产科医疗的安全问题 中国妇产科资料网课件

1,妇产科科室管理 与妇产科医疗安全,2,一、医疗政策与医疗风险 二、产科医疗安全的问题 三、妇产科科室管理与妇产科技术操作常规 四、构建和谐医患关系，提高妇产科医疗安全,3,一、 医疗政策 医疗风险,4,医疗政策-医疗机构,为了加强医疗机构和队伍的建设、加强科学管理、从国家到卫生部，到个省卫生厅局、卫生局制定了很多法律法规及相关政策。,5,医疗政策-医疗机构,医疗机构管理条例 药品管理法 执业医师法 职业病防治法 传染病防治法 母婴保健法 医疗事故处理条例 计划生育技术服务管理条例,6,医疗政策-有关妇幼医疗机构,北京市卫生局颁发相关文件、通知 规范出生医学证明 计划生育技术规范管理 母乳喂养及爱婴医院工作管理制度 助产工作管理制度 新生儿疾病筛查管理办法 高危孕产妇管理制度 母乳代乳品销售管理办法,7,医疗事故处理条例,为了正确处理医疗事故，保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗秩序，保证医疗安全促进医学科学发展而制定,8,医疗事故处理条例,什么称医疗事故 实质医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。,9,医疗事故处理条例,医疗事故争议（医疗纠纷）是医患双方基于医疗活动而产生的争议，包括医疗侵权纠纷和医疗服务合同纠纷，依最高人民法院确定的案由则涉及医疗事故赔偿纠纷、医疗服务合同纠纷、名誉权纠纷、损害赔偿纠纷。,10,相当一段时期以来，医疗纠纷已成为人们关注的一个热点社会问题。也是我们医疗机构、医疗机构的领导以及我们所有的医务人员关心的问题。在众多的医疗纠纷中妇产科纠纷日渐攀升。尤为妇幼保健机构和妇产科的领导所重视。,11,经常引发医疗纠纷的环节： 损害后果（生命、健康损害、财产损失、未达到预期目的） 医疗损害赔偿 医疗服务合同纠纷 医疗事故鉴定 医疗过错与伤残等级鉴定,12,常见问题： 检查与诊断（漏诊、误诊） 告知与同意 适应症（特殊检查、治疗措施、手术、用药） 检查与手术操作 药物用法 用量 规范性（操作能力） 是否达到预期目的（美容整形 其他约定）,13,当医疗纠纷未被鉴定为事故时，很多当事者就会改变案由申诉。要求过错赔偿： 判断医院在处理过程中有否差错 患者有否损害后果 过错与损害的关系 精神影响,14,举例： 漏诊：检查积极到位，尽到注意责任，由于病情发展（宫外孕） 技术条件有限等原因，不能做出诊断而漏诊的-无责任（一级医院) 后果于自身疾病有关，与漏诊无关-不承担责任,15,检查不到位，没有尽到注意的责任-造成病情发现不了 做出诊断的漏诊且与不良后果有关系的-承担责任。 进修医师、检验师、技师等出错误报告者-有责任。,16,告知 痛经两年，盆腔肿物一年，手术通知单上是腹腔镜手术。交待并发症等。手术发现阔韧带肌瘤，做了“全切+阴道修补”手术持续7小时。手术难度大，手术后病理为平滑肌瘤、肌腺症、慢性宫颈炎、急性输卵炎、卵巢未见病变（左阔韧带炎性变）。,17,患方提出诉讼： 签署的手术同意单是开腹探查，不是子宫全切、卵巢切除术。 考虑： 告知义务、知情同意权有问题：手术目的、手术范围、风险、并发症未做交待,18,没有告知、有过失行为-有损害后果-承担责任。 没有告知、不存在过失行为-患者不能进行选择- 健康损害、经济损失-承担责任。,19,损害后果是什么： 有预见-告知有预防措施-无过错-不视为损害 没告知-患者不能选择-不良后果（并发症）-视损害。,20,医学会鉴定的评价： 医生缺乏经验，手术难度估计不足，技术水平有限，术式选择欠慎重。是产生和加重并发症的原因之一。 未交待手术目的、范围、术式、风险等与出现并发症有关。