下肢静脉血栓超声诊断（06年潍坊年会2）课件

下肢静脉超声检查进展 解放军总医院超声科 温朝阳 二零零六年十月,第一节 下肢静脉解剖进展 下肢浅静脉超声解剖新进展 近50年来，下肢浅静脉解剖学进展缓慢 静脉造影技术 静脉疾病传统诊断方法和“金标准” 不能区分静脉与周围结构关系 超声：四肢浅静脉的首选无创检查方法 识别活体人浅静脉及其与周围组织结构的关系， 可以研究静脉的血流动力学和病理生理改变,下肢静脉与筋膜的超声解剖关系 筋膜：位于肌肉与皮下组织之间 深静脉：位于筋膜以下部位的静脉 大、小隐静脉主干：位于“隐筋膜腔”中“眼征” 大小隐静脉的属支：位于筋膜之上的静脉 交通支静脉：贯穿筋膜的静脉（多以垂直角度）,下肢深静脉变异：见图 股浅静脉： 25双支畸形 腘静脉：25双支畸形,交通支静脉 横穿筋膜、连接主要深浅静脉的短小静脉 水平走行、有静脉瓣 分布：上下肢所有血管区域 正常血流方向：浅静脉深静脉 下肢的交通支静脉：有临床意义,大腿的交通支静脉 共3群：大腿内侧、外面和后部 Dodd交通支：大腿内侧远段 临床最重要 大隐静脉与股浅静脉之间,小腿的交通支静脉 小腿内侧Cockett交通支静脉 Cockett ：7 cm (距足底距离，下同) Cockett ：13.5 cm Cockett ：18.5 cm 小腿内侧Botd交通支静脉 膝关节下约10 cm处 小腿侧后方交通支静脉 小腿中部交通支（MPV) 侧方交通支(LPV),下肢深静脉解剖：与同名动脉伴行 小腿肌部静脉：成双 胫后静脉 腓静脉 胫前静脉 比目鱼肌静脉：最容易形成血栓 腓肠肌静脉 腘静脉：25成双 股浅静脉 25成双 远段位于内收肌管内，检查困难 髂静脉：位于盆腔，检查困难,第二节 小腿深静脉超声检查进展,小腿深静脉检查方案 小腿肌静脉 胫腓静脉干：长轴彩色及频谱Doppler为主 胫前 静脉：长轴彩色及频谱Doppler为主 胫 后 静脉：短轴加压长轴彩色及频谱Doppler 腓 静脉：短轴加压长轴彩色及频谱Doppler 腓 肠 肌静脉：短轴加压长轴彩色及频谱Doppler 比目鱼肌静脉：短轴加压长轴彩色及频谱Doppler,第三节 超声诊断下肢静脉功能不全 下肢静脉瓣功能不全：病理生理 反流：远段静脉压增高 症状：静脉扩张、水肿、 腿痛、踝关节附近皮肤变化 临床检查方法：历史演变 静脉造影：早期主要方法 连续多普勒：仍在应用 肢体体积描记术：仍在应用 多普勒超声：精确，目前的主要方法,下肢静脉反流超声检查 仪器：310 MHz探头 患者体位： 平卧位，头高足低位（1015度） 站立位,下行性静脉造影诊断深静脉反流（标准）,静脉反流标准（国际标准） 彩色Doppler：初步定性（挤压肢体） 频谱Doppler：定性（挤压远端及近端肢体） 反流时间： 0.5 s(有人认为1 s) 反流速度： 10 cm/s 重度反流：反流时间 4 s（股浅腘静脉） 具体定位：浅静脉、深静脉或交通支,其它反流标准 反流累及部位：、级（静脉造影） 根据反流时间（VCT）：股浅静脉VCT 腘静脉VCT 轻度0.900.39 s； 中度1.640.66 s； 重度7.000.88 s 半定量 Andersson运用反流指数BFA/FFA FFA：挤压小腿后正向血流速度积分面积 BFA：挤压释放后反相血流速度积分面积 BFA/FFA正常值= 0.1 0.06 s,超声检查血栓技术分析 二维超声检查技术分析：静脉可压瘪 可靠排除血栓方法 困难部位：髂静脉；股深静脉；股浅静脉远段（内收肌管内段）；小腿深部静脉近段,第四节 静脉血栓的超声检查,频谱多普勒检查技术分析 大静脉波动性血流：近段通畅 Valsalva动作 血流停止：近段通畅 随后回心血流增速：远段通畅 挤压远段静脉 检查部位的远段是否通畅：增速？ 检查部位有无反流,小腿肌静脉血栓 DVT形成的最常见部位 膝关节术后，有症状患者：发病率：49 膝关节术后，无症状患者：发病率：20,超声诊断小腿静脉血栓准确性 手术后小腿有症状者（疼痛、水肿） 敏感性：均90 特异性：均90 关节置换后小腿无症状者 敏感性：1154-非梗阻性血栓；水肿 特异性：接近90,下肢浅静脉血栓 良性疾病，危险低 下列情况需要治疗 大隐静脉：血栓接近或已经达到股总静脉 小隐静脉：血栓接近或已经达到腘静脉 超声检查重点 大隐静脉股静脉交界处 小隐静脉腘静脉交界处,血栓的时间问题 急性慢性血栓时间一般标准 急性血栓： 6月 超声准确判断血栓时间困难 血栓无回声或极低回声：可能是近几天的新血栓 几天、几周，甚至几月的血栓：回声差异可能不大,急性静脉血栓超声表现 一般概念 血栓形成：14天内 超声回声：无或低 静脉壁有炎症：称血栓静脉炎，血栓疏松黏附于壁 静脉血栓的危险期：可脱落造成肺栓塞 （亚急性期血栓：血栓黏附于血管壁，脱落减少）,急性血栓：静脉增粗 静脉异常增大：比伴行动脉粗 持续时间：整个急性期，直至亚急性期 小血栓、不完全梗阻血栓和陈旧血栓：除外,急性血栓：静脉不可压瘪 正常和血栓静脉最可靠的鉴别方法 可据此诊断血栓，静脉完全可压瘪，则可排除血栓 探头压迫的有效性：相伴动脉变形时，静脉应该瘪,急性血栓的血栓头：游离漂浮 急性血栓的近心端，游离漂浮于血管腔内 系新近形成，未黏附于血管壁，危险性大,急性血栓：多普勒频谱检查 血栓近心端：挤压远心段静脉，血流增速减弱或消失 血栓远心段： 持续性血流，（呼吸性）波动血流消失 Valsalva动作，对血流影响减弱或消失 股总和锁骨下静脉频谱：评估近心段静脉的重要方法 侧支循环：很快出现，较细，弯曲,慢性静脉血栓 一般概念：6 月 血栓完全自行吸收者：20 未完全溶栓者：多数，血栓形成疤痕，静脉再通,慢性血栓二维超声表现 静脉壁增厚：壁较肌肉回声低 血管内径：静脉缩窄变细 管腔内：陈旧血栓疤痕黏附于管壁 类似斑块，突出于腔内 回声较肌肉高，部分可钙化 纤维条索化 较正常血管细，无腔或很细 超声可显示，但有时可能显示困难,慢性静脉血栓：影响静脉瓣功能异常 反流原因：血栓最早在瓣膜附近形成；慢性演变过程中血栓吸收不全、纤维化等，造成瓣叶增厚、粘连于静脉壁、活动受限、不能正常关闭 表现：反流造成静脉淤滞、静脉曲张、慢性水肿、皮肤增厚和色素沉着,慢性血栓其它Doppler频谱改变 由于静脉缩窄变细，可造成 自发性血流