类固醇糖尿病课件

类固醇糖尿病,王茂盛,概念,类固醇糖尿病(外源性)是指既往无糖尿病史,由于外源性给予糖皮质激素(GC)所导致的一种糖代谢障碍, 达到糖尿病的诊断标准.即称为类固醇糖尿病(SDM)。 在糖尿病分型中属于继发范畴。 与2型糖尿病相比, 类固醇糖尿病有其自己的临床和治疗特点。,意义,糖皮质激素(GC)在肾脏病治疗中是非常重要的药物,并且多为大剂量、长疗程治疗,GC的药理特性是一把“双刃剑”，在发挥治疗作用的同时产生一系列副作用，导致类固醇糖尿病是常见的不良反应之一。一种疾病未愈又出现新的疾病,这是令医患双方都头疼的临床问题。 观察GC在肾脏病患者诱导治疗过程中血糖增高特点及干预措施，关注类固醇糖尿病的临床研究进展, 对预防和/或减少类固醇糖尿病有其重要的意义.,类固醇糖尿病(SDM) 病理生理特点,GC升高血糖的经典机制,刺激肝糖原异生。包括提高肝糖原异生关键酶葡萄糖一6一磷酸酶和磷酸烯醇式丙酮酸 羧激酶的活性, 促进肌肉蛋白质分解释放氨基酸及脂肪分解释放游离脂肪酸, 从而增加肝糖原异生的底物等。 抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用。实验研究发现高浓度GC不仅能抑制胰岛素与其受体结合, 还能损伤外周组织胰岛素受体后葡萄糖转运系统的作用。 增加肝糖原合成。GC的这一作用是通过提高肝糖原合成酶的活性来实现的。 对胰升糖素、肾上腺素及生长激素的升糖效应有“ 允许”和“ 协同”作用。 降低肾小管对葡萄糖的重吸收;,SDM有胰岛素代偿性分泌不足,临床观察肾病患者服泼尼松8 周后, 5 例SDM服糖后血糖、R I 和C 肽高峰后延(2 小时达峰值) ,且峰值低。进一步说明是其胰岛B细胞储备功能不足。 高血糖刺激胰岛B分泌胰岛素，以代偿体内多种升糖激素水平的增加，若胰岛B细胞储备功能不足，对高血糖反应迟钝，所分泌的胰岛素不足以对抗体内多种升糖激素对糖代谢的影响，则在糖皮质激素治疗过程中致SDM。 -傅淑霞 刘素云 裴华颖 李建国 糖皮质激素对原发性肾病综合征糖代谢的影响 河北医科大学学报 1998,19(1).,SDM病理解剖学特点,形态计量测定 胰腺多肽叶和非多肽叶重量测定结果显示N IDDM 组与SDM 组胰腺多肽叶重量增加,非多肽叶重量减少。 而在非多肽叶, 胰岛素产生细胞(B 细胞) 占大多数, 占胰岛细胞的80% 左右。从细胞构成比中可以看出与糖代谢关系密切的部位主要为胰腺非多肽叶。 本实验结果显示类固醇糖尿病的病理改变, 无论在重量上, 还是在形态上都与胰岛素非依赖性糖尿病接近, 如胰岛的玻璃样变性等,但程度较轻,这些可以部分解释两者在临床症状上的区别。 宋 敏；朱继江；郝明昌；类固醇糖尿病胰腺多肽叶和非多肽叶重量的形态计量测定 中国医科大学学报，1997，（02）,免疫组化研究 SDM胰腺的胰岛素产生细胞的容积密度值比正常对照组明显减少，提示产生胰岛素细胞的明显减少,但不见NIDDM中产生胰岛素细胞的明显减少. 宋敏；郑永晨；韩梅.类固醇糖尿病免疫组化研究 中国老年医学杂志1997,(04),类固醇糖尿病的流行病学特征,有关应用GC后糖尿病的发生率因病情、研究例数、剂量和疗程的差异而报道不同, 约在10%一40%左右。临床上诱导糖尿病发生的平均时间为6周, 但也可以发生在治疗的任何时候。 162库欣综合征患者中, 有25.3% 出现继发性糖尿病,22.2% 出现糖耐量低减,患者的病程越长就越容易出现继发糖尿病 。 -冯 凯等，162例库欣综合征糖代谢异常的临床资料分析 中国医学科学院学报；2000 ,（22 ）3 .,有人分析了173例肾移植10周后患者的临床资料, 发现该人群中IGT发生率为31%, PTDM(post transplantation diabetes mellitus )的发生率为18%; 李庆川等对162 例肾病患者强的松诱导治疗期间的血糖分析结果:激素性糖尿病发病率为17.90 %;发病时间多为2.4 周; -李庆川等.162 例肾病患者强的松诱导治疗期间的血糖分析 青岛医药卫生 2008;(02),类固醇糖尿病发生的相关因素,剂量与疗程和糖尿病发生密切相关 有研究将20例健康志愿者随机分在地塞米松高剂量组(6mg/d, 3d)和低剂量组(2mg/d,3d), 每组10例, 采用微小模型分析方法发现, 与基础值相比, 胰岛素敏感性在高剂量组和低剂量组分别下降了69%和46%, 葡萄糖清除率和胰岛素敏感性x胰岛素曲线下面积(反映胰岛素介导的葡萄糖摄取和抑制肝糖生成的一个指数)下降仅发生在高剂量组, 而在低剂量组无明显变化, 结果显示对糖代谢的损害与其剂量有关.,在中日友好医院132例SARS患者的临床资料中, 甲基强的松龙日最大剂量组（160mg)发生糖尿病的几率为最小剂量组(120mg, 则糖尿病发生的危险分别增加1.77倍、3.02倍、5.82倍、10.34倍,国内也有报道有20mg/d发病 (梁文龙,王颖；类固醇糖尿病13例临床分析.