,21,如何解决医疗投诉 医疗纠纷与医疗投诉都是院长最不愿看到但又不得不经常面对的事情。近年来医疗纠纷与医疗投诉发生范围之广，种类之多，速度之快都令人始料不及如何才能把这一棘手的事情处理好呢？首先应做到以下两点：,22,（一） 要以良好的心态正确看待投诉 在处理病人的投诉时，要有一个良好的心态，不要将病人的投诉简单看成负面的、敌对的。应从中找到医疗中存在的问题或服务不周的地方，对病人讲感谢病人及时向医院反映信息，并告诉病人这些信息对医院来说相当重要。如果医院接待投诉病人时能够以一种良好的心态来打动顾客，在后面问题的处理过程中，就会比较顺当了。,23,值得注意的是，对于病人投诉的处理必须在第一次接待时就给予积极的答复，绝对不能以各种借口推诿；“我们院长出差去了”；“这件事我还得进一步调查”；“这件事我做不了主，我只能把你的情况向院领导反映，有结果再和你联系”。,24,不少人以为只要当时把病人打发走，问题自然就会不了了之。这种想法是非常错误的，应该把接待病人投诉作为改进工作的好机会，作为扩大医院正面宣传的好机会，作为赢得病人尊重和信任的好机会。,25,（二） 要引导病人转变角色 我们应该主动帮助病人分析情况，应该从情感上理解病人的苦衷，设身处地为病人着想，纠纷就有可能得到妥善解决。,26,如果我们能很好地与病人沟通，与病人站在同一角度分析问题，寻找解决问题的途径，医院、病人、家属的关系会发生根本性的变化，这也将使病人不觉地转变态度，不再将自己摆在医院的对立面，与医院共同协商如何解决问题，合理处理纠纷与赔偿问题。,27,鉴定会程序 鉴定人及鉴定方法介绍 出示委托书、出示鉴定材料 提出问题、提出不同意鉴定、质疑鉴定 医院患者双方陈述 鉴定人提问及总结 医患双方最后陈述 结束,28,鉴定会注意事项 服从安排、遵守规则 陈术中避免使用激烈的用词 不要与对方发生冲突 鉴定会不发生辩论，陈述清楚即可，不必要求对方认可 对于对方提出的问题都要表态。（避免回去问问、再了解了解等话，这与默认等同）,29,二、产科医疗的安全问题,30,全球性的安全问题,在世界上很多地方，产妇死亡率仍很高 即使在发达国家，产妇死亡率也存在明显差异 不良的分娩处理措施，每年可造成全球585000名产妇死亡及近4000000名新生儿死亡,31,风险评估,最关键之处是有综合的产前检查 孕前识别可以纠正的高危因素 仔细计算孕周 识别前次妊娠的并发症 识别遗传学高危因素 感染筛查,32,风险评估II,评分系统的价值？ 即使风险评分分值高，其预测价值也较低 50%发生并发症的患者并没有明确的高危因素、50%的早产可被预测到 综合的产前检查及流水作业式的表格记录，有助于识别重要的高危因素 对意外事件有所准备,33,医疗服务系统,世界各地的产科医疗服务系统差异很大 美国：以医院为基础，地段性产前检查 英国：以医院和社区医院为基础，在医 院和家庭分娩 安哥拉：传统的家庭分娩助产 在各种背景下，加强医疗服务系统的结合可使医疗服务水平提高,34,医学行为中的错误,医学文化期待完美 纠正错误的典型方法是谴责犯错误的个人妨碍了对问题进行系统地探讨 对诉讼的恐惧使错误的讨论和承认日渐沉默 美国每年有40000名患者死于可以预防的医疗错误,35,从航空工业得到的教训,20世纪早期 多数空难对归咎为飞行员的错误 在安全性和可靠性方面的进步很小 很多问题是多因素的 新的安全概念及改进措施 使医疗队伍成员能够识别、纠正错误 鼓励在发生灾难前发现错误,36,人类行为的3个水平,以及能为基础的水平 多数是无意识的及自动的 例如：驾驶汽车 以规则为基础的认识水平 用规则解决问题 以知识为基础的认识水平 需要新的分析思考 