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眼表化学伤的治疗进展,陈蔚 温州医学院附属眼视光医院角膜病专科 2005年11月18日,度：眼睑皮肤充血，结膜充血水肿， 角膜上皮损伤，角膜缘无缺血；,化学伤和热烧伤的临床分级,度：皮肤水泡，结膜贫血水肿，角膜实质浅层水肿， 虹膜纹理可见，角膜缘缺血1/3；,度: 皮肤浅层坏死，真皮完全破坏； 结膜可能全层坏死，全层血管不可见，角膜上皮完全损伤， 角膜实质深层水肿，混浊明显， 虹膜纹理隐约可见，1/3角膜缘缺血1/2；,度: 眼睑全层坏死；结膜全层和巩膜浅层缺血坏死， 角膜全层受累，瓷白色混浊，坏死，虹膜不可见， 角膜缘缺血1/2。,特殊类型,特殊类型,特殊类型,眼化学伤的临床分期与病理改变,急性期（伤后1周内）,严重程度相干因素: 化学伤种类 溶液量及浓度 酸与碱作用 酸:阴离子引起蛋白沉淀和变性,不容易向深部组织渗透 OH根与细胞膜的脂肪酸发生皂化，细胞快速崩解坏死,PH值越高,向深部组织渗透越迅速 氨水NaOHkOHCaOH 角膜结膜上皮细胞,基质细胞,内皮细胞坏死 结膜血管和表层内皮细胞坏死,血栓形成,多形核白细胞浸润 眼表组织的缺血、水肿、广泛的血栓形成以及受累组织和血管内皮细胞的坏死 前房、虹膜和晶状体表面可见渗出物和脓细胞，及少量淋巴细胞和浆细胞 房水和角膜中葡萄糖和维生素C含量锐减,急性期（伤后1周内）,眼化学伤的临床分期与病理改变,修复与病情进展共存期（伤后第2周至6个月间） 角膜上皮细胞被结膜上皮所取代，角膜有大量新生血管长入和血管膜形成 角膜结膜及结膜下组织坏死,引起大量的多形核白细胞集聚,大量溶酶体酶释放 金属蛋白酶种类 胶原酶(MMP-1,MMP-8) 明胶酶(MMP-2,MMP-9) 基质降解酶(MMP-3) 4-6周后,金属蛋白酶引起胶原的分解和基质溶解 巩膜内血管开始再通，睫状体开始纤维化 泪膜的破坏及带来的一系列干燥性变化。,修复与病情进展共存期,眼化学伤的临床分期与病理改变,病情稳定期（6个月后） 角膜缘干细胞和结膜杯状干细胞缺失 角膜血管化及假性胬肉或者全部纤维血管膜覆盖 泪液各种成分缺少和异常，泪腺和副泪腺缺口阻塞 可能伴随并发性白内障和继发性青光眼,急救处理-冲洗篇,15分钟以上 甚至2-4小时彻底冲洗 各个方向以及穹隆部 彻底清除异物残留 PH试纸测定结膜酸碱度 冲洗液的选择 角膜渗透压：420 mOsm/L 自来水：低渗液 冲洗后角膜及眼内组织水肿 生理盐水：亦是低渗 磷酸缓冲液：易形成磷酸钙沉积于角膜 乳酸林格液：等渗，推荐使用 BSS：等渗，推荐使用,急救处理-外科处理,前房冲洗 结膜切开结膜下冲洗（高糖低糖） 羊膜移植,羊膜移植-历史回顾,首次临床应用（Davies，1910年） 皮肤移植 首次眼科应用（Rotth & Sorsby，1940s） 治疗眼部烧伤，兔 一度放弃，原因不明,历史回顾,羊膜真正用于眼科的历史开端，1990s Soviet tissue？ 眼表疾病 苏联 Soviet tissue（羊膜） Battle M.D. 委内瑞拉 Bascom Palmer，校友会， 1992 AAO,1993 Tseng，羊膜保存方法 羊膜手术方法,发育和解剖,来源于胚胎的外胚层 妊娠后的7-8天出现 胎膜的最内层,解剖结构,半透明 厚度： 0.02-0.5mm 没有血管 缺乏直接的血液供应,解剖结构,羊膜的组织结构：由内到外 上皮细胞层 基底膜层 致密层 纤维母细胞层 海绵层,羊膜上皮细胞的结构,单层细胞 形态：圆柱状-立方体-扁平细胞 桥粒连接，无紧密连接 允许大分子物质的转运,酶类和细胞因子,CA 125 前列腺素合成酶、前列腺素合酶 磷脂酶 环氧合酶 IL-6, IL-8 羊膜IFN （IFN-AM）,生理特点,生长因子,细胞生长因子（上皮细胞和基质层） EGF、TGF-、KGF、HGF、bFGF、TGF-1,2 生长因子受体：TGF-3，KGFR和HGFR 诱导组织表达生长因子 神经生长因子 促进神经轴突和上皮细胞生长,免疫学特点,羊膜表面，不表达HLA-A,B,C和DR 表达部分抗原分子（放射生物学技术） 少量表达HLA1b抗体 羊膜下结缔组织，MHCII+单核巨噬细胞 上皮细胞、间质细胞和纤维细胞，较强MHCI+ Ag,羊膜的抗原性,AMT术后的免疫反应,人体接受羊膜移植 不出现急性免疫反应 不产生特异性Ab 人羊膜 