山东医药 1997;37(7) ) ;另有3例10-35mg/d患病(陆 蔚等,类固醇糖尿病患者动态血糖谱的特点及意义 上海交通大学学报( 医学版) Vol. 27);疗程均半年. 我科1例间质性肾炎患者，女性，57岁，泼尼松30mg/d,2月后出现不可逆性糖尿病，持续用胰岛素治疗。,国内报道有20mg/d发病 (梁文龙,王颖；类固醇糖尿病13例临床分析.山东医药 1997;37(7) ) ; 另有3例10-35mg/d患病(陆 蔚等,类固醇糖尿病患者动态血糖谱的特点及意义 上海交通大学学报( 医学版) Vol. 27);疗程均半年； 我科2例（小血管炎1例、肾病综合征1例）患者，泼尼松60mg/d,12月后出现糖尿病，需用胰岛素治疗。1例痊愈，停药后血糖正常；1例合并严重感染死亡。,类固醇糖尿病发生的相关因素,肾病患者易患SDM * 18 例肾病患者用泼尼松前, 服糖后3 小时血糖基本降至空腹水平, 而R I、C 肽仍为空腹的2 倍,提示肾病患者肾脏对R I 和C 肽代谢清除能力降低有关 . -傅淑霞 刘素云 裴华颖 李建国 糖皮质激素对原发性肾病综合征糖代谢的影响 何北医科大学学报 1998,19(1). *肾病综合征高度水肿是否影响胰岛素与肌肉、脂肪细胞上的受体结合？,类固醇糖尿病发生的相关因素,研究发现年龄、糖尿病家族史、肥胖等2型糖尿病的易患因素，对类固醇糖尿病的发生同样有显著影响, 故老龄、阳性糖尿病家族史及肥胖人群应视为高危人群。 52例肾病在治疗期间11例/52例（占21.2%）发生了SDM, 其中有糖尿病家族史2例，体重指数28者4例； 日本学者认为SDM者多半在激素治疗前已有糖耐量曲线的下降. - 森田须美春.糖尿病.临床医,1995;21:2266,类固醇糖尿病发生的相关因素,研究证实空腹血糖与服用GC是否出现糖代谢异常相关.如果FBG6.1 mmol/ L ,7.0mmol/ L ）5例.在激素治疗期间4例/5例(80%)发展为SDM，1例糖耐量减低. FBG异常是服用泼尼松是否SDM的关键预测因素。,类固醇糖尿病的临床特点,GC导致糖尿病的发生过程具备与2型糖尿病发病相似的一些特点, 即胰岛素抵抗 B细胞功能受损糖耐量减低糖尿病. 但与2型糖尿病相比也有不同之处。,临床特点,病情发展较快 *有研究利用高胰岛素一正葡萄糖钳技术发现, 10例健康志愿者口服地塞米松4mg/日,4天后, 空腹及口服葡萄糖耐量试验(OGTT)血浆胰岛素水平与基础值相比分别升高了2.3倍和4.4倍, 而葡萄糖清除率下降了. *动物用地塞米松6天后刺激胰岛素的葡萄糖处理能力降低30%. -Perry CG,Spiers A,Cleland SJ,et al.Glucocorticoids and insulin sensitivity:dissociation of insulins metabolinc and vascular actionJ.J Clin Endocrinol Metab,2004,88(12):6008-6015.,临床特点,病情相对较轻，大多无典型的“三多一少”症状。 肾脏的排糖阈值降低，血糖和尿糖值不成比例 具有可逆性 停用激素后许多患者的高血糖能够逐渐缓解，部分未恢复提示病情不可逆转。 24例IGT患者随访24周-48周,逐渐减量及停用激素、降糖药物后血糖可正常.11例SDM中6例(54.5%)泼尼松减量至(0. 50 0. 09) mg kg - 1 d - 1 时,可停用降糖药物空腹血糖正常,餐后2 h 血糖在8.0mmol/L;3例泼尼松减量至10mg/d时餐后2 h 血糖正常。1例(9.1%)糖尿病持续存在,继续用胰岛素治疗。