火针治疗慢性湿疹54页课件

火针治疗慢性湿疹的临床疗效观察,姓 名：王国兴 导 师：黄蜀 教授 年 级：2008级 攻读学科专业：针灸学 所属院（系）：针灸推拿学院 拟受学位：硕士（临床）,一、国内外相关研究现状分析,慢性湿疹是最常见的一种过敏性炎症性皮肤病，约占皮肤科门诊量的15%30%1。湿疹具有对称分布、多形损害、剧烈瘙痒、渗出倾向、反复发作、易成慢性等特点。根据病程和皮损特点，一般可分为急性、亚急性、慢性三类。,慢性湿疹多由于急性或亚急性湿疹处理不当，长期不愈 ，或反复发作而成，也可一开始即呈现慢性湿疹。皮损多局限于某一部位，如小腿、手足、外阴、肛门等处。表现为皮肤肥厚粗糙，触之较硬，色暗红或紫褐色，皮纹显著或呈苔藓样变。皮损表面常附有鳞屑伴抓痕、血痂、色素沉着，部分皮损可出现新的丘疹或水疱，抓破后有少量流滋。,1、西医对慢性湿疹的研究概况,现代医学认为14湿疹是由各种内外因素引起的，内部因素：如慢性感染灶、内分泌及代谢改变、血液循环障碍、神经精神因素、遗传因素。外部因素如食物牛羊肉，吸入物花粉、尘螨，动物皮毛，各种化学物质等诱发或加重。湿疹的发病机理至今尚不完全明确，目前多认为是一种由复杂的内外激发因子引起的迟发性变态反应。,西医防治原则,尽可能寻找该病发生的原因，对全身情况进行全面检查，了解有无慢性病灶及内脏器官疾病，以除去可能的致病因素；避免各种外界刺激，如热水烫洗、暴力搔抓、过度洗拭以及其它对患者敏感的物质如皮毛制品等；避免易致敏和有刺激性的食物，如鱼、虾、浓茶、咖啡、酒类等。,1.1 全身治疗,1.1.1抗组胺药物：分为H1受体拮抗剂和H2受体拮抗剂两大类。H1受体拮抗剂与组胺分子竞争H1受体，从而消除组胺引起的炎症反应，其中第一代H1受体拈抗剂有苯海拉明、扑尔敏、赛庚啶等，该类药物经济、有效，但副作用多，如嗜睡、困倦、口干、呕吐、腹泻、便秘、尿潴留等。第二代H1受体拮抗剂有阿斯咪唑、氯雷他定、西替利嗪、咪唑斯汀等，吸收快，多在肝脏代谢；分子量大，不易透过血脑屏障，对中枢神经系统影响较小。,1.1.2非特异性抗敏治疗 维生素C：在细胞氧化还原中发挥传递氢的作用，可促进结缔组织中间质形成，抑制透明质酸酶和溶纤维蛋白酶，保持细胞间质的完整性，防止炎症扩散。同时有拮抗组胺和缓激肽的作用。 10葡萄糖酸钙注射液：通过增加毛细血管致密性而降低其通透性，有助于过敏性炎症和水肿反应消退。康体多注射液：是以甘草酸铵为主药辅以多种氨基酸配伍而成，具有稳定肥大细胞膜和溶酶体酶作用，可促进过敏物质排泄，增加人体对组胺等炎性介质的耐受性。故具有抗炎、抗过敏作用。,1.1.3 皮质类固醇激素 能迅速控制症状，但停药易复发甚至加重，故一般不主张使用，应用须严格学握适应证，只在急性湿疹严重、皮疹广泛、渗液多、采用其它疗法无效且无激素禁忌证时使用。 1.1.4免疫抑制剂 如环磷酰胺（CTX）、硫唑嘌呤（AZP）、甲氨蝶呤（MTX）、环孢菌素A(CSA)等，但本组药物不良反应较大，包括胃肠道反应、骨髓抑制、肝脏损害、诱发感染、致畸。,1.1.5免疫调节 干扰素、卡介菌、转移因子等，能增强机体的非特异性和特异性免疫反应，但疗效不确切。 1.1.6抗细胞因子抗体治疗 利用特异性抗体中和封闭或免疫调节，如抗CD4抗体、抗CD25抗体和lgE拮抗剂等。