积极控制血糖新策略 ppt课件

积极控制糖尿病, 新策略、新选择,中国已跃居全球第二位糖尿病高发病率国家 仅次于印度,中国2004年及2006年的调研均提示仅1/4患者达到A1C6.5%,IDMPS 2006 T2DM 全球基线数据 2007 EASD 壁报交流,血糖、血脂、血压三项达标者仅,1.7%,血糖控制现状,IDMPS 2006 T2DM 全球基线数据 2007 EASD 壁报交流,单纯OAD治疗者达总体的66.9% 单纯胰岛素治疗仅13.8% 两者联合占15.7%,根据降糖药的治疗分类,积极治疗2型糖尿病,“We dont start insulin early enough, or use it aggressively enough”,“我们在胰岛素的使用上并没有做到真正的早期应用，使用过程中也不够积极”,0,20,40,60,80,100,改变治疗方案的比例,当患者 A1C 8%，改变现有治疗方案的比例,临床惰性 “当需要时没有进一步积极治疗”,当起始胰岛素治疗时, 病人一般 A1C 8%长达5年 A1C 7%长达10年,Brown J, et al. Diabetes Care. ;27:1535-40, 2004.,0,20,40,60,80,100,改变治疗方案的比例,当患者 A1C 8%，改变现有治疗方案的比例,临床惰性 “当需要时没有进一步积极治疗”,当起始胰岛素治疗时, 病人一般 A1C 8%长达5年 A1C 7%长达10年,Brown J, et al. Diabetes Care. ;27:1535-40, 2004.,需要尽快改为”下一步” 治疗, 避免”临床惰性”引起的高糖毒性!,策略一:口服药控制不佳尽早下一步治疗,基础胰岛素的及早使用 首先控制空腹血糖 (Fixing Fasting First),7,6,9,8,HbA1 (%),10,单一口服 降糖药治疗,饮食和 锻炼,口服降糖药 联合治疗,口服降糖药+ 基础胰岛素,单一口服降糖药 治疗剂量递增,糖尿病病程,口服降糖药+ 每日多次胰岛素注射,传统的阶梯递序方案导致治疗时机的延迟,Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7:625631.,10年,7,6,9,8,HbA1 (%),10,单一口服 降糖药治疗,饮食和 锻炼,口服降糖药 联合治疗,口服降糖药+ 基础胰岛素,单一口服降糖药 治疗剂量递增,糖尿病病程,口服降糖药+ 每日多次胰岛素注射,Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7:625631.,5年,X,X,积极血糖控制： -尽早启动基础胰岛素治疗(5年),2008EASD/ADA共识:2型糖尿病高血糖控制指南,诊断,生活方式改变和二甲双胍,HbA1c7%,否,是a,+基础胰岛素 疗效最佳,+磺脲类 比较经济,+格列酮类b,HbA1c7%,HbA1c7%,HbA1c7%,否,是a,否,是a,否,是a,+格列酮类d,强化胰岛素c,+基础胰岛素c,+磺脲类d,HbA1c7%,HbA1c7%,否,是a,否,是a,胰岛素强化治疗 +二甲双胍 +/格列酮类,a。A1C达标（7）前应每3个月检测一次A1C水平，以后每6个月检测一次A1C水平。 b.与增加体液潴留、充血性心力衰竭和骨折的风险有关。罗格列酮可能与增加心梗风险有关，吡格列酮可能与此无关。 c详见胰岛素治疗的启动及调整法则。 d.尽管3种口服药都能被使用，但基于降糖效应及治疗费用应最好使用胰岛素来启动并强化治疗,+基础/强化胰岛素c,Diabetologia（2008）51：811,明确的 风险提示,2007中国2型糖尿病防治指南,时间(h),400,300,200,100,0,6,6,10,14,18,22,2,血浆葡萄糖(mg/dL),2糖尿病人 （未治疗）,正常,进餐,进餐,进餐,20,15,10,5,0,血浆葡萄糖(mmol/L),空腹血糖升高，餐后血糖“水涨船高”,Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.,空腹血糖正常化是全天血糖控制的基础,2糖尿病人 （来得时治疗后）,来得时治疗后空腹血糖下降，餐后血糖“水落船低”,空腹高血糖,空腹血糖正常化,三餐正常 不需加餐时治疗,三餐升高 加上餐时治疗,早餐后升高 加早餐时治疗,早晚餐后升高 加早晚餐时治疗,空腹血糖正常化是胰岛素个体化治疗的基石,空腹血糖正常化针对性地选择餐时治疗药物个体化治疗,精细降糖,安全达标,来得时组1 N=1142,NPH组1 N=1162,16,FBG变化 (mg/dl),1。