院士讲学周课件外科临床营养支持

临床营养支持,南京军区南京总医院 全军普外研究所,营养是生物生长、生存的能量源泉，是病人抵御外来侵害、维护生理功能、修复组织、恢复健康的物质基础。,一般营养 自然食物，依赖胃肠道功能消化、吸收 临床营养 预经处理的配方营养，不完全依赖胃肠道消化吸收,临床营养支持的必要性,4050%的住院病人有营养不良 危重病人都有营养不足,持续高分解代谢,肌肉群 内脏蛋白 器官功能 免疫反应,感 染,多器官功能障碍,MODS的产生,高分解 代谢,营养底物不足,细胞 代谢,细胞 凋亡,ATP,灌注不足,氧供,炎症介质,细胞因子,内分泌 紊乱,神经控制失调,营养支持的目的,营养 支持,维持氮平衡 保存瘦肉体,维护细胞、组织 器官的功能，促进病人的康复,现代临床营养支持的发展,20世纪70年代以前，病人有胃肠功能障碍时，营养支持有困难 1968年Dudrick等倡用“静脉高营养”(intravenous hyperalimentation) 1970年将Greenstein研究的“太空饮食”(space diet) “要素膳”(elemental diet)应用于临床,临床营养支持与代谢研究在近30年来有很大的发展，被誉为20世纪最后1/4世纪医学上的一大进展。,临床营养支持的两大途径,肠外营养 经胃肠道外输入 静脉、肌肉、腹腔 肠内营养 经胃肠道输入,肠外营养,肠外营养制剂 （1）,葡萄糖碳水化合物 氨基酸蛋白质 标准制剂平衡氨基酸 非标准制剂疾病专用 脂肪乳剂脂肪 长链、中长链,肠外营养制剂（2）,其 他： 维生素 水溶、脂溶 微量元素 铁、铬、硒、铜、锌 电解质 钾、钠、钙、镁、磷,肠外营养输入途径,腔静脉置管（cava catheter） 直接插入锁骨下静脉、颈内静脉 经周围静脉插入（PICC）贵要静脉、 肘静脉 周围静脉输入 TPN PN CV PN PV-PN,肠外营养配制的要求,全营养混合液（TNA Tatal nutritient admixture) 各种营养物质混合在一起 最佳的利用，有效的代谢，促进合成 热氮比 150kcal:1gN（Moore 1959),肠外营养不足之处,与静脉导管有关的并发症 (感染、血气胸、导管栓子) 代谢并发症 (肝脏瘀胆、骨病) 旷置肠道，肠粘膜萎缩,肠内营养,肠内营养制剂的分类,要素膳 (elemental diet; chemically defined diet),非要素膳 (配方膳) (non elemental diet; formulated diet),要素膳,氨基酸为氮源要素膳 水解蛋白为氮源的要素膳 无需或少消化，易吸收、少渣,非要素膳,匀浆膳 整蛋白为氮源的非要素膳 含牛奶配方 无乳糖配方 含膳食纤维配方 特殊配方膳,蛋白质组件 糖类组件 脂肪组件 维生素组件 矿物质组件,组件膳 (module diet),创伤用膳食 肝功能障碍用膳食 肺疾患用膳食 糖尿病用膳食 先天性氨基酸代谢缺陷症专用膳 ,特殊应用膳食 (medical food; disease-specific products),谷氨酰胺 精氨酸 核苷酸,免疫营养制剂 (immune nutrition),一般营养制剂中添加：,中链脂肪酸 n-3脂肪酸 短链脂肪酸 (膳食纤维),精氨酸 (Arginine),半必需氨基酸 维持氮平衡 促进创伤愈合 羟脯氨酸 改善免疫功能 T细胞 巨噬细胞 自然杀伤细胞,谷氨酰胺 (Glutamine),半必需氨基酸 含量较多 维持氨平衡 免疫与肠上皮细胞的主要营养 精氨酸、谷胱甘肽的前体 水溶液不稳定，易水解，不耐高温 双肽谷氨酰胺 丙-谷、 甘-谷,n-3 脂肪酸 (ALA EPA DHA),降低细胞因子 ( IL-1 IL-6 TNF ) 的产生 抗炎作用 减低创伤感染 降低 PGE2 的产生,中链脂肪酸 (612碳原子， MCT),水溶性较好 在肠腔内易水解 不需胰胆液而被消化吸收 不需肉毒碱进入细胞线粒体 在肝内迅速完全氧化，主要成酮体 不在肝、脂肪组织中积储,短链脂肪酸,丁酸能促进结肠粘膜的生长 短链脂肪酸供给能量 (10%),膳食纤维 (dietary fiber),TDF,NSP,木质素,非纤维素多糖 (NCP) 纤维素,果胶 胶浆 半纤维素,SDF,乙酸 丙酸 丁酸,(SCFA),IDF,DF: 20g/d IDF 75% SDF 25%,短链脂肪酸的作用,结肠粘膜的主要能量来源 增加钠与水的吸收 促进粘膜细胞的增生和分化 促进粘膜的血液供应 增加粘液的分泌 维护粘膜的完整性 降低大肠的pH值,膳食纤维(DF)在小肠的作用,降低血浆胆固醇和三酰甘油的水平 