失眠之中医问诊单

新浪微博失眠之中医问诊单新浪微博姓名 性别 年龄 职地址 电话微信/QQ睡眠障碍之 1、入睡困难、睡后易醒（醒来凌晨几点 点）3、睡眠表浅类型 、早醒（醒来凌晨几点 点）5、多梦纷纭 、噩梦7、嗜8、醒后疲劳9、睡眠颠倒10、其他有睡意 夜晚有睡意 1、入睡困难、睡后醒来不易再次入3、频繁醒来睡意 白天有睡意 、白天可以入睡、白天亦难入无睡意 夜晚无睡意 0、睡意减少、全无睡意白天无睡意 0、睡意减少、全无睡意影响因素 0、无明显诱因1、心情2、环境、心悸4、胸闷、咳嗽6、气喘7、腹痛8、腹9、尿频、恶心、口渴、瘙痒、疼痛、烦热15其他病程 年 月 周 天1、高血压 、糖尿病 3、冠心病 、脾胃病 、关节现有疾病 6、心脏疾病 、脾胃疾病 、脑血管疾病9、肝胆疾病 、内分泌疾病 、皮肤疾病12、泌尿系疾病 、精神疾病 、其他部位 1、前 、后 、左、右5、顶 、脑内头 程度 1、轻、一般 、较重 4、剧烈无 痛 性质 1、隐痛、钝痛 、锐痛 、刺痛 5、胀痛异 类型 1、持续、偶尔3、定时4、无规律常 头 程度头部 晕 类型

1、轻、一般 、较重 4、剧烈1、持续2、偶尔3、起坐后4、转头后5、定时6无规律伴随 0、无、恶心呕吐2、视物模糊3、步态不稳、其他头部其他 1、头胀 、头痒3、紧束感4、脑鸣5、眼肌痉挛6、面肌痉挛不适 7、脱发、感觉异常9、斑秃、秃顶11其他眼部 0、无异常1、干涩2、有血丝3、易流泪4、眼屎多5、畏6、视物模糊、其他耳部 0、无异常、耳鸣、耳聋、耳痛4、回声、其他鼻部 0、无异常、鼻塞、流涕清稀b粘稠c色淡d色黄e其他）3、嗅觉减退、嗅觉失灵5、嗅觉过敏 6其他口渴程度 1、轻、中度、重度4、极度1、想喝水2、不想喝水3、想喝水但咽不渴感 不渴 口渴 、不想喝但自我强制喝水5其他何时口渴 1、白天、夜晚3、晨起4其他喜欢喝哪种水 1、冰、凉3、温4、热口腔 饮水后解渴

1、解渴3、暂时解渴味觉 0、无味、口苦2、口甜3、口咸、口辣5、口臭6其他0、食欲正常、食欲减退2、无食欲3、有食欲但消化不良食欲 、无食欲但消化良5、无食欲并消化不5、食欲亢进6其食物偏嗜 0、均衡、咸2、酸3、甜、苦、辣6、油腻7其他分布 0、均匀、剥脱2、无舌苔3、局部舌苔 颜色 1、淡白 、粉白 、白腻4、淡黄5、黄腻6、焦7、淡灰 、灰干9、黑燥、黑润 11其他厚度舌 舌态舌质舌色

01、薄3、较厚4、厚腻5、干6、焦1适中35、瘦薄67、苍老8、有裂纹9、有齿痕10、有斑点11、有溃疡12、有芒刺13、舌下有怒张血管14、有青紫小泡15其他23、红色5、绛紫6、青紫7、淡青8、青色 9其他恶心 1、偶尔、时常3、晨起4、活动后5、异味刺激f其他咽干 1、轻度、中度3、重度a偶尔b经常c定时咽部 咽痒

1、偶尔、时常3、定时 、受刺激无异常

异物感123、有赘生物45、有痰6、无痰7咽痛 1、轻度2、中度3、重度4、吞咽无碍5、吞咽疼痛肌肉紧张1、后项紧张感、前颈紧张感3、转头无碍4、转头有淋巴结 0、无异常、肿大2、疼痛3、发热4其他颈部 无异常