Hershon KS, Blevins TC, Blevins TC ,et al. Endocr Pract. 2004;10(1):10-17,P0.0233,来得时: 有效实现空腹血糖达标,FBG变化 (mg/dl),预混胰岛素组2 N=63,43%,T=24周,来得时+OAD组 (N=67),P0.002,2. Janka HU, Plewe G, Busch K. J Am Geriatr Soc. 2007 ;55(2):182-188.,与NPH荟萃分析,与预混比较(65y),策略二: 选择理想的基础胰岛素作为启始,A1C下降的绝对值 A1C达标率 胰岛素治疗剂量 低血糖发生率 方案的复杂程度,综合评价胰岛素方案的标准,糖尿病治疗是个体化和系统性的，所以评价胰岛素方案也应该综合多个重要因素评价，不应只看某一两个指标。,启始胰岛素治疗首选理想的基础胰岛素,选择基础优于预混 选择基础优于短效/速效胰岛素 选择理想的基础胰岛素,基础(甘精) vs.预混,Premix,Glargine,选择基础优于预混,0,20,40,60,6,10,14,18,22,2,6 hrs,胰岛素剂量和进餐时间,38U,10U,Insulin conc. (mU/L),预混：复杂、不符合生理模式的治疗方案！,餐后高血糖,两餐间低血糖,预混胰岛素的释放曲线,夜间低血糖,甘精胰岛素 vs.预混胰岛素：LAPTOP研究,1.Janka HU , et al, Diabetes Care. 2005 Feb;28(2):254-9,一项多中心、开放研究(T=24周), 364例口服药(磺脲双胍)控制不佳的T2DM,随机增加甘精胰岛素qd或预混30R bid,0,100,200,300,400,0,4,8,12,16,20,24 hrs,葡萄糖钳夹试验,门冬胰岛素30,甘精胰岛素,血浆胰岛素浓度 (pM),Luzio et al, Diabetologia 2006,门冬胰岛素30胰岛素的释放曲线,甘精胰岛素 vs. 门冬胰岛素30： INITIATE研究,28周, 平行研究，233名OAD血糖控制较差随机加用甘精胰岛素qd或Aspart 70/30 bid。,.Raskin et al,DiabetesCare2005;28:260-5,甘精胰岛素与预混胰岛素研究结果比较,甘精胰岛素与预混胰岛素研究结果比较,laptop INITIATE 来得时+OAD Primix30R P值 来得时+ OAD Aspart30 P值 Hba1c 7.2 7.5 7.4 6.9 Hba1c 自基线的变化 1.64 1.31 0.0003 2.36 2.79 0.01 FPG 6.4 7.4 0.0001 6.5 7.1 NS FPG 6.4 7.4 0.0001 6.5 7.1 NS 体重增加 （Kg) 1.4 2.1 0.08 3.5 5.4 0.01 胰岛素剂量 (Kg) 28.2 64.5 51.3 78.5 0.05 确认的低血糖 （事件/年） 4.1 9.9 0.0001 0.7 3.4 0.05,基础(甘精),Glargine,选择基础优于短效/速效,Regular/Rapid Insulin,短效/速效胰岛素,vs.,甘精胰岛素 vs.赖脯胰岛素： APOLLO 研究,口服药治疗的2型糖尿病中基础甘精胰岛素和餐时赖脯胰岛素的血糖控制等效性研究,Lancet. 2008 Mar 29;371(9618):1073-84,Lancet. 