例如：对不常见的疾病做出诊断,37,认知错误的种类,不慎失误 自动化常规操作的短路，通常与疲劳、注意力不集中、药物有关 例如：将橙汁混入咖啡中 认知方面的错误 1、选择了不正确的规则 2、对信息进行错误推导而得出结论,38,产科医疗队伍,孕妇 孕妇的家庭 健康医疗队伍 助产人员 会诊医师 护理人员,39,孕妇,医务人员应采取的策略 倾听、互相信任 预测可能出现的问题 讨论被选方案，拟定可接受的分娩计划 允许孕妇感觉自己能控制自己分娩过程 评估某些根深蒂固的健康观念的益处、期望及担心,40,孕妇家庭,医务人员应采取的策略 在分娩前与孕妇的配偶建立关系 评估文化方面的标准及期望 评估家庭动力的作用 鼓励参加分娩培训班 了解孕妇家庭的担心,41,当医生与患者的选择不一致时,及时转诊 记录冲突 注明孕妇理解可能的并发症并拒绝遵守治疗计划 记录因患者不同意推荐的医疗计划而给医务人员增加的限制,42,良好医疗队伍,良好的医疗队伍能提高患者的满意度 随时都有助产人员 会诊医师愿意及时地提供帮助 队伍成员之间相互尊重、相互鼓励 锻炼急诊操作技巧,43,解决冲突,妨碍医疗队伍正常运作的因素 个性冲动 竞争压力 对成员能力和作用的固定观念 与处理措施有关的偏见 资源不足,44,解决冲突的办法,将人和问题分开 对问题严格，对当事人宽容 强调利益，不强调立场 注重担心及期望结果 寻求双赢选择 集体讨论以达到双赢的目的 坚持使用客观标准 为进一步改进提供基础,45,何时申请会诊,患者或家属要求，或对当前方案不满意 病情很重，或者不能如期恢复 诊断不明确 需要更多的知识或技巧以提供最佳的医疗服务,46,请求会诊的原则,询问患者是否有首选的会诊医师 尊重会诊医师的日程安排 提供合适的背景资料 明确提出会诊目的 紧急会诊,47,会诊医师的原则,与请求会诊的医务人员配合工作 及时准确地给出会诊建议 在寻求其他会诊之前，与原申请会诊的医务人员商量 加强患者对请求会诊医师的信心,48,医疗事故诉讼的常见申述,产前诊断疏忽 遗传指导不足或疏忽 并发症处理的疏忽 产程中对胎儿的监护疏忽 引产或催产方法使用不当 异常分娩的诊断和处理不当 分娩并发症的处理不当 剖宫产时机掌握不当,49,风险处理的5个C,同情 Compassion 交流 Communication 称职 Competence 记录 Charting 坦诚 Confession,50,总结,获得安全分娩需： 增长技能 认识风险 预防错误 有效运作的产科医疗队伍 实行风险处理的5个C,51,三、妇产科科室管理与妇产科技术操作常规,52,产科管理制度 （一）服从院长及党委领导 （二）科室由科主任及党支部书记负责制 （三）成立科室领导核心组 科主任、支部书记、科副主任、科护士长为核心组领导成员。各病房主管医师及护士长为核心组成员。,53,（四） 核心组任务 1.定本科室工作要求和具体管理措施。 2.全科协调保持全科步调一致。 3.制定年工作计划及总结工作。 4.负责全科政治思想工作，医得医风教育。,54,（五） 核心组工作制度 1.每天早晨各病房集中交班，了解全科危重病人及有关医疗情况。 2.根据分工，完成承担任务。 3.每月开会一次，研究全科工作。 4.年终向全科人员汇报工作及述职。,55,医务人员职责 一、科主任分工管理分工 主任：负责全科全方位管理，包括临床、教学、科研，做好与职能科室协调。,56,副主任：分管临床质量控制；病历书写质量、医疗纠纷等。 分管教学，科大查房、三级查房执行情况，本科室各级人员继续教育及医学生、进修医师的教学管理。 分管科研；科室科研项目管理、科研指导、成果、论文统计,57,科管理小组 科副主任下设小组，本科室固定医师 (高年主治医以上)为组员。 1、质量组:科室医疗质量的督促检查。 