儿科急症的诊治课件

,儿科急症的诊治,吴忠市人民医院儿科 闫春梅,儿科急危重症特点,*病人病情急：危在旦夕 *家属心情急：心急如焚 *医生反应急：分秒必争 *抢救过程急：生死时速 *治疗转归急：生死立现 *纠纷爆发急：干柴烈火，一触即发！ *医护人员：如履薄冰，如临深渊！,儿科急危重症特点,*患儿起病急、变化快、病死率较高 *患儿多无明确主诉、需与家长沟通获得有用信息、仔细观察和检查发现问题 *医生经常超负荷工作容易漏诊、误诊 *因等候或患儿病情反复，家长易出现急躁情绪，多发医患矛盾。,负责医师要求,*首诊医师能区分一般、急症和危重患儿 *重视家长的诉说 *依靠物理检查迅速对患儿病情初步评估 *不耽误抢救的前提下，做进一步检查评估,小儿心肺复苏,心脏骤停的原因,成人：多为心源性，最多见的骤停前心律为心室纤颤 小儿：常见原因因年龄、环境和健康各异 -新生儿:呼吸衰竭 -小婴儿： *婴儿猝死综合征 *呼吸系统疾病 *气道梗阻窒息（包括异物吸入） *脓毒症 *神经系统疾病 -1岁儿童：意外伤害为主要原因 -年长儿：与成人相似为心脏疾患,儿科“生命链”,Step1:加强预防 (Prevention) Step2:及早心肺复苏 (Early CPR) Step3:及早求救 (Early EMS) Step4:及早高级生命支持 (Early ALS) 有效的心肺复苏能成功地挽救生命，提高存活率，减少致残率,儿科心肺复苏的内容,儿科基本生命支持：PBLS pediatric basic life support 儿科高级生命支持：PALS pediatric advance life support 儿科持续生命支持：PPLS pediatric prolonged life support,复苏的目标 AIM-FUNCTION,重建心肺功能，保护脑功能,AHA，2010心肺复苏与心血管急救指南,心肺复苏的程序,CABDE的复苏程序 -C:心脏按压 Compressions -A:开放气道 Airway -B:呼吸支持 Breathing -D:电击除颤 Defibrillation -E:重复评估 Evalution,儿科基础生命支持(PBLS),评估循环：10s 婴儿：检查肱动脉或股动脉 儿童：检查颈动脉或股动脉 观察：有无肢体的运动、对刺激有无反应,颈动脉,股动脉,肱动脉,PBLS循环（Circulation）,胸外按压 部位：胸骨中下1/3，两侧乳头连线中点下 方法：婴儿：双手环抱法或两手指按压法 儿童：单手或双手按压法 深度：1/2胸廓厚度，儿童：不少于5cm， 婴儿：不少于5cm 松开：按压1：1 频率：100-120次/分 （转换时间5s，减少中断） 每2分钟评估1次脉搏,儿科基础生命支持(PBLS),确定CPR(心、肺、脑） 2分钟CPR(5个周期)/除颤/药物 打电话请求帮助（启动EMS系统） 继续CPR 注意事项：将病人放置于硬板、仰卧位 头颈部保护 不要盲目用手指扣挖异物,按压通气比,1人进行成人心肺复苏：30:2 2人进行成人心肺复苏：30:2 1人进行儿童心肺复苏：30:2 （b类） 2人进行小婴儿或儿童心肺复苏：15:2（原：5：1） 新生儿复苏：3：1,PBLS循环（Circulation）,两手指按压法,双手环抱法,PBLS循环（Circulation）,单手按压法,双手按压法,胸外心脏按压,必须平卧在坚固、平坦的平面图 -心脏按压板 -地面 -病史牌 -护士的手或前臂 转运：一前臂作为复苏平面，另一手实施CPR,PBLS气道（Airway),开放气道 清理气道： 指套/纱布保护 非创伤病人： 抬颏-仰头法 创伤病人:托颌法（下颌前推）-抬颏仰头法,开放气道：压额-抬下颌法,一手置前额，将头部置于向后倾斜的枕中位，颈部仰伸 用其余四指将下颌向上前轻轻抬起 注意：保持张嘴且勿将下巴周围松软的组织向上推,开放气道：压额-抬下颌法,怀疑有颈部或颈椎损伤 两手置于下颌两侧，以两个或三个手指固定在下颌角处将下颌向上向前抬起 注意：使用该方法开放气道时不宜抬起头部,PBLS呼吸(Breathing),先给予2次各2s缓慢的人工呼吸（正常呼吸)（1001/1002）， 随后：婴儿：12-20次/分 口-口鼻人工呼吸; 儿童：12-20次/分 