2008 Mar 29;371(9618):1073-84,甘精胰岛素 (N=205),赖脯胰岛素 (N=210),T44周,A1C%,FBG (mmol/L),HbA1c降幅相当,显著降低空腹血糖,=0.157(95%Cl-0.008 to 0.322),p0.0001,赖脯胰岛素 (N=210),甘精胰岛素 (N=205),甘精胰岛素 vs.赖脯胰岛素： APOLLO 研究,Lancet. 2008 Mar 29;371(9618):1073-84,总体,症状性低血糖,夜间低血糖,严重低血糖,事件/患者-年,T44周,各种低血糖发生率更少,甘精胰岛素 vs.赖脯胰岛素： APOLLO 研究,APOLLO 研究小结,OAD控制不佳的2型糖尿病患者添加一天一次长效甘精胰岛素治疗与一天三针赖脯胰岛素方案相比： 降低HbA1c相当，甘精组的基础血糖水平更理想 甘精胰岛素治疗的低血糖发生显著更少，提示血糖波动更小，更安全 甘精胰岛素方案更简单、更方便 甘精胰岛素可以帮助病人克服起始胰岛素的主要障碍 该研究结果提示：甘精胰岛素OAD推荐为2型糖尿病患者胰岛素起始治疗的一线方案，并符合ADA/EASD共识推荐,选择理想的基础胰岛素,NPH？ 甘精？ 地特？,NPH,Glargine,Detemir,甘精胰岛素 vs.NPH,Treat-to-Target（n765）： 多中心，随机对照，12 OAD控制不佳的T2DM，未曾用胰岛素，A1c在7.5%-10%。随机加上睡前注射来得时或NPH，治疗24周,Riddle MC , et al, Diabetes Care. 2003 Nov;26(11):3080-6,2型糖尿病A1C水平和低血糖：Meta回归分析,来自6个研究的NPH（1563）与来得时（1520）低血糖风险比较,选择理想的基础胰岛素,NPH？ 甘精？ 地特？,NPH,Glargine,Detemir,Porcellati F, et al. Diabetes Care, 2007.,甘精胰岛素 vs.地特胰岛素：葡萄糖钳夹试验,甘精胰岛素（来得时）更少的注射次数(1次/天);更少的胰岛素剂量；更少注射部位反应率；而体重影响相似。,甘精胰岛素 vs.地特胰岛素对比研究,一项诺和公司资助的开放，多中心的临床研究：N=582例; T=52周,Rosenstock et al. Diabetologia, 2008,07版中国2型糖尿病防治指南,指南明确了“理想的基础胰岛素”特性，来得时为最符合指南推荐的基础胰岛素： a. 持续作用24小时 b. 平稳无峰 c. 低血糖发生率显著低,选择理想的基础胰岛素,甘精胰岛素来得时 是最符合指南推荐的基础胰岛素！,NPH？ 甘精 地特？,NPH,Glargine,Detemir,甘精胰岛素一天一次，促进达标,1. Riddle M, et al. Diabetes Care 2003;26:30806. 2. Yki-Jrvinen H, et al. Diabetologia 2006;49:44251. 3. Bretzel RG, et al. Diabetes 2006;55(suppl). Abstract 326-OR. 4. Janka H, et al. Diabetes Care 2005;28:2549. 5. Rosenstock J, et al. Diabetes Care 2006;29:5549. 6. Yki-Jarvinen H, et al. Diabetes Care 2007; 30:1364-1369 7. Standl E. et al. Horm Metab Res 2006; 38: 172-177 8. Gerstein H, et al. Diabetic Medicine 2006; 23: 736742,HbA1c (%),APOLLO3,LAPTOP4,Triple Therapy5,LANMET2,10 9 8 7 6 5,Treat-To-Target1,INITIATE6,8.61,6.96,40097,8.6,6.96,INSIGHT8,A1C7%达标率为 50-60%,每天一次,安全达标,策略三：优化基础胰岛素治疗,积极调整基础胰岛素剂量直至空腹血糖达标 