颅脑损伤的护理查房课件

PBL护理查房,2014年8月 颅脑损伤病人护理查房,急诊科,病例介绍,患者：蒙金，男，34岁，因“从4米高处坠落，伤后呼之不昏迷不醒半小时”，于2014年07月25日00:10由家属抬入急诊科。 查体:昏迷，双侧瞳孔散大，直径6.0mm，对光反射消失，右侧头顶部可见15cmx15cmx7cm血肿。左外耳道可见血性液流出，GCS评分3分。 生命体征：T：36.8度，P：53次/分，R：20次/分，BP：135/80mmHg。,辅助检查,CT示：,左侧额顶部硬膜外血肿,蛛网膜下腔少量出血,左顶枕骨骨折,诊断:重型颅脑外伤,右侧顶枕部软组织挫伤,Step第一步（什么是？）, 有头部外伤史； 意识障碍 瞳孔改变， 锥体束征，对侧肌张力或偏瘫； 生命体征的改变。,以发现颅骨与脑之间有一梭形的密度增高影，并可了解中线移位情况及确定出血部位，计算出血量和脑挫伤情况。,拓展知识,右侧颞顶部硬膜外血肿,硬膜外血肿示意图,后颅窝硬膜外血肿手术 前后,知识拓展,诊断依据,Step第二步（是不是？）,国际上通用的是GCS分类法 轻型：1315分，昏迷20分钟 中型：912分，昏迷20分6h 重型：38分6h 运动反应 计分 言语反应 计分 睁眼反应 计分 按吩咐动作 6 正确 5 自动睁眼 4 定位反应 5 不当 4 呼唤睁眼 3 屈曲反应 4 错乱 3 刺疼睁眼 2 过屈反应 3 难辨 2 不睁眼 1 伸展反应 2 不语 1 无反应 1,患者从约4米高处坠落伤。,昏迷，瞳孔散大，对光反射消失，皮下血肿，GCS评分：3分，心率：53次/分。,CT 上高密度梭形映影。,是,Step第二步（是不是？）,头皮损伤： 1.头皮血肿 2.头皮裂伤 3.头皮撕脱伤 后两者出血多。可引起失血性休克,颅骨骨折 1.颅盖骨折 2.颅底骨折 意义：骨折所引起的脑膜.脑血管和神经的损伤。,脑损伤 1.脑震荡 2.脑挫裂伤 3.颅内血肿：硬膜外 硬膜下 脑内,Step第三步（性质与类型）,颅脑损伤的分型,轻型（I级） (1)伤后昏迷时间O30分钟； (2)有轻微头痛、头晕等自觉症状 (3)神经系统 （NS）和CSF检查无明显改变。主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。GCS13-15分,Step第三步（性质与类型）,中型(级) (1)伤后昏迷时间12小时以内； (2)有轻微的神经系统阳性体征； (3)体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。主要包括轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。GCS8-12分,重型(级) (1)伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；(2)有明显神经系统阳性体征； (3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。GCS3-7分,特重型（V) (1)脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等； (2)已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。,二.颅脑损伤分级,按伤情轻重分级,本病例属于重型颅脑损伤(级),Step第四步（是什么原因？）,损伤机制有四个方面： 强力移动与旋转时的剪力变形； 运动着的头颅突然受阻而静止，或当颅骨变形时，脑自着力点颅骨内面猛然移开所产生的负压吸引作用； 颅腔受击变形，使暴力作用的方向的直径被压缩变短，脑受对面颅骨内面反冲； 颅骨受击，局部变形，暴力作用于脑，传递波通过脑组织，使之产生直线加速运动，而冲撞于对侧硬膜隔或颅骨内面。,不同着力点及方向着地损伤部位模式,知识拓展,1 监测意识、瞳孔、生命体征，出现异常，及时报告医师。,2、避免颅内压升高。 （1）遵医嘱及时准确使用脱水药物。 （2）翻身时动作轻稳，避免头部扭曲使呼吸不畅。 （3）保持呼吸道通畅；高流量输氧。 （4）保暖，防止因感冒发热而增加脑耗氧量。 （5）保持病人大便通畅，嘱病人勿用力排便。 （6）控制或减少癫痫发作。 （7）正确护理各种引流管。,3 一旦发现颅内出血征象，立即报告医师，并遵医嘱处理。 （1）准确应用脱水药物，观察脱水效果。 （2）配合做好CT检查以确定出血部位及出血量。 （3）配合做好再次手术准备。,Step第五步（治疗与护理）,手术 一经确诊应立即手术，根据CT显示可采取骨瓣、骨窗开颅。清除血肿后根据脑膜张力或疑有硬膜下血肿时可切开硬膜探查。若术前已脑疝，硬脑膜应减张缝合、去骨瓣减压。,非手术： 伤后无意识改变，CT示血肿30ml，中线结构移位1.0cm。 积极治疗，预后较好。死亡率在10%。 死亡原因：延误治疗，小脑幕