,1.1.7脱敏治疗 对已被某种物质(变应原)致敏的机体通过不同的途径(注射、口服、外用等)连续、小量、多次给予变应原，使机体的敏感性降低，以减少再次遇到变应原时发生反应的可能性。但不是所有的患者或每一种变应原均可脱敏，而且对药物性皮炎患者还有一定的危险性,1.2局部治疗,1.2.1外用软膏 主要是对症治疗，即根据急性至慢性皮损的性质，发病部位和季节因素等选择适当的剂型和药物。 1.2.2封包疗法:对于肥厚性皮损,采用皮质类固醇激素软膏(霜)配合焦油类软膏加油纸或薄的塑料薄膜封包,能提高激素渗入皮内的量而增强疗效。,1.2.3局封疗法:对慢性局限性肥厚性小片皮损及钱币状湿疹,采用醋酸泼尼松龙或去炎松混合液或倍他米松注射液加1%2%普鲁卡因适量在损害处皮内或真皮浅层分点注射，本法不宜长期使用,以免发生皮肤萎缩等副作用。 1.2.4 物理治疗 对顽固的慢性湿疹,尤其手部及外阴部慢性肥厚性损害,用其他方法治疗无效时,采用浅层线放射治疗。对小片肥厚性皮损,用同位素90、32敷贴治疗,但因易复发,不宜轻易使用。对泛发性慢性湿疹患者,采用+治疗。,2、中医对湿疹的研究概况,湿疹15在中医属“湿疮”范畴，中医古代无“湿疮”之名，根据其皮损特点、发病部位而有不同名称。 如“浸淫疮” 、“血风疮” 、“旋耳疮” 、乳头风” 、“四弯风” 。,中医认为本病因禀赋不耐，风、湿、热阻于肌肤所致；或因饮食不节，过食辛辣动风之品；或嗜酒，伤及脾胃，脾失健运，致湿热内生又外感风湿热邪，内外之邪，两相搏结，浸淫肌肤发为本病。或因素体虚弱，脾为湿困，肌肤失养；或因湿热蕴久，耗伤阴血，化燥生风致血虚风燥，肌肤甲错，发为本病。,中医药在治疗慢性湿疹，取得显著疗效，总结出一定经验，大致包括：内治法、外治法、针灸疗法等 。,2.1 内治法,中医内治采用辨证论治，其在慢性湿疹的治疗中占有重要地位，即根据本病发展过程中症状表现的不同，主张辨证分型治疗。目前，对慢性湿疹采用辨证论治的报道尚不多 。周氏6将其分为两型：（1）阴虚血热型：治以养阴清热，佐以除湿止痒；（2）血虚风燥型：治以养血润燥，佐以除湿止痒。,沈氏7 依据病机特点将慢性湿疹分为三型（1）脾虚湿盛型：治以健脾燥湿，润肤止痒，方选除湿胃苓汤加减；（2）血虚风燥型：治以养血润燥，佐以除湿止痒，方选养血润肤饮加减；（3）肝胆郁滞型：治以疏利肝胆，祛风止痒，方选逍遥丸加减。外用地肤子、白藓皮、马齿苋各30g，苍耳子、苦参各15g，黄柏10g。上药研成粗末，水煎后外洗患处，再擦干外涂黄连膏，1次/日。结果：治疗52例慢性湿疹，痊愈36例，好转15例，无效1例，总有效率98.08%。,2.2 外治法,慢性湿疹的中药外治法疗效独特。 常用的外用法有湿敷法、外洗法、涂擦喷撒法、熏洗坐浴法、浸泡法、中药雾化疗法、中药离子导入。,2.3 针灸治疗,近几年，针灸治疗湿疹（尤其是慢性湿疹）取效良好，有关方面的报道逐渐增多。袁氏9等采用毫针刺，梅花针叩刺，艾条灸治疗55例较顽固的慢性湿疹。以曲池、合谷、足三里、血海、三阴交为主穴，配大肠俞、三焦俞、脾俞、关元穴。结果：治愈37例、显效8例，有效6例, 无效4例,总有效率为92.7%。另有采取多头火针围刺12、梅花针叩刺及药物外敷加TDP照射13 、穴位注射26等多种手段治疗湿疹。