口-口人工呼吸 评估：封闭，配合胸压，胸廓有抬举，810次/分,人工呼吸的方式,建立呼吸-面罩通气,球囊种类的选择：按容量大小 -成人型：1500ml/1200ml -儿童型：550ml/300ml -婴儿型：280ml/100ml 球囊施加的压力限制 -成人：6010cmH2O -儿童/婴儿：405cmH2O,建立呼吸-面罩通气,球囊种类的选择 -不配备储氧袋：当氧流量为10L/min时，无储气 囊的面罩理论上能提供3080%的氧浓度 -配备储氧袋：最低给氧流量为1015L/min，大儿童需 15L/min的氧流量，确保提供6095%的氧浓度,建立呼吸-面罩通气,面罩大小 -#5：130ml -#4: 90ml -#3: 70ml -#2: 33ml -#1: 20ml 面罩选择，要求 -完全覆盖口鼻 -完全覆盖下巴 -不会遮住眼睛,建立呼吸-面罩通气,E-C钳夹法： -面罩紧贴于面部 -”C”字型固定面罩 -“E”字型开放气道 （上抬下颌）,建立呼吸-面罩通气,气量不可过大 -提供足够的潮气量，引起胸廓有所起伏即可 内压升高 -胃胀气、增加反流和误吸的危险 -减少心排出量,气道和呼吸,避免人工呼吸过多、过深和过于用力 -心肺复苏时进入肺的血流只有正常时候的25%-33%，因而为了防止通气血流比失调需要降低通气（减少呼吸次数和降低潮气量） -通气增加胸廓内压，因此减少心脏充盈 -过深和过于用力的通气会引起胃胀,气道和呼吸,气道通气改善标志：810次/分钟（68秒/次） 有2种方式可以检验替代治疗后通气否改善 -临床体检 -CO2检测器 插管改善气道通气并不是首选方式 -使用气管内插管必须更为慎重 -支持使用喉罩通气,儿科高级生命支持（PALS）,气道（Airway) 开放气道手法同PBLS 对创伤病人或疑似创伤病人： 颈托、脊柱板固定颈椎及脊柱,PALS 呼吸(Breathing),球囊加压供氧,气管插管,喉罩,PALS循环（Circulation）,婴儿、儿童胸外按压法与PBLS相同 新生儿胸外按压方法、部位、深度同婴儿 频率100-120次/分,PALS循环（Circulation）,新生儿胸外按压的指征： 呼吸差或HR100 次/分予正压通气 经适当刺激及经30秒纯氧正压通气后 HR 60次/分,PALS循环（Circulation）,婴儿及儿童胸外按压的指征： 尽管经30秒的纯氧正压通气 HR仍60次/分,PALS 呼吸(Breathing),按压通气没有比例 负责按压者以100-120次/分的频率进行不间断按压 负责通气者以10次/分进行通气（1次通气/6秒）,PALS除颤器应用,指征 非同步电转律室颤 同步电转律 无脉室速 、室上速（伴心源性休克） 剂量 室颤 初始剂量：2J/kg 第2-3次：4J/kg 室速 初始剂量：1J/kg 第2-3次：2J/kg 室上速 初始剂量：0.5J/kg 第2-3次：1J/kg,PALS除颤器应用,电极大小 婴儿型(小号): 1岁或 10kg 电极位置 一个电极紧贴右上胸壁锁骨下方 另一电极紧贴左乳头左腋前线,PALS除颤器应用,除颤器除颤板放置部位,双相波除颤1次，或5次/2min CPR,PALSCPR药物,给药途径 外周静脉 骨髓腔内 中央静脉 气管内,PALSCPR药物,经气管插管给药(LEAN) 利多卡因：23mg/kg 肾上腺素：0.1mg/kg 阿托品 ：0.03mg/kg 纳络酮 其他途径无法建立时才使用,PALSCPR药物,新生儿、婴儿、儿童肾上腺素应用指征： 进展:30秒纯氧正压通气+胸外按压HR60次/分或HR为0 ，须应用肾上腺素,PALSCPR药物,肾上腺素剂量 指征 静脉/骨髓内剂量 气管内剂量 0.01mg/kg 0.1mg/kg （1 : 10000) (1 : 1000) （特殊情况受体受抑制时加大剂量） 进展：不推荐首剂、静脉途径使用大剂量(IIb类），2-3次后无反应，可考虑加大10倍剂量（ 0.1mg/kg）,PALSCPR药物,其他复苏药物 药物 指征 阿托品 有心动过缓症状 碳酸氢钠 证明酸中毒、需要碱化 纳络酮 麻醉药导致的呼吸抑制 氯化钙 低钙血症、高钾血症、高镁血症 钙通道阻滞剂过量 利多卡因 室性心动过速 腺苷 室上性心动过速(血液动力学稳定) 乙胺碘呋酮 