颅脑损伤病人护理查房课件

2014年外科7月份疾病查房,颅脑外伤病人的护理 北仑第二人民医院外科 邱小琼,病情介绍,1床白明全，男，42岁，于2014年6月17日 因“头面部外伤3小时，伴昏迷”平车入院。 入院时T：36.6度，P：80次/分，R：17次/分，BP：159/96mmHg. 神志嗜睡，查体合作。额部及双眼眶周伤口门诊已清创缝合，敷料包扎外观少许渗血，局部瘀肿明显，双侧瞳孔直径3.0mm,光反射存在，视物清，四肢活动好，肌力、肌张力均正常，余神经系统未见明显异常。,医学诊断,颅脑外伤 1、双侧额叶脑挫裂伤 2、左侧额部硬膜下血肿（少量） 3、外伤性蛛网膜下腔出血 4、额骨及顶骨骨折 5、脑震荡 6、额部头皮挫裂伤,辅助检查,CT示： 双侧额叶脑挫裂伤 少量蛛血 额骨及顶骨骨折并左侧额窦腔内积液 左侧额部少量硬膜下血肿考虑 右肺中叶、左肺上叶少许纤维灶,颅脑外伤的概念,颅脑外伤：是指暴力作用于头颅而产生的损伤.包括头部软组织损伤，颅骨骨折和脑损伤。脑损伤后果最为严重。,颅脑外伤在全身各处的外伤当中占重要的地位。颅脑外伤可分为软组织（头皮）损伤、颅骨损伤（骨折）和颅内组织（脑血管及脑膜）损伤三类，但这三类损伤常合并发生。开放性颅脑外伤指脑组织通过伤口与外界相通的外伤，可累及头颅各部分，严重程度不一。脑的损伤对预后有决定性的意义。因脑组织的特殊生理功能，颅脑外伤的死亡率居全身其他部位外伤之首。因此，对颅脑外伤的抢救和治疗均具有重要的意义。,硬脑膜,由两层坚硬而致密的胶原组织紧密结合而成，外层相当于颅骨骨膜，内层在某些部位与外层分离，延伸构成大脑镰、小脑幕、鞍隔等。硬脑膜在颅顶部与颅骨附着疏松，形成潜在的硬膜外腔，在颅底与颅骨粘贴紧密，颅骨骨折时，易导致硬脑膜撕裂，若蛛网膜同时撕裂，可导致脑脊液漏。,软脑膜,薄而透明，紧贴与脑的表面，不易分离，软脑膜含丰富的血管和神经，软脑膜形成的邹僻突入脑室内，构成脉络丛，分泌脑脊液。,蛛网膜,薄而透明，无血管神经，位于硬脑膜和软脑膜之间，与硬脑膜之间为硬脑膜下腔，与软脑膜之间为蛛网膜下腔，内有脑脊液。在某些部位蛛网膜下腔较宽大称为脑池。,损伤机制有四个方面, 强力移动与旋转时的剪力变形； 运动着的头颅突然受阻而静止，或当颅骨变形时，脑自着力点颅骨内面猛然移开所产生的负压吸引作用； 颅腔受击变形，使暴力作用的方向的直径被压缩变短，脑受对面颅骨内面反冲； 颅骨受击，局部变形，暴力作用于脑，传递波通过脑组织，使之产生直线加速运动，而冲撞于对侧硬膜隔或颅骨内面。,不同着力点及方向着地损伤部位模式,脑挫裂伤,定义 主要指暴力作用于头部，引起大脑皮质的可见性器质性损害，包括脑挫伤和脑裂伤。脑挫伤指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整的损伤;脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂的损伤，常伴有外伤性蛛网膜下腔出血。脑挫裂伤的继发性改变为脑水肿和血肿形成,硬膜下血肿,定义 指位于硬脑膜与蛛网膜之间的血肿，占颅内血肿的40%左右，常继发于对冲性脑挫裂伤，出血多来自挫裂的脑实质血管损伤,急性硬膜下血肿,脑挫裂伤,定义 主要指暴力作用于头部，引起大脑皮质的可见性器质性损害，包括脑挫伤和脑裂伤。脑挫伤指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整的损伤;脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂的损伤，常伴有外伤性蛛网膜下腔出血。脑挫裂伤的继发性改变为脑水肿和血肿形成,定义,蛛网膜下腔出血 (Subarachnoidhemorrhage, SAH):是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔出血。,颅盖骨折,定义 常因暴力直接作用于颅盖骨所致。其发生率以顶骨及额骨为多，枕骨和颞骨次之。颅盖骨折有3种主要形态，即线性骨折、粉碎性骨折和凹陷骨折，其中以线性骨折最为常见,线性骨折,凹陷性骨折,颅底骨折,定义 可由颅骨骨折线延伸或由强烈的间接性暴力作用于颅底所致，常为线性骨折。