,二、该领域内存在和待解决的问题,中医对慢性湿疹的治疗通过辩证论治已积累了丰富经验，但由于医者认识水平的差异、病人素体的差异，让本病的治疗显得繁杂，不易掌握，疗效也存在不确定性。 西医治疗本病目前主要采用，内服抗组胺药、镇静安定剂；皮损处外用激素软膏、激光、冷冻、放射等方法。顽固性局限性皮损用糖皮质激素做皮内注射。这些方法或对人体副作用大，或治疗痛苦，患者不易耐受。 鉴于本病的特点及治疗现状，提出有效阻止皮损进行性肥厚、疗程短、见效快、不易复发、非激素类药物的治疗技术意义重大。,三、所选课题的立题依据,根据慢性湿疹的病理特点及火针治疗手段的特异性认为 “久病入络” 凡顽疾难愈之重疾、痼疾、怪疾均有“入络”之趋势，慢性湿疹因久病外邪侵入血络后经脉瘀滞失养而致病；“风动则痒” 即痒是一种风动的表现，而痒既可源于外风，又可源于体内的血瘀风躁；火针导入火热之性，通过温助人体阳气，鼓舞血气运行，治疗血气运行不畅的各种气滞血瘀的痼疾顽症。,四、研究方案,（一）、研究内容 该研究采用火针治疗慢性湿疹，观察治疗前后患者皮损及自觉症状评分标准，对治疗后的结果进行统计学分析，从而对火针治疗慢性湿疹予以评估和探讨。 （二）、研究方法 根据中华人民共和国卫生部2002年实施的中药新药临床研究指导原则，采用信封随机化设计，设立火针治疗组、西药对照组，按设计方案接受不同治疗。观察治疗前后患者皮损及自觉症状评分标准，计算积分，对治疗后的结果进行统计学分析，评估疗效。,（三）、技术路线,病历诊断,符合纳入标准,治疗前采集指标,排除标准,随机分组,火针治疗组,派瑞松对照组,治疗后采集指标,疗程结束评价,统计处理,退出,（四）、临床试验设计方案,1、对象：所选对象均来自四川省第二中医院皮肤科门诊患者，拟定所需病例总数60例。 2、病例诊断标准：参照中药新药临床指导原则（试行）2002年版，诊断标准如下： 慢性湿疹 可由急性或亚急性期反复不愈而成，亦可一开始即为慢性湿疹。皮损多限局一处或多处，限局性或泛发性浸润肥厚，呈黯褐或棕色色素沉着，上覆以少量鳞屑或呈苔藓化。慢性病程，但常有急性发作。,3、病例选择标准 (1)病例纳入标准 符合慢性湿疹诊断标准者； 年龄1670岁； 观察期间停服与本病治疗有关的中西药物和停止使用与本病治疗有关的外用药及其它治疗方法。 知情同意并签署知情同意书者。,(2)排除标准 妊娠或哺乳期妇女。 过敏体质者 近2周内内服过类固醇药物；和/或1周内内服过抗组胺类药物或外用过类固醇制剂。 合并有心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，精神病及糖尿病患者。 不符合纳入标准的其他病例。,(3)病例的剔除和脱落 凡不符合各纳入标准而被误纳入的病例，或虽符合纳入标准后未曾按要求治疗的病例，需予剔除。 资料不全者影响疗效或安全性判断者。 治疗过程中发生意外事件而不能坚持治疗者。 治疗过程中患者不配合治疗者。,4、治疗方案,(1)治疗组 取穴： 主穴：取典型肥厚性苔藓化皮损。 配穴：肺腧、脾腧 针具：选用美国TCM有限公司生产natural牌盘龙火针。对每位患者使用统一的针具，规格为：0.4mm45mm 。 操作方法：首先典型皮损周围用碘伏消毒，把火针在酒精灯上烧至发白，迅速刺入皮损，深度不超过皮损基底部，从皮损基底部边缘开始进行围刺，针距间隔1左右，直至整个皮损。