（ppt）老年冠心病合并肾动脉狭窄的诊治策略课件

老年冠心病合并肾动脉狭窄的诊治策略 Diagnosis and Management Strategy for RAS in the Eldlery with CAD,颜红兵 国家心血管病中心 中国医学科学院 阜外心血管病医院,肾动脉狭窄 Renal artery stenosis (RAS),定义 直径狭窄50% 直径狭窄70%认为有血流动力学意义 病因 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄(ARAS): 65-90% 肌纤维发育不良(FMD): 10% 大动脉炎 肾移植术后肾动脉狭窄,ARAS对肾、心脑血管系统的影响,Am Heart J. 2006;152(1):59-66,肾功能 高血压 左室肥厚 冠心病 脑血管病,ARAS & Survival,J Am Soc Nephrol : 1608 -1616, I992 J Am Soc Nephrol: 253-256, 1998,Duke University Medical Center N=1305 择期心导管检查时肾动脉造影 RAS 50% 长期随访(4-yr),Patients with PTCA,Patients with CABG,Adjusted Survival,Unadjusted Survival,Severity of ARAS predicts mortality in pts undergoing CAG,N=3987 择期CAG时肾动脉造影 显著RAS (75%) 随访8-yr (中位数3.2-yr),survival,survival,survival,survival,Kidney International, 2001,14901497,ARAS的预测因素, stenosis 75% ARAS： 4.8% ARAS严重程度是全因死亡率的独立预测因素 年龄是ARAS的预测因素,Kidney International, 2001,14901497,N=3987 择期CAG时肾动脉造影 显著RAS (75%) 随访8-yr (中位数3.2-yr),ARAS (atherosclerotic renal atery stenosis) 患病率,冠心病患者合并ARAS几率较高，是一个不容忽视的临床问题,颜红兵, 等.中国介入心脏病学杂志,2010,N=231 （2008.8- 2009.3） 59.311.7 yr AMI：急诊CAG+PCI后肾动脉造影 对比剂：15-30ml ARAS: stenosis 50% 一过性SCr:16.0% (37/231) 结果/结论： 急诊PCI后肾动脉造影是安全的 ARAS in AMI: 22.9%(53/231) 单侧ARAS: 15.6%(36/231) 双侧ARAS：7.4%(17/231) 年龄是AMI患者ARAS的主要预测因素 对AMI时ACEI/ARB用药有指导意义,AMI患者CAG时血管造影ARAS调查,RAS筛查 2005 ACC/AHA Guideline,J Am Coll Cardiol, 2006,对有ARAS风险的患者应该进行筛查,RAS诊治 2005 ACC/AHA Guideline,J Am Coll Cardiol, 2006,金标准：肾动脉造影,RAS血管重建 2005 ACC/AHA Guideline,RAS有血流动力学意义： - 反复不明原因CHF - 突发不明原因肺水肿 I/B,RAS+高血压： - 急进/顽固/恶性 - 单侧小肾 药物不耐受 IIa/B,RAS+慢性肾衰： - 双侧RAS - 孤立功能肾 IIa/B,RAS+UA IIa/B,单侧RAS: +有血流动力学意义 +肾存活（长7cm） IIb/C,RAS有血流动力学意义 无症状双侧存活肾 （长7cm） 无症状孤立存活肾 （长7cm） IIb/C,RAS+慢性肾衰: + 单侧RAS + 双肾存在 IIa/C,肾血管成形术/支架,外科手术 FMD-RAS：尤其是复杂病变：累及段动脉或大动脉瘤 （I/B） AS-RAS：尤其是多发小肾动脉或一级分支较早发出（I/B） AS-RAS：+主动脉重建术（主动脉动脉瘤或主髂动脉闭塞症）（I/C）,ARAS,FMD-RAS,如符合介入指征者： 支架置入 I/B,符合介入指征者： 成形术（I/B） Bailout支架术（I/B）,J Am Coll Cardiol, 2006,* Not considering complication.,支持血管重建文献（证据）,不支持血管重建文献（证据）,Kumbhani DJ, et al. Am Heart J, 2011,6 RCTs；N=1208 平均随访29 mo,Findings of Meta-analysis of RCTs 介入+ 药物 vs. 药物,Findings of Meta-analysis of RCTs 介入+ 药物 vs. 