血管 0、无异常、暴露2、怒张3其他皮肤 0无异常1、瘙痒2、发红3、丘疹4、斑点5其他颈椎0颈椎01、转头有响声2、低头后仰有响声3、其他程度1、轻、一般3、较重4、极重胸闷频率1、偶尔2、经常3、定时4、活动后5、平躺6其他呼吸0、有碍23、呼气有碍任重0、盖被子无影响1、盖被子加重程度1、轻、一般3、较重4、极重频率1、偶尔、经常3、定时 、活动后心悸5、情绪激动后6、运动后7其他缓解1、休息后缓解 2、自动缓解 3、静卧缓解、服药缓解（药物： 其他干咳有痰颜色 1、白色、黄色3、红色4、黑色5其他性状 1、稀薄、粘稠3、易咳出4、不易咳出痰量 1、较少、一般3、较多4、非常多咳嗽味道 0、无味、咸2、腥3、臭4、苦5其他程度1、轻、一般3、较重频率1、偶尔、持续3、定时 4其他时间1、白天2、夜晚3、晨起4、受刺激5其他胸痛无胸痛1、伴胸痛程度1、轻、一般3、较重频率1、偶尔、持续3、定时 4其他气喘 时间 1、白天、夜晚3、晨起4、受刺激5其他（呼吸困性质 1、吸气困难、呼气困难3、呼气吸气均困难难）缓解1休息后缓解2、自动缓解3、静坐缓解、服药缓解（药物： 其他程度1、轻、一般3、较重频率1、偶尔、持续3、定时 4其他胸痛时间呼吸1、白天2、夜晚3、晨起4、受刺激5其他0、无关1、吸气加重2、呼气加重3、呼吸均加重缓解1、休息后缓解 、自动缓解 、静坐缓解、服药缓解（药物： 其他背痛1、局部 、整个背部肌肉紧1、局部 、整个背部背部张温觉0、无异常1、发热2、怕热3、发凉4、怕凉（风）1、局部 、整个腰部3、特定时期痛腰痛4、特定动作痛 、劳累后疼痛腰部腰酸1、局部 、整个腰部3、特定时期酸4、特定动作酸 、劳累后发酸温觉0、无异常1、发热2、怕热3、发凉4、怕凉（风）活动0、活动无碍1、活动疼痛加重2、活动疼痛减轻部位223、左下腹5、正下腹6、右下腹7、脐周8其他性质1隐痛2、胀痛3、绞痛4、刺痛5、钝痛腹痛程度6、空痛1偶尔7其他2、频繁3、持续4、定时5、特殊动作 6其他缓解 1、可自行缓解、特殊动作缓、服药缓解（药物： 、不能缓解部位 1、上腹部、脐周3、下腹部4其程度 1、轻、一般、较重4、严重腹胀 性质1、气胀2、水胀3、食物胀4、小便5、大便6排气1、放屁2、无屁3、嗝气4、不嗝气缓解1、排气后缓解2、服药缓解（药物：3、特殊动作缓解 、可自动缓解）5、无法缓解腹部 无异常 肠蠕动肠鸣 0、正常、无肠鸣2、亢进3、减弱蠕动 0正常1、缓慢2、亢便意 0、有便意、无便意性状便秘气味颜色附着物

0正常1、干燥2、球状3、细长4、大便头部硬5、大便整体硬6、粘稠7其他0、无明显气味1、恶臭2、腥臭3、酸臭4其他0、淡黄1、白色2、黑色3、红色4、绿色5其他0无附着物1、透明附着物2、白色附着物3、红色附着物4其他次数 次）次）次）腹泻 时性

134、凌晨5、无规律0正常1、稀便2、水多便少3、便多水少4、水便颜色 0淡黄1、白色2、红色3、绿色、无色5其他气味 0无特殊气味1、腥臭2、恶臭3、酸臭4、无味多汗 频率 1、偶尔、频繁3、持续4、特定时程度 1、微微潮湿、潮湿3、潮湿严重瘙痒 频率 1、偶尔、频繁3、持续4、特定时程度 1、轻度、一般3、重度4、极重度异味 频率 1、偶尔、频繁3、持续4、特定时间会阴部 无异常

