五、生命支持与重要器官保护,1.CSE患者在急诊初始治疗期间须加强监测与治疗；初始治疗失败后，须尽早收入NICU(A级推荐)。 2.CSE患者初始治疗后，需持续脑电图监测至少6h，以便发现脑内异常放电或NCSE；RSE患者麻醉剂治疗时，需持续脑电图监测至少2448h；SE和RSE患者在AEDs或麻醉剂减量过程中，仍需监测持续脑电图，其目的在于及时调整治疗方案(B级推荐)。 3.加强其他脑保护措施，特别是脑水肿的监测与降颅压药物合理应用(A级推荐)。,4.CSE患者需行呼吸功能监测，如呼吸运动(频率、幅度和节律)、呼气末二氧化碳分压(气管插管患者)、脉搏氧饱和度和动脉血气等，必要时气管插管和(或)机械通气；加强肺炎的预防与治疗(A级推荐)。 5.CSE患者需行循环功能监测，特别是血压的监测，必要时给予血管活性药物支持治疗(A级推荐)。 6.CSE患者需行肝功能监测，必要时予以降血氨和降转氨酶药物治疗(B级推荐)。,五、生命支持与重要器官保护,7.CSE患者需进行胃肠功能，特别是胃肠动力功能监测，必要时鼻肠管喂养或肠外营养支持(B级推荐)。 8.CSE患者需进行骨髓功能监测，必要时减药或换药(B级推荐)。 9.CSE需进行内环境监测，维持水、电解质平衡；对常见的低钠血症予以限水和(或)高渗盐补充，但需控制血浆渗透压升高速度，避免渗透性脑病发生；通常不需过早应用碳酸氢钠纠正酸中毒(D级推荐)。,五、生命支持与重要器官保护,10.CSE患者需进行核心(膀胱或直肠)体温监测，以指导体表降温或血管内降温实施(D级推荐)。 11.有条件情况下，可以对CSE患者进行AEDs血药浓度监测，以指导合理用药(D级推荐)。,五、生命支持与重要器官保护,1.CSE是危及生命的急重症，需要立即采取适当的快速的治疗，改善预后，减少后遗症。 2.当前CSE一线治疗是： 静脉注射: 劳拉西泮或地西泮 非静脉途