针完再次消毒。然后取背部腧穴速刺，每穴连续3针。干棉球封闭针孔后消毒。 疗程：隔4日1次，治疗3周后观察结果。,关键技术指标： a.角度：直刺。 b.深度：根据皮损厚度决定针刺深度。忌过深过浅，要求一次到位。背腧穴以1为度。 c.次数：以皮损大小决定针刺次数。稀疏均匀。 d.行针速度：0.5秒/次。 e.行针手法：医者右手毛笔式持针。要求快、准、稳刺入，手法轻便灵活，切忌过重过慢。,f.火针温度：白炽为度。 g.针刺部位：慢性湿疹的好发部位，但胫骨前缘的皮损在夏天禁用火针点刺。 h.针后处理：针后24小时后，局部红晕完全消失为度，方可洗浴。 异常情况及处理：出血者压迫止血；晕针者作常规处理；皮肤感染者，用百多邦药膏外涂。,(2)对照组：派瑞松（曲安奈德益康唑乳膏,西安杨森制药公司生产）规格10g/支。外涂患处，每日2次，治疗3周。,5、疗效评定标准,5.1评分标准 参照中药新药临床指导原则（试行）2002年版。按瘙痒程度、皮损数量、形态、颜色、质的，及分布范围评分：,1)瘙痒程度：（按四级评分） 0分：无瘙痒； 5分（轻度）：轻微瘙痒，抚摸、轻拍即可缓解，不影响学习工作生活，搔抓3次/日； 10分（中度）：阵发性瘙痒，时轻时重，可见搔抓引起的轻度糜烂、流滋、结痂等继发性皮损，影响学习工作生活，搔抓46次日； 15分（重度）：剧烈瘙痒，可见搔抓引起的大片糜烂、流滋、结痂等明显继发性皮损，严重影响学习工作生活，搔抓6次/日。,2）皮损面积：（按烧伤手掌记分法估计：病人的五指并拢时，单手掌的面积占体表面积的1%） 0分：无皮损； 5分：皮损范围占体表总面积1%； 10分：皮损范围占体表总面积1%5%； 15分：皮损范围占体表总面积5%以上。,3）红斑状况：（按四级记分） 0分：不红； 1分：淡红； 2分：暗红； 3分：潮红。 4）丘疹:（按四级记分） 0分：无丘疹； 1分：散在丘疹； 2分：较多，但未满布皮损部位； 3分：较多，且满布皮损部位。,5）肥厚苔藓：（按四级记分） 0分：平复、无增殖、肥厚、苔藓化； 1分：稍厚、轻度增殖、肥厚、苔藓化； 2分：厚、中度增殖、肥厚、苔藓化； 3分：肥厚、重度增殖、肥厚、苔藓化。,5.2临床疗效评价及依从性评价 5.2.1疗效判定标准参照国家中医药管理局1995年发布的中医药行业标准中医病证诊疗效标准制定：计算公式(尼莫地平法)为：积分值=(治疗前积分-治疗后积分)治疗前积分X100。,(1)临床痊愈 皮损全部消退，症状消失，积分值减少95。 (2)显效 皮损大部分消退，症状明显减轻， 95积分值减少70。 (3)有效 皮损部分消退，症状有所改善，70积分值减少50。 (4)无效 皮损消退不明显，症状未见减轻或反见恶化：积分值减少不足50。,5.2.2依从性评价比较两种治疗方法的患者依从性 对照组的依从性：采用治疗次数计数法，借以测估受试者的依从性。 受试者已接受治疗次数 药物治疗依从性 100 受试者应接受治疗总次数,治疗组的依从性：采用治疗次数计数法，借以测估受试者的依从性。 受试者已接受治疗次数 火针治疗依从性 100 受试者应接受治疗总次数 根据临床研究方案规定的标准可判别受试者的依从程度，达到此标准者称依从性高，否则就低。