药物,RAS合并顽固性高血压和/或慢性肾功能不全： SBP or DBP无差异 降压药物明显减少(P .001) 有轻微的改善血压的作用 对SCr、临床预后无影响,Kumbhani DJ, et al. Am Heart J, 2011,Case,Femal, 77-yr Chest pain for 8d Hypertension 诊断：NSTEMI TNI2.31ng/ml Cr98umol/L LVEDD42mm LVEF57% LA30mm CABG refused Renal artery stenting,介入治疗,Case,SCr：CIN? ARB? 介入相关？ ARAS可能是AMI患者应用ACEI/ARB时的陷阱 ARAS血管重建后开始应用ACEI/ARB的最佳时机还不清楚 肾动脉支架对AMI合并ARAS的远期获益尚不清楚,SCr umol/L,1mo 随访,出院,造影 无血栓,ARB+阻滞剂,CCB+阻滞剂,ASTRAL,ARAS(n=806) 严重ARAS (59% had RAS 70%) 或明显肾功能受损 多中心、随机、非盲法 血管重建+ 药物(n=403) vs. 药物(n=403) Primary outcome: 肾功能 Secondary outcomes: BP, MACE, 死亡,N Engl J Med 2009;361:1953-62.,ASTRAL Median follow-up 34 mo,两组间肾功能无差异,P = 0.06,P = 0.64,N Engl J Med 2009;361:1953-62,SBP均 ，两组间无差异 DBP 均，药物治疗组DBP 更显著,ASTRAL Median follow-up 34 mo,P = 0.03,P = 0.06,N Engl J Med 2009;361:1953-62,肾脏事件无差异,ASTRAL Median follow-up 34 mo,P = 0.88,N Engl J Med 2009;361:1953-62,MACE无差异,ASTRAL Median follow-up 34 mo,P = 0.61,N Engl J Med 2009;361:1953-62,总生存时间无差异,ASTRAL Median follow-up 34 mo,Similar Kaplan-Meier curve,P = 0.46,N Engl J Med 2009;361:1953-62,结论 ARAR患者药物治疗基础上接受经皮血管重建无额外获益 严重并发症不容忽视：5.7%（23/403） - 死亡0.5%(2/403) - 截肢0.7%(3/403),ASTRAL Median follow-up 34 mo,ASTRAL is not perfect , but it is a bomb to enthusiasm for revascularization!,CORAL (2011可能发表),N=1080 ARAS 合并高血压 支架+药物 vs. 药物 Genesis stent (Cordis) 血栓保护装置,CORAL maybe more convincing.,Am Heart J. 2006;152(1):59-66,ACCF/AHA/ACR/SCAI/SIR/SVM/SVN/SVS 2010 Performance Measures for Adults With Peripheral Artery Disease,有关RAS无 I 类建议 (the PAD guidelines contain no Class I recommendations related to RAS) 没有高质量的RCT以指导医师对RAS进行优化管理(no randomized controlled trials of sufficiently high caliber exist to guide clinicians in the optimal management of patients with) 专家们对于RAS的最佳治疗方案仍有争议(Considerable controversy remains among “experts” as to the most effective therapy to manage this group of pts) CORAL试验结果公布之前，医疗机构根据其对文献的理解对RAS进行诊疗(Until the results of the CORAL trial are reported, healthcare providers will continue to manage this group of pts according to their interpretation of the available literature),Circulation 2010;122;2583-2618,CORAL：Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions,Pending results of CORAL, the utility of renal artery revascularization should continue to be viewed with skepticism for most pts with ARAS,ARAS介入治疗应限于少数高危特征患者： 突发肺水肿或反复失代偿心衰 闭塞风险较高的严重狭窄（90%？） 联合多种药物降压仍无效的顽固性高血压 不明原因的肾功能不全进行性加重 肾