暴力作用的部位和方向与颅骨骨折线的走向有一定规律，依发生部位不同可分为：颅前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折 颅前窝骨折 表现为眶周及球结膜下淤血斑，脑脊液鼻漏，可合并嗅神经、视神经损伤症状,治疗,硬膜下血肿的治疗主要是消除血肿，摘除囊壁，以利于受压脑组织复位。 因此手术愈早脑组织受压愈轻，脑功能恢复则愈快，因而，早期诊断硬膜下血肿至关重要。,饮食睡眠与排泄,饮食：以鼻饲流质为主 睡眠：无法评估 排泄：大小便正常 自理能力：生活不能自理,护理诊断,1清理呼吸道无效 2营养失调：低于机体需要量 3皮肤完整性受损 4意识障碍 5自理缺陷 6潜在的并发症（脑疝、癫痫）,清理呼吸道无效,相关因素： 1 因意识障碍而不能自行排痰。 2 卧床使痰液淤积。 主要表现：1.两肺闻及较多痰鸣音 2.意识障碍不能自行排痰,护理措施：,1 保持病室清洁、整齐。定时开窗通风，避免空气干燥。 2 密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1小时1次。 3监测体温每4小时1次。 4 保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。,护理措施：,翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱 随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。 吸痰前提高氧流量，每次吸痰时间15秒，防止脑缺氧。 痰液粘稠时，遵医嘱给予雾化吸入每4-8小时1次。 给病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。,营养失调：低于机体需要量,相关因素： 1 因意识障碍或吞咽障碍而不能进食。 2 呕吐。 3 代谢增加。 4 机体修复，需要量增加。 主要表现： 意识障碍，恶心呕吐，未进食。,护理措施：,1 意识障碍、吞咽障碍病人术后24小时鼻饲流质。 2 病人出现腹胀、呕吐、腹泻、胃肠道出血症状，及时报告医师处理，症状解除后以少量流质试喂，若无异常，即逐渐增加饮食次数及量，并逐渐过渡到高蛋白饮食。 3 保证胃肠营养的热卡供给。 4 保持输液及静脉营养的通畅。遵医嘱每日输入20%脂肪乳剂等。,皮肤完整性受损,相关因素： 1 病人因意识障碍不能自行改变体位，致局部长时间受压。 2 全身营养不良。 3 微循环灌注不良，致皮肤缺血、缺氧。 主要表现： 1 意识障碍。 2 受压部位皮肤水肿、瘀血。,护理措施：,1 评估病人全身营养状况、皮肤情况。 2 定时为病人翻身，在骶尾部和其它骨突出部位垫体位垫，经常按摩受压部位。 3 及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，并及时抹洗局部。 4 为病人抹澡时，使用中性肥皂，水温在50左右，避免用力擦、搓。,护理措施：,5 病人皮肤瘙痒，应适当约束双手，以免抓破皮肤。 6 勤剪指甲，防止自伤。 7 加强饮食护理，改善全身营养状况，增强机体抵抗力。,意识障碍,相关因素： 1 脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。 2 脑缺氧致脑细胞代谢障碍。 3 颅内压升高致脑血循环障碍。 主要表现： 颅脑外伤,护理措施：,1 监测神志，瞳孔呼吸变化1小时1次。 2 保持病人体位舒适，予以翻身拍背，2h一次。 3 保持呼吸道通畅。 4 预防继发性损伤。 （1）以床栏、约束带保护病人，防止坠床。 （2）病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。 5 做好生活护理。,自理缺陷,相关因素： 意识障碍。 主要表现： 1 病人不能独立完成进餐、洗漱、沐浴、大小便等日常生活。 2 病人不能完成翻身动作。,护理措施：,1 做好病人日常生活护理，如口腔护理、擦浴等。 2 大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。 3 协助病人翻身、拍背，每2小时1次。