及时个体化添加餐时胰岛素(基础餐时策略),胰岛素的启动和调整,Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1963-72.,积极调整来得时剂量,1-Diabet. Med. 2006, 23(7) 736-42 INSIGHT 2-Diabetes care 2003 (26) 3080 treat-to-target 3-Diabetologia 2006(49) 442-51 LANMET 4-Diabetes care 2005 (28) 260 INITIATE vs.Mix30 5-Diabetes Care2007(30) 1364-9,积极调整来得时剂量,1-Diabet. Med. 2006, 23(7) 736-42 INSIGHT 2-Diabetes care 2003 (26) 3080 treat-to-target 3-Diabetologia 2006(49) 442-51 LANMET 4-Diabetes care 2005 (28) 260 INITIATE vs.Mix30 5-Diabetes Care2007(30) 1364-9,锁定FBG正常化目标,积极调整 来得时剂量至0.40.7IU/kg,Diabetes Metab Res Rev 2007; 23: 257264.,基础+餐时治疗策略,-持续血糖控制的阶梯性强化治疗,来得时足量使用 0.4-0.7IU/kg,Yki-Jrvinen H, et al. Diabetologia 2006;49:442-451.,血糖（mmol/l),16 12 8 4,BB AB BL AL BD AD 22.00 04.00,BB=before breakfast; AB=after breakfast; BL=before lunch; AL=after lunch; BD=before dinner; AD=after dinner.,LANMET 研究启示:,预计可以将A1C下降 0.2-0.4% 即从 7.1% 降至6.9-6.7%,基础1餐时,剂量最大化直至FPG 达标后，加1针餐时胰岛素可进一步优化治疗,导入期,25-36周,p=0.0047,分层,筛选期 13 周,主餐,晚餐,午餐,早餐,入组前筛选 12 周,甘精胰岛素 + OAD 入组标准 2型糖尿病 HbA1c 6.5 9% 入组前已使用甘精胰岛素+OADs 3 个月以上 FBG 120 mg/dL,调整目标值: 2h 餐后血糖: 135 mg/dL FBG: 100 mg/dL,治疗期 24 周,随访 1 周,主餐组 (N=154) 甘精胰岛素 + OAD + 一天一次谷赖胰岛素,早餐组 (N=162) 甘精胰岛素 + OAD + 一天一次谷赖胰岛素,随机,2h-pp=2-hour 餐后BG FBG=空腹血糖 ; OAD=口服降糖药,OPAL 研究: 基础胰岛素和口服降糖药联合单剂量谷赖胰岛素治疗2型糖尿病,Ferlinz K et al. Diabetologia, 2007,晚餐,午餐,Ferlinz K et al. Diabetologia, 2007,(N=316),OPAL 研究: 基础胰岛素和口服降糖药联合单剂量谷赖胰岛素治疗2型糖尿病,27.8,33.8,HbA1c 6.5% (%),p=0.21,Calculated for the per-protocol analysis set (N=316),早餐组,主餐组,Ferlinz K et al. Diabetologia, 2007,HbA1c 6.5% 患者比例,(N=162),(N=154),OPAL 研究: 基础胰岛素和口服降糖药联合单剂量谷赖胰岛素治疗2型糖尿病,OPAL 研究提示:,在一天一次甘精胰岛素治疗基础之上，联合一次的谷赖胰岛素餐前注射可以进一步改善HbA1c 和餐后血糖水平 HbA1c的改善与谷赖胰岛素的注射时间无关，早餐组或主餐组降幅相当 HbA1c 6.5%的达标率相似，主餐组略高于早餐组 两组的低血糖风险均低并且相似 OPAL 研究结果提示：对比复杂的传统强化方案和预混方案带来的患者治疗满意度和顺应性问题， 简单的