程度 1、轻、明显、严重气味 1、腥味、臭味3、汗味4、酸味5其湿疹 程度 1、轻度、一般3、重度4、极重度颜色 1、粉红、红3、深红4、暗红5、紫色6其他内痔 0、无感觉1、疼痛2、脱肛3、出血4、灼热痔疮 外痔 5、坠胀感、异物感7、便意频繁8其混合痔肩部 疼痛 范围 1、局部 、整个肩部、特定动作痛4、特定时间痛5、劳累后疼痛6、受凉后疼痛程度 1、轻、一般、严重4、极重上肢 影响麻木 范围

0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限1、局部 、整个肩部程度 1、轻、一般、严重4、极范围 1、局部 、整个肩部紧张 程度 1、轻、一般、严重4、极重影响0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限肘部 疼痛程度影响1、轻、一般3、严重4、极重0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限紧张程度影响1、轻、一般3、严重4、极重0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限掌色 0、粉红色、深红色3、暗红色、紫黑色5、白6、淡黄色、深黄色8其他皮肤 0、正常、脱皮2、开裂3、起茧4、瘙痒5、疼6、褪色、色素沉着、丘疹 9其他手无感 烦感觉 异觉 多常异

1、偶尔2、时常3、持续4、定时5、白天、夜晚1、偶尔2、时常3、持续4、定时5、白天、夜晚常程度1、轻、一般3、严重4、极重麻木 范围1、手指 、手掌3、全手疼痛程度疼痛程度1、轻、一般3、严重4、极重范围134、手背5、腕关节影响3、严重活动受限疼痛范围1、局部2、整个大腿程度1、轻、一般3、严重4、极重髋关节麻木影响范围0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限1、局部 、整个大腿程度1、轻、一般3、严重4、极重紧张范围1、局部 、整个大腿程度1、轻、一般3、严重4、极重影响0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限疼痛程度1、轻、一般3、严重4、极重膝盖部位1、内侧2、外侧3、后侧4、关节腔内影响0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限紧张程度1、轻、一般3、严重4、极重影响0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限足掌 1、粉红色、深红色3、暗红色、紫黑色5、白6、淡黄色、深黄色8其他皮肤 2、正常、脱皮2、开裂3、起茧4、瘙痒5、疼6、褪色、色素沉着、丘疹 9其他1、偶尔2、时常3、持续4、定时足 无感 烦热感觉 异觉 多汗常异

5、白天、夜晚1、偶尔2、时常3、持续4、定时5、白天、夜晚常程度1、轻、一般3、严重4、极重麻木 范围1、手指 、手掌3、全手疼痛程度1、轻、一般3、严重4、极重范围334、足背5、足跟、踝关节影响、严重活动受限颜色 0、淡黄、透明2、深黄3、淡红4、血红5、暗红6、白色、绿色8、混浊、粘稠、有絮状物、有沉淀物12其他次数 0、适中、次数过多2、次数过少、喝水多则次数多4、喝水少则次数少5、白天次数多6、夜晚次数多7、精神刺激次数多8、特定环境次数多9其他0、喝水多则尿多1、喝水少却尿多3、不喝水也尿多小便 尿多尿量 适中尿少

1、白天尿多2、半夜尿多3、受刺激尿多0、喝水少则尿少1、正常喝水却尿少2、喝水多却尿少发热感 0、轻、一般、严重感觉 无异

0、严重0、严重通畅度 通畅 不通畅 1、偶尔、时常3、特定时间4、每1次0、轻、一般2、严重3、直接不通0、整体、头部2、颈部3、上腹部4、背出汗过多 部位 5、腰部、下腹部、上肢（右）、手（/右）9、下肢（右）出汗情况 正常

10、足（右） 11其他部位频率0234、活动后5、饮食后6、特定情况出汗过少出汗量部位1、轻、较多3、严重0、整体1、局部精神萎靡 频率 0、偶尔、