,6、随访,6.1 目的：对火针治疗慢性湿疹进行临床远期疗效的评定。 6.2 方法： 对已显效的病例进行治愈率、复发率的观察。 随访时间以结束治疗后第1、3、6月各一次，共3次。 随访以电话或邮件的形式进行。,7、统计分析内容,A. 受试者分配情况分析： 受试者分布表：报告的计划受试者数、筛选、纳入受试者数、实际完成受试者数、剔除受试者数及脱落受试者数； 剔除和脱落原因分析表：根据剔除和脱落的原因，分类报告两组的剔除和脱落受试者数及所占的比例； 治疗依从性比较表：报告各组的治疗例数、依从例数及依从率。,B. 可比性分析报告 C. 临床疗效分析 ： 总体疗效分析。 远期疗效分析 治疗结束后6个月患者疗效巩固情况比较。,D .统计方法选择 计数资料用X2检验； 计量资料用F检验或t检验； 等级资料用Ridit分析或秩和检验； 自身前后比较用配对t检验或配对质秩和检验； 所有数据采用SPSS13.0统计分析系统进行。,五、预期达到的结果,1明确火针疗法对慢性湿疹的临床疗效。 2初步探讨火针疗法对慢性湿疹的作用机理。,六、进行该课题具备的条件,1四川省第二中医院皮肤科门诊的临床病例。 2成都中医药大学图书馆大量的文献资料。 3成都中医药大学电子阅览室的期刊数据库。,七、时间安排,2010年1月至2010年3月 查阅文献，完成课题设计，并完成相关文献综述。 2010年3 月至2010年9 月 收集临床病例资料。 2010年9月至2011年4月 整理分析资料，并完成统计学处理整理资料，完成论文。 2011年4月 提交论文及送出评审 2011年5月 论文答辩,八、 经费预算,资料检索、发表论文 1000元 资料查找费 200元 耗材费 500元 随访费 200元 论文印刷费 400元 论文评审费 200元 合计 2500元,九、 该课题的难点及其解决方法,1、由于经费不足，未对患者进行相关实验检查，如未做病理检查，仅凭医生的经验诊断，且缺少病理组织判断皮损是否痊愈。 2、本病治疗和观察周期较长，需要患者坚持复诊。应耐心给患者解释，本病的治疗要坚持才能取得较好疗效。,参考文献,1. 张志礼. 张志礼皮肤病临床经验辑要M北京：中国医药科技出版社，2001，105 2. 陆德铭. 中医外科学M. 上海：上海科学技术出版社，1997：119138 3. 杨国亮、王侠生. 现代皮肤病学M. 上海：上海医科大学出版社，1996:385394 4. 张良芬.特应性皮炎的生物化学和免疫学机制:新的治疗目标J. 国外医学皮肤性病学分，2000，26（5）：305 5. 谭新华等主编. 中医外科学M. 北京：人民卫生出版社，1999：656735 6. 周国秀等.急慢湿疹内外兼治J.光明中医杂志，1997,（4）:2425 7. 沈凌霞等. 慢性湿疹52例的中医辨证治疗J.北京中医，1998，（5）:36 8. 王小平.中国外治疗法M.江苏科学技术出版社，1997：3,9. 袁秀丽、刘驰. 针灸治疗慢性湿疹55例疗效观察J. 针灸临床研究，1998，14（7）： 10.赵寿毛.针灸治疗湿疹J.中国针灸，2003，23（4）：220 11.丁林等.针灸辨证治疗慢性湿疹57例疗效观察J.宜春医专学报，2000，12（4）：258 12.潘小霞.多头火针围刺治疗湿疹J.中国针灸，2003，23（4）：220 1