,类固醇糖尿病的血糖特点,餐后血糖升高 中效类制剂如甲基强的松龙、强的松作用最强的阶段是在用药后48小时(药物半衰期), 短效和长效类制剂作用时间有所差别。在每日上午一次给药的模式下, 患者的血糖水平是以餐后升高为主, 尤其是下午一睡前血糖难以控制, 空腹血糖多为正常或轻微升高.,清晨和上午易发生低血糖 较大剂量GC治疗的患者约在1014d其内源性皮质醇分泌完全被抑制, 患者体内从04:0010:00既无内源性也无外源性皮质激素的作用, 在此期间由于无皮质激素的糖异生作用而发生低血糖者并非少见.,类固醇糖尿病的治疗策略,导致的高血糖状态如不及时处理, 将不利于患者原发病的控制, 且易并发感染, 严重者甚至会发生高渗性昏迷、酮症酸中毒。因此积极控制血糖是十分重要的。 类固醇糖尿病的治疗原则同2型糖尿病一样, 包括饮食、运动治疗及选择合理的降糖药物等, 但有其自身的特点。,非药物干预治疗,对空腹血糖正常，餐后血糖10mmol/L时，一些研究者建议在考虑药物治疗之前至少应观察2周,其间给予合理饮食和适量运动, 严密监测血糖变化。 国内报道在IGT中餐后血糖在9.271.20；9.371.26即药物干预治疗. -(周卫东.糖耐量减低的干预研究.医学临床研究,2006,23(5):714-716),口服降糖药物干预治疗,单纯饮食控制、运动治疗效果不好, 白天血糖10mmol/L时, 应考虑口服降糖药物治疗如磺脲类、诺和龙、拜唐苹、二甲双胍以及噻唑烷二酮类等, 如何选择要根据患者血糖的特点、年龄、体重、肝肾功能等状况决定。 不同机理的药物也可以联合应用如磺脲类+拜唐苹/二甲双胍/噻唑烷二酮类等, 以提高疗效。,特别要提出的是,GC 致胰岛素抵抗的特性和噻唑烷二酮类治疗胰岛素抵抗的作用机理正相反。 噻唑烷二酮类药物是近年来新开发的胰岛素增敏剂,其通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体, 调控葡萄糖转运子-4基因和有关脂肪代谢基因表达, 促进前脂肪细胞向脂肪细胞转化。 增强胰岛素受体后信号传递, 从而提高机体对胰岛素的敏感性, 有效地降低血糖。,有报道7例长期应用GC的糖尿病患者, 其中5例接受胰岛素治疗, 1例为口服降糖药+胰岛素, 1例为口服降糖药, 所有患者在联合服用曲格列酮一周后, 血糖明显下降, 降糖药物剂量稳定或减少, 葡萄糖曲线下面积减少, 而胰岛素曲线下面积增加, 提示曲格列酮在减轻胰岛素抵抗的同时, 改善了胰岛细胞的分泌功能。,国内外多中心研究显示吡格列酮/吡格列酮+二甲双胍能预防和延缓IGT进展为糖尿病. 在健康志愿者中的研究表明, 吡格列酮能逆转地塞米松诱发的胰岛素抵抗, 恢复正常糖代谢。,胰岛素干预治疗出现下列情况中任何一种 应考虑胰岛素治疗：口服降糖药物效果不好、空腹血糖11.1mmol/L、肝肾功能损害、患者处在发烧、感染等应激状态。胰岛素剂型包括短效、预混30或50R、中效(NPH)。治疗模式可根据临床特点灵活选择。起始剂量通常为每日20一30U, 以后根据血糖水平及时调整. 治疗经验是午餐前和晚餐前的短效胰岛素剂量要多于早餐前和睡前。 有1 例三餐前短效胰岛素剂量分别为10 U、22U、20 U ,睡前中效胰岛素6 U ,全日大多数血糖值均控制在5.08.3 mmol/ L (90150 mg/ dl) 。,患者空腹血糖水平正常或轻微升高, 以餐后血糖水平升高为主。 治疗模式 1、早餐前NPH或预混30R(或50R), 每日一次治疗。 2、早餐前NPH或预混30R或50R, 晚餐前RI。 3、三餐前RI。 4、早餐前NPH+RI, 中、晚餐前RI。,临床上类固醇糖尿病除针对性治疗外, 将GS全日剂量分为上、下午两次使用也是避免下午血糖过高的一个好方法。 1例女性患者，47岁，肾病综合征，甲泼尼龙48mg/d,用药前空腹血糖6.41mmol/L,午餐后2h血糖9.3mmol/L；用药3天空腹6.2mmol/L，午餐后16.4mmol/L，晚餐后12.3mmol/L；予二甲双胍0.25，3次/日,口服1周后午餐后血糖14.1mmol/L、晚餐后9.1mmol/L，加用万苏平1mg,1次/日,口服1周再次查血糖午餐后10.4mmol/L，晚餐后13.8mmol/L，甲泼尼龙改为24mg，2次/日,口服3天午餐后血糖7.1mmol/L,晚餐后7.3mmol/L.,治疗小结