难治性室颤/无脉室速（首选）,PALSCPR药物,剂量 阿托品 0.02mg/kg 最小剂量0.15mg 最大单剂量 儿童 0.5mg 青少年 1mg 氯化钙 20mg/kg （10%氯化钙 ： 0.02ml/kg ） 碳酸氢钠 1mEq/kg （高钾、时间较长、三环抑郁药） 纳络酮 0.1mg/kg 利多卡因 1mg/kg 20-50ug/kg/min 腺苷 0.1mg/kg 如无效：0.2mg/kg 最大单剂量12mg 乙胺碘呋酮 5mg/kg ，510ug/kg.min,PALS液体疗法,液体选择（首选） 生理盐水 林格氏溶液 除了低血糖，不能使用糖盐水！,小儿气道阻塞,一种危急生命 的急症！,小儿气道阻塞的处理,小儿的气道：异物易进入并停留 吸入物：玩具小部件或某些食物 异物吸入的主要原因：对小儿看管疏忽,小儿气道阻塞的处理,*评估 哽噎、喘鸣、青紫 在哽噎发作前有玩小物体的病史 *处理 有呼吸 供氧、尝试去除异物 无呼吸 进入高级生命支持,AHA建议：婴幼儿、意识清醒-Heimlich手法,Heimlich手法禁忌：,盲目用手指在口腔内寻找异物将异物推向气道深处 看到异物方可用手指清除,PBLS异物阻塞气道,意识清楚儿童：腹部推挤法,AHA建议：意识丧失儿童-腹部冲击法,呼吸困难,呼吸困难的原因,呼吸困难是呼吸衰竭最早的表现 原因：呼吸道梗阻:急性喉炎、支气管异物等。 肺实质疾患：肺炎、RDS等。 呼吸泵异常：格林-巴利、胸部术后等。,呼吸困难临床表现,呼吸增快是呼吸困难最易识别的体征 不同年龄呼吸增快的标准: 2个月, 60次/min；1 12个月, 50次/min；15岁 , 40次/min。,呼吸困难临床表现,周围性呼吸困难主要表现： 呼吸频率改变，早期呼吸增快、呼吸费力，而后呼吸变慢、变浅、无力，呈点头、张口、下颌样呼吸,或出现呼气性呻吟，呼吸减至56次/分钟时，有呼吸即刻停止的危险。,呼吸困难临床表现,中枢性呼吸困难主要表现： 呼吸节律改变，呼吸的快、慢、深、浅不匀，早期呈潮式呼吸，晚期出现抽泣样、叹息样、下颌样呼吸，呼吸暂停、呼吸减慢乃至停止。,呼吸困难救治措施,*保持气道通畅 *供氧时注意有无气道梗阻 *目的是改善呼吸功能，使血气达到正常或接近正常。,循环障碍,循环障碍的临床表现,*面色苍白或口唇、指、趾发绀，皮肤发花 *手足发凉，毛细血管再充盈时间延长(1秒) *脉搏增快或不能触及 *血压降低或正常，脉压差缩小(4.0kPa或30mmHg),循环障碍的处理,*补充有效循环血量：液体复苏、继续和维持输液。 *疏通微循环：血管活性药物。 *纠正酸中毒 *增强心肌收缩力 *防止多脏器功能衰竭 *治疗中要建立两条静脉通路，短时间内输入液体及各种药物，尽快恢复内环境平衡、纠正休克。,惊厥,惊厥概念,是全身或局部肌群突然发生的不随意收缩和抽动，常伴或不伴有意识障碍，俗称抽风、惊风。是小儿时期常见的急症之一，其发生率占3-7%，婴幼儿多见。是由于各种刺激引起神经细胞异常放电所致，也与婴幼儿大脑皮质功能发育不完善有关。,惊厥的分类,惊厥的临床表现,多起病急骤，典型表现为突然意识丧失，头向后仰，面色苍白或青紫，眼球固定、上翻或斜视，呼吸急促或不整，口吐白沫，牙关紧闭，面、四肢局部或全身肌群呈阵发性或强直性收缩与抽动。严重者呈角弓反张状，可伴呼吸暂停、大小便失禁等。惊厥发作持续数秒、数分或更长时间。,惊厥的临床表现,惊厥后转入嗜睡或昏迷状态，少数患儿(如低钙血症)惊厥时和惊厥后意识清楚。惊厥持续30分钟以上，或惊厥连续多次发作、发作间期意识不能恢复正常者称惊厥持续状态。由于惊厥持续时间长，机体代谢增加，氧及能量供给减少，可引起高热、脑缺氧性损伤，往往因脑水肿、呼吸衰竭而危及生命，或遗留严重后遗症。,惊厥的处理,控制惊厥的急救措施： 针刺法，针刺或指压强刺激人中、合谷等穴位。药物止惊，常用药物为地西泮(又称安定)和苯巴比妥钠，10水合氯醛和苯妥英钠也可选用。,惊厥的处理,一般治疗与护理：置患儿于平卧位，头后仰偏向一侧，松解衣领，保持呼吸道通畅，清除口、鼻、咽、喉部分泌物，防止吸入、窒息。保持安静，避免呼叫、拍打、搬动等不必要的刺激，减轻发作。,意识障碍,意识障碍,意识判断：AVPU *清醒: Alert（or Awake） *对声音反应：Response