,护理措施：,4 随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅 5 意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。 6 严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。,潜在并发症-颅内出血,相关因素： 1 颅内压改变，使止血处再次出血。 2 术中止血不够彻底。 3 凝血功能障碍。 主要表现： 1 意识改变。病人处昏迷状态。 2 一侧瞳孔散大，对光反射迟钝；晚期出现双侧瞳孔散大，对光反射消失。 3 高热，抽搐，生命体征紊乱等。,护理措施：,1 监测意识、瞳孔、生命体征，出现异常，及时报告医师。 2避免颅内压升高。 （1）遵医嘱及时准确使用脱水药物。 （2）翻身时动作轻稳，避免头部扭曲使呼吸不畅。 （3）保持呼吸道通畅；高流量输氧。 （4）保暖，防止因感冒发热而增加脑耗氧量。 （5）保持病人大便通畅，嘱病人勿用力排便。 （6）控制或减少癫痫发作。 （7）正确护理各种引流管。,护理措施：,3 一旦发现颅内出血征象，立即报告医师，并遵医嘱处理。 （1）准确应用脱水药物，观察脱水效果。 （2）配合做好CT检查以确定出血部位及出血量。 （3）配合做好再次手术准备。,潜在并发症-癫痫,相关因素： 1 外伤致大脑皮层激惹或损伤。 2 颅内占位、脑血管疾病。 3 脑缺氧。 主要表现： 1 癫痫大发作：意识突然丧失，全身痉挛性抽搐，多持续数分钟。 2 癫痫小发作：短暂意识丧失或局部肌肉抽动。 3 局限性发作：局部肌肉抽搐或感觉异常。 4 精神运动性发作：以精神症状为主，出现多种幻觉、错觉、自动症等。,护理措施：,1 病人卧床休息，减少体力消耗，使代谢率降低。 2 高流量输氧，保持呼吸道通畅，以防止脑缺氧。 3 遵医嘱及时给予镇静、抗癫痫药物，如大仑丁、鲁米那，预防癫痫发作。 4 消除或减少发病诱因。 （1）病人睡眠充足，非治疗需要不打扰病人睡眠。 （2）关心体贴病人，避免病人情绪激动。 （3）按时用药，勿骤停、骤减、骤换药物。 （4）保暖，防止感冒。 （5）禁辛辣、刺激、兴奋性食物和药物。,健康教育,一、心理指导：颅 脑损伤病人早期多呈昏迷状态，有的甚至长期昏迷，一般都由家属及护理人员观察病情变化，而清醒病人意识的伤害，疼痛的刺激及伤后可能导致的伤残甚至死亡的威胁，使病人产生紧张恐惧的心理，应予以心理安慰和鼓励，应保证充足的睡眠，提高机体的抵抗力。恢复期病人因大小便失禁，生活不能自理，病人常因此而焦虑、抑郁、烦燥、应安慰鼓励病人树立战胜疾病的信心，培养健康的心理状况，积极加强功能 锻炼。,健康教育,二、饮食指导：持续昏迷后24小时应鼻饲流质以保障营养的供给，鼻饲流质时应少量多餐，每次鼻饲量宜200毫升为宜，宜高热量、高蛋白的营养丰富的饮食，鼻饲前应证实胃管确是在胃内，避免导致食物进入呼吸道而引起窒息。伤后清醒病人应进高热量、高蛋白、高维生素易消化食物，以保证充足的营养物质供给，促进损伤的修复。有的病人应暂禁食，以免加重消化道出血。如有恶心呕吐，应侧卧位，头偏向一侧，避免呕吐物进入气管，引起窒息及吸入 性肺炎。,健康教育,三、康复期的护理：颅脑损伤病人恢复期应尽量减少脑力活动，少思考问题不阅读长篇读物，少看刺激性电影、电视节目，可适当听些轻音乐，以绥解紧张情绪，对头痛、失眠较重者，可在医生的指导员下酌情服用镇静剂 及镇静催眠药物，恢复病人常有头痛、恶心、耳呜、失眠等症状，一般在数周至数月逐渐消失，但如存在长期头昏、失眠、烦躁、注意力不集中和记忆力下降等症状且超过36个月仍无好转时，应到医院进一步检查，必要时可口服维生素B类药物以帮助改善植物神经功能。,对脑外伤后综合症的病员，首先要消除顾虑，放松思想，要树立信心，积极地参加体育锻炼，量力而行地参加一些体育活动。对于的病员应坚持口服抗癫痫药物，一般常用苯妥及丙酸钠，需服用12年时间，并定期检查肝功能、血，以防抗癫痫药物引起的肝功能损害及继发性白细胞下降。对于的病人应保护好颅骨缺损的部件，在适当的时候来医院行颅骨修 补。,健康教育,四、功能锻炼：早期进行功能锻炼对颅脑损伤的病人有重要的意义，肢体疾病功能康复训练，注意由小