2、教学组：落实各种类型教学任务。,58,（二）、技术业务分工 每位科主任负责1-2个病房的协调及业务指导工作。具体分工门诊、妊高征病房、糖尿病病房、普通病房、产房、实验室(围产实验室、B超、胎儿监护室、家庭病房)、新生儿病房。,59,各级医师职责 主任医师 1.本病房的医疗、教学及科研技术指导与护士长一起搞好病房管理。 2.组织危重病例抢救、疑难病例讨论 所管病房医疗质量检查。 3.每周查房一次。 指导下级医师完成临床工作。,60,4.负责本院、外院会诊及所管病房的医疗纠纷。 5.不断更新知识，掌握本学科国内外进展动态,每年完成二篇以上论文。 6.加强医德医风修养，作下级医师的表率 。,61,副主任医师 1、在主任医师指导下，参与病房临床、教学管理工作 2、协助主任医师负责危重病例抢救、疑难病例讨论。参加危重病人入院24小时内诊治。,62,3、责本病房医疗质量检查、指导下级医师完成工作 4、参与本院与外院会诊、每周进行一次本病区三级查房 5、每年完成一篇以上论文、更新知识，掌握本学科国内动态,63,主治医师 1、在上级医师指导下，完成病房临床工作。每日查房一次。 2、随时掌握并及时汇报危重病人的病情变化。 3、检查指导协助住院医师工作。 4、每年完成论文1篇，综述1篇以上。,64,住院医师 1、完成医院要求，学分制达标 2、每日看病人至少二次，24小时内完成住院志及首次病程日志 3、在上级医师指导下，制定诊疗计划，并认真执行及时向上级医师汇报病人情况及变化,65,4、按病历书写要求认真完成各种书写记录工作 5、掌握“三基”，并考核及格，每年完成一篇或以上读书报告。,66,新生儿病房制度 （一） 收容对象 1、孕周小于35周或体重2300克者；本院分娩的高危新生儿： 2、各系统疾病新生儿需重症监护者；重度新生儿窒息； 3、先天畸形需重症监护者。,67,（二） 主班接收患儿，核对腕条母名字、性别、住院号、各医疗护理常规，不同病种做不同初步处理。 （三） 即刻检查患儿，制定诊疗计划，并向上级医生汇报，完成住院志及首次病程日志。,68,（四） 危重病儿上级医师应立刻参加初步处理及抢救。 （五） 坚持三级查房制，副主任医师及以上每周查房一次。主治医每日至少查房一次，住院医每日至少查房二次。,69,（六）高危新生儿坚持作好母乳喂养。 (七) 写好出院小结，并向家属交待注意事项、预约复诊时间。 (八) 死亡患儿写好死亡志，动员作病理检查。,70,产房工作制度,71,(一) 分娩是妊娠终止的重要时期 (即胎儿转变为新生儿时期)。医护人员需严肃、认真、谨慎进行分娩保健。 (二) 严格遵守消毒隔离制度。进行阴道操作前，要按手术要求进行消毒。 (三) 严格执行产程常规，耐心陪护，做好人性化服务、减轻孕妇心理压力，观察产程进展、绘产程图，有异常及时处理。,72,(四) 进入产房，住院医师应立即进行全面的病史复习、体格检查及产科检查，完成住院志或产程首页，定出产程处理计划。主治医师以上医生应亲自检查每一位临产孕妇，指导下级医师拟定处理计划。副主任医师以上的医师每日接班时查房一次，有异常或危重病人应及时组织抢救及讨论。,73,(五) 常规入室者测血压、脉搏、体温和呼吸每四小时一次，体温一日二次。第一产程每小时听胎心一次，第二产程每15分钟一次，每次宫缩听胎心一次。有异常者，按相应常规增加监测次数.入室作胎心监护，第一产程潜伏期胎儿监护一次，正常者于活跃期再重复一次，异常者持续监测。,74,(六) 严格按照常规进行接生，手术由主治医师以上高年医师决定。 (七) 新生儿出生后，在婴儿病历上盖肢印及母亲指印，核对无误，并给婴儿带好腕条。 (八) 每位助产士及医师均应熟悉新生儿复苏技术，高危孕妇分娩时请儿科医生到场。