大鼠角膜缘和角膜 无明显排斥反应发生 产生IgG抗体,生物学作用,基底膜作用 促进上皮增生 抑制炎症反应 抑制纤维化，减少疤痕形成 抗感染作用 抑制新生血管生长,1、基底膜作用,组织学基础,传代细胞羊膜载体上生长8天可见上皮膜片生长晕,传代细胞羊膜载体上生长8天形成良好单层 （HE染色）,细胞培养载体,2、促进角膜上皮生长,增加基底部上皮细胞与基底膜的粘附力 促进细胞的迁移 促进上皮细胞的分化 阻止细胞凋亡 延长祖细胞的寿命,3、抑制炎症反应,降低IL-1、 IL-1，升高IL-1受体拮抗剂（体外培养） 减少炎细胞浸润 促使炎症细胞凋亡 羊膜全层表达FAS、FASL 羊膜基质俘获炎症细胞，促其凋亡,机制：,4、抑制纤维增生、减轻瘢痕形成,下调TGF-信号系统 降低TGF-1, -2, -3 ，and TGF-R II表达 阻止纤维原细胞活化成为成纤维细胞 减少角膜细胞的凋亡 抑制角膜细胞转化为肌成纤维细胞,机制：,5、抗感染作用,相关病原菌 溶血链球菌 葡萄球菌 艾希氏大肠杆菌 假单疱菌,抗感染作用机理,相关细胞因子和酶类 溶菌酶、转铁蛋白 7s免疫球蛋白、特异性抗体 孕酮 生理屏障作用 阻止泪液中炎性细胞和蛋白酶破坏角膜基质,6、抑制新生血管生长,羊膜表达抑制新生血管形成的细胞因子 IL-1RA、IL-10 胶原（内皮抑素前体蛋白） 金属蛋白酶组织抑制因子（TIMPs） 血小板反应蛋白-1 Thrombospondin-1、Endostatin,机制：,羊膜的获取,排除长期用药、酗酒者 排除有多个性伴侣者 排除传染病患者，梅毒、HIV、乙型肝炎,羊膜的临床准入标准,处理程序,分割：1010cm 冲洗和消毒：0.5M、1.0M、1.5M二甲基亚砜冲洗 贴附于硝酸纤维膜 保存 50%甘油，-80 保存（85%甘油，4 保存）,羊膜移植的手术方法,嵌入法 功能：Graft，作为基底膜，促进上皮生长 结局：羊膜发生上皮化，与宿主组织融合 覆盖法 功能： Patch，生物接触镜，屏障作用，覆盖眼表 结局：最终需要拆除或自行脱落 填塞法 功能：补充破坏的胶原，抑制炎症反应，保护创面 结局：溶解吸收，与宿主组织融合,羊膜移植的方向,羊膜方向的判断 上皮面光滑、反光强 绒毛膜面粗糙、反光弱 用粗镊子提起羊膜能看到“玻璃样” 线条为绒毛膜面,眼表急性热、化学烧伤,作用 减轻炎症反应 促进角结膜上皮细胞修复 减少组织细胞凋亡 减少角结膜疤痕形成 减轻睑球粘连形成 促进创伤愈合 减轻疼痛等不适,手术方法（录像）,急性碱烧伤 AMT术后3天,AMT术后2M，上皮修复，角膜基本恢复透明,二次AMT术后2个月，角膜大部分恢复透明，最佳矫正视力0.8,急性酸烧伤 一次AMT术后5天 二次AMT术后3天,急性碱烧伤 一次AMT术后3d 二次AMT术后5d,三次AMT术后1W，角膜基本恢复透明，角膜缘缺血改善,急性酸烧伤,AMT术后1月,急性碱烧伤,第一次AMT,第二次AMT术后,第三次AMT术后,保守治疗-药物篇,大剂量激素(局部和全身) 激素眼水，Q2h 抗生素眼水,Qid 自体血清 10% VIT-C 眼水, Q2h VIT-C片 500 mg， Qid 四环素(全身，250mg， Qid； 局部，四环素眼膏， Qid) 肝素眼水，Q2h 10% 枸橼酸钠眼水/2小时1次 1% 阿托品眼水/1天3次 TIMOLOL/每天2次， DIAMOX口服,角膜眼表重建手术整体观念,角膜缘受毁：角膜缘移植（自体、异体、部分、全周） 角膜溶解变薄：治疗性板层角膜移植，光学性全厚板层角膜移植 角膜穿破：穿透性角膜移植 其他的角膜眼表维持要眼表重建： a 眼睑缺损的修复： b 干眼病的治疗,角膜眼表相关外眼组织受损处理原则： 眼睑闭合不全：眼睑植皮术 眼睑重建术 睑缘缝合术 干眼病：人工泪液 泪小管栓塞 自体颌下腺移植术,角膜眼表重建术重要原则,切忌随意角膜结膜清创 角膜眼表重建整体观念： 角膜缘重建 角膜重建 眼睑修复重建 治疗干眼病,角膜眼表重建手术类型,修复与病情进展共存期（伤后第2周至6个月间） 局部角膜溶解接近穿孔： 板层角膜移植，可联合新鲜异体角膜缘移植 不做自体角膜缘移植 *作用： 制止角膜继续溶解穿孔 为日后复明性角膜移植作好准备,角膜溃烂溶解变薄，角膜缘受毁限于局 部，行带活性角膜缘的部分板层移植术 图示带角膜缘的部分板层角膜移植术,病情稳定期（6个月后）的眼表重建手术类型,带异体角膜缘的大直径深板层角膜移植 带异体角膜缘的穿透