降低糖类引起的高血糖反应 降低各营养素的利用率 减少铁、钙和镁的再吸收率,DF在大肠的作用（1）,缩短结肠转运时间 增加大便量和次数 增加大便中的水分 稀释结肠中物质的浓度,DF在大肠的作用（2）,降低对毒素、胆汁酸的吸收、利用 增加结肠的发酵反应 增加短链脂肪酸的产生 促进益生菌的生长,核苷酸 (Nucleotides),核苷酸缺乏导致免疫抑制 供给核苷酸能恢复T淋巴细胞功能 免疫机制尚不清楚,市售肠内营养制剂,市售脂肪乳剂,肠内营养制剂选择的依据,肠道功能 病人耐受情况 疾病的需要,整蛋白、含膳食纤维的配方首选,肠内营养管饲途径,鼻胃管 鼻十二指肠 胃镜辅助 鼻肠管,胃造口 手术，经皮胃镜造口(PGE) 腹腔镜胃造口 肠造口 手术，穿刺置管，经皮胃镜肠造口(PGJ) 腹腔镜肠造口,肠内营养的并发症,一、胃肠道（3038） 腹痛 腹泻 腹胀 吸收不良 恶心和呕吐 胃肠道出血 食管返流 肠梗阻,二、机械性（210） 鼻炎、耳炎、腮腺炎 导管错位 咽炎、食管炎 导管阻塞 肺误吸入 穿 孔 食管糜烂 造口部漏,三、代谢性和感染性 钙、镁和磷的代谢紊乱 液体和电解质失衡 高渗透压状态 糖代谢紊乱 微生物污染 细菌定殖和侵入,肠道功能的重新认识,1980s以前 机体应激时，肠道处于“休眠状态” 1980s以后 机体应激时，肠是一中心器官 *肠道是一免疫器官，含有全身60的淋巴细胞,1980s 烧伤病人出现肠源性感染,肠粘膜具有屏障功能,细菌易位 Bacterial Translocation,损害,肠屏障功能(gut barrier function),粘膜屏障 (mucosal barrier) 免疫屏障 (immune barrier) 化学屏障 (chemical barrier） 生物屏障 (biological barrier),肠内营养的优点,促进营养因子经门静脉进入肝脏 肠道功能的恢复 增进门静脉系统的血流 改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位,不足之处：需要胃肠道有一定的功能,营养途径的选择,有,营养不良,胃肠道功能,肠内营养,肠外营养,障碍,短期,长期 (2WKS),腔静脉,周围静脉,肠内营养,肠吸收状况,较差,良好,要素膳,整蛋白膳,管饲 6w,空肠造口,是,否,鼻肠管,管饲喂养,误食可能,有,否,鼻十二指肠管 或 鼻空肠管,鼻胃管,营养供给是否适量,继 续,可 以,不 足,加肠外营养,“当肠道有功能，且能安全使用时，使用它” “When the gut works, and can be used safely, use it”,支持途径的改变,20世纪80年代以前 肠外营养占总数的80+% 20世纪80年代以后 肠内营养占总数的80+%,南京军区南京总医院普外科 19712002年,临床应用营养支持 38375例 应用病例逐年增加 180/y 1800/y 应用例数/d 5/d 60-80/d 肠外营养:肠内营养 9:1 4:6,1999 2002,制 剂 用 量,临床应用举例,肠外瘘 (南京军区南京总医院 ) 1971.12000.12,病例数 1250例 治愈率 93.1% 好转率 1.2% 病死率 5.5%,肠外营养 170 (13.6%) 肠内营养 144 (11.5%) 肠外+肠内 936 (75.9%),营养支持是主要措施之一,肠外瘘病例,短肠综合征,1997年前 肠外营养+肠内营养 1997年后 肠内营养+谷氨酰胺 +生长激素+膳食纤维 ( 4wks ) 37例完成治疗 23例超过2年 结果：21例恢复口服营养 ( 3例日常饮食，18例日常肠内) ， 2 例间断PN,短肠综合征病例,围手术期应用 (M. Senkal, 1999),154例 上胃肠道癌肿病人、分实验(n=78)与对照(n=75)组 术前 肠内营养 5天 术后 肠内营养 至少5天 手术种类 试验组 对照组 食管切除 16 14 全胃切除 26 21 胃次全切除 10 11 胰十二指肠切除 10 13 其 他 16 17,结果,围手术期病例,危重病人(急性胰腺炎) 南京军区南京总医院 1997.1-2001.5 208 例 死亡12例 5.7% 急性重症胰腺炎 163例 死亡12例,急性胰腺炎病例,肿瘤病人（2001.62002.5）,125例 癌性胃肠梗阻 32 术后并发症 31 癌性消耗 23 化疗、放疗 19 围手术期 15 其他 5,效果,有效率 78.4 无效率 11.2 死亡率 10.4,癌症病例,营养支持的概念 有待深化,临床营养支持只是辅助治疗 临床营养支持增加医疗