,75,(九) 向家属交代病情，正常者每班一次，异常者随时交待并让家属签字。手术产必须有家属同意签字。 (十) 母婴实行早吸吮、早接触，分娩后30分种内皮肤接触，早吮吸时间不少于30分钟。,76,(十一) 产后常规在产房观察2小时后转入病房详细交班。 (十二) 产房主管医师与护士长为业务行政管理负责人，随时检查、督促医护人员严格执行医疗常规护理，记录个案。,77,产科门诊工作制度,78,（一）由副主任医师和护士长负责。 （二）门诊是首先接触孕产妇的窗口，全体门诊医护人员应以认真负责、热情周到的精神为孕妇服务。,79,（三） 产前保健从妊娠开始，孕28周前一个月检查一次，孕28-36周前每二周检查一次，孕36周以后每周检查一次，特殊情况由医生预约增加次数。 （四） 门诊设有常规产前保健门诊、高危门诊(包括妊高征门诊、儿宫内发育迟缓门诊、孕过期门诊、内科合并症门诊、糖尿病门诊、遗传咨询门诊、综合高危门诊)产后门诊及特需门诊。,80,（五) 开设特色门诊：孕前保健、营养、妊高征、疑难病症咨询、分娩指导门诊。 （六) 产后门诊对象为产后42天或42天以后的产妇和婴儿，由产科、儿科医生分别负责。 (七) 开展盆底张力检测门诊，对有尿失禁及盆底肌减弱病人给予指导与治疗。,81,产科病房工作制度,82,(一) 由主管主任或副主任医师及护士长负责管理。 (二) 高危孕妇病情随时变化，医护人员均按分工应认真负责，密切监测孕妇及胎儿情况。,83,(三) 24小时内完成新病人住院志及首次病程志。在孕妇入院后24小时内订出诊疗计划，病情危急者应即刻订出计划。 （四）住院医每日至少二次查房，详细记录病程日志，有特殊情况及时向上级医师请示及汇报，下班前认真交班。住院一周以上的病人应写病情阶段小结，手术前有术前讨论小结，病情变化者有病程记录，出院者有出院小结，各级医师签字。,84,（五）主治医师每日至少查房一次，检查、督促下级医师工作，制定诊疗计划，选择分娩方式及时机，有特殊情况向上级医师汇报。 （六) 副主任医师以上医生至少每周查房一次，有危急病人随时组织抢救，讨论，负责院内外会诊，每月检查病例书写质量。,85,（七） 及时向家属交待病情并签字，凡需手术操作者，必须有家属同意签字。 （八） 一切手术操作包括引产、剖宫产等均应由主治医师以上医生或全病房医生讨论后决定。,86,（十） 病房主管医生及护士长负责解决病人及家属的意见和要求 （十一) 认真交接班，重点病人当面交班。,87,（十二） 严格执行病房消毒隔离、家属探视等制度，护理及医疗常规。由主管医师及护士长定期检查，并记录备查。 （十三） 产后一律为母婴同室，坚持纯母乳喂养。 （十四） 新回室产妇按常规每半小时测血压、脉搏至少连续四次，有异常及时汇报，观察宫缩产后出血一次。,88,（十五） 儿科医生应在新生儿出生后6小时内查体，并订出医疗护理计划。异常者立刻查体并及时治疗。新生儿入室按常规护理，按规定时间接种疫苗。 （十六） 每日健康宣教一次。,89,（十七） 认真填写出生证，围保健手册。需开设家庭病房与其负责小组联系、落实。出院后家庭随访，指导督促母乳喂养。 （十八） 认真填写出院志，各级医师签名。病房主管医师及护士长，要定期检查医疗护理常规及各种规章制度执行情况，并记录备查。,90,（十九） 母乳喂养禁忌症 1、母亲病重如心脏病心功能 级以上;妊高症血压高有症状，治疗效果不好，休克等。 2、母亲急性传染病如病毒性肝炎活动期、活动性肺结核等。,91,3、新生儿无吞咽、吸吮能力者如 34周早产儿，体重 1500克或严重唇裂无法吸吮者，则可用挤出之母乳通过胃管、滴管或匙喂养。 4、乙肝产妇喂奶问题有争议。,92,妇科肿瘤科工作制度与职责,93,一、妇科肿瘤科门诊工作制度 1、严格遵守医德规范，做到廉洁行医，衣冠整洁，佩戴胸卡。 2、接待就诊病人热情周到。建立首诊负责制，对初诊病人仔细询问病史，认真检查，不延误病情。疑难病历要在科里组织病例讨论，确定诊治方案。,94,3、对行腔内、体外放疗的病人，要严格按照放疗常规检查、操作定期复查。 4、对阴道镜检查、宫颈Leep锥切术后病人，认真交代术后注意事项。每周对候诊病人宣教3一4次。,95,5、严格执行消毒隔离制度，阴道镜检查室、治疗室、冲洗室和后装室，每周大消毒一次，每月细菌培养一次;每月空气培养符合标准;每日工作结束后照射紫外线空气消毒;对澳抗阳性专用过的器械，要用消毒液浸泡1小时后，清洗包好后待消毒，杜绝交叉感染。,96,6、做好随访工作，由肿瘤科随防组专人负责门诊各病种资料整理、登记和统计工作。,97,肿瘤科病房工作制度 1、热情接待入院病人，主动介绍病区环境、住院须知等。 2、医护人员应具备爱心、同情心和良好的服务态度。关心每位肿瘤病人的生活、思想情况。加强保护性医疗制度和心理治疗。,98,3、与患者及家属及时交流病情，随时了解病情化及心理变化，以便更好地配合治疗。 4、对放疗和化疗病人，在主任、副主任医师指导下，制定放、化疗万案，严格计算化疗剂量、放疗剂量，放、化疗中严密观察其毒副反应，及时给予处理。如遇严重不良反应，要及时组织科内讨论，确定治疗方案。,99,5、对危重、晚期患者，要经科内集体讨论制定抢救万案和治疗计划，并及时上报医务处，必要时请外院会诊。 6、严格执行三级查房制度，主管医师要经常巡视病房，住院医师查房4次/天、主治医师查房2次/天、副主任医师查房1次/天。,100,7、对疑难复杂病例，组织科内或院内病例讨论，必要时请外院专家会诊。 8、严格病历检查制度，由住院总、主治医师向副主任医师通报关，并坚持术前、术后、危重、死亡病例讨论制度。,101,妇产科技术操作常规,102,制定妇产科临床治疗常规，是医疗机构临床医疗工作的准则，并使医院医疗工作有据可依、有章可循。推进了医院工作向科学化，规范化和法制化的进行。,103,随着医学科学不断发展，妇产科医学领域中的有关理论和技术也日益进步，各医院都应有相应的临床诊断与技术操作常规。 北京妇产医院组织有关专家，并以全国高等医药院校版为标准.共两篇13章,39万字的治疗常规.,104,第一篇 临床各科常规 围产医学医疗常规 新生儿可医疗常规 妇产科医疗常规 妇科肿瘤医疗常规 计划生育医疗常规 男性科医疗常规 女性泌尿外科医疗常规 麻醉科医疗常规 中医科医疗常规 生殖医学科医疗常规 遗传室医疗,105,第二篇 辅助科室常规 妇科特殊检查 辅助检查技术,106,四、构建和谐医患关系 提高妇产科医疗安全,107,医患关系的构建 随着社会主义市场经济体制的发展、人们法制观念的加强以及医学模式的转变，明确提出“以病人为中心”的口号，病人己在逐步改变就医观念，开始注重医患间的公开、公正与公平，要求相互平等，相互尊重。,108,要使医患关系得到合理的沟通，院长须注意培养医护人员的情商，以提高医护人员对患者的尊重。激发其服务意识，逐步增强现代化医院的服务理念。,109,（一）医患矛盾产生的主要原因 医方： 1市场意识淡薄，缺乏竞争意识。 2心理学和人文科学知识欠缺，只注重看病、不注重看人。 3旧体制带来的影响，医院是等病人上门求医。,110,4医院内部结构调整带来的压力，如不同等级、成本核算，打破平均主义，利益再分配，影响互补。 5经济利益的驱动和短期行为的影响。 6严格管理不够。,111,患方： 1对健康重视程度的增强。 2对医学技术本身就是探索性科学这一基本知识不了解。医患认识相差大。,112,3经济利益观念增强，就医自费比例增大。 4懂得用新闻媒体和法