DBT29-222-2014(用表)天津市建设工程施工安全资料管理规程.doc

天津市建设工程施工安全资料管理规程天津市建设工程施工安全资料管理规程 施工安全资料用表施工安全资料用表 20142014 年年 2 2 月月 1111 日日 目目 录录 建设单位施工安全资料用表建设单位施工安全资料用表 1 监理单位施工安全资料用表监理单位施工安全资料用表 6 施工单位施工安全资料用表施工单位施工安全资料用表19 1 附录 A 表 建设单位施工安全资料用表建设单位施工安全资料用表 2 津建安-建-1 施工现场围挡验收表施工现场围挡验收表 年 月 日 编号 工程名称工程地址 建设单位施工单位 序号项目验收要求验收结果 1 设计施工 围挡应有专项设计，符合“图集”要求， 围挡施工应有工程验收资料。 2 结构构造 围挡材料应坚固、稳定、整洁、美观， 应选用砌体、金属板材等硬质材料， 主要路段和市容景观工地应设置高于 2.5m 的围挡 一般路面的工地周围应设置高于 2.0m 的围 挡 3 使用维护 围挡不得用于挡土、承重； 围挡与内侧堆放材料安全距离应符合要求； 明确日常维护管理人员。 4 大门 现场封闭管理，设置合理的进出口大门， 设置门卫室并制定管理制度， 进出口应设置明显的警示标志 5 围挡装饰 围挡应粉刷（油漆） 、美化； 不得设置商业广告； 图案美观、字体清晰； 有灯光装饰。 6 其他 验收 意见 结论： 建设单位负责人： 监理单位负责人： 施工单位负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 3 津建安-建-2 重大风险点位验收表重大风险点位验收表 年 月 日 编号： 工程名称 重大风险点位 验收组意见： 验收结论： 合格 不合格 工作单位职务签字 建设单位 勘察单位 设计单位 监理单位 施工单位 监测单位 专家 验 收 组 成 员 签 字 注：本表建设单位组织填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。 4 5 津建安-建-3 建设单位项目负责人带班记录表建设单位项目负责人带班记录表 施工单位： 工程名称： 编号： 日 期时间姓名职务施工部位安全生产情况发现问题及处置情况 注：建设单位项目负责人在重大风险点位施工时填写此表。 6 7 附录 B 表 监理单位施工安全资料用表监理单位施工安全资料用表 8 津建安-监-1 报审表报审表 编号： 致：_ _ （监理单位）： 我方在 _ 工程施工中，根据合同或约定，拟选择该工程 的分包单位、设备、人员。经我方考察， (分包单位 人员 )具备相应的资质和能力。该项工作实施后，我方仍承担总承包单 位的全部责任，请审查确认。 附件： 所选单位资质证书 （_ 页） 所选单位营业执照 （ 页） 所选单位业绩材料 （_页） 管理人员与特种作业人员 （_页） 其它材料 （_ _页） 施工项目部（盖章） 项目经理（签字）_ 日期 _ 总监理工程师审查意见： 项目监理部（盖章） 总监理工程师（签字）_ 日期 _ 建设单位意见： 建设单位代表（签字）_ 日期_ 签 收 人 监理单位： 日期： 承包单位： 日期： 建设单位： 日期： 9 津建安-监-2 施工组织设计（方案）报审表施工组织设计（方案）报审表 编号： 致： （监理单位）： 由我方承包 工程的施工组织设计（ 施工方案）已编制 完成，并经上级技术负责人批准，请审查确认。 附件： 工程施工组织设计 （ 页） 工程 方案（ 页） 施工项目部（盖章） 项目经理（签字） 日期 总监理工程师审核意见： 报审表格填写不符合要求，现予退回。请重新填表报审。 编制的施工组织设计（方案）不符合要求，现予退回。请按 审查附件要求抓紧完善后再行填表报审。 报审的施工组织设计（方案）符合要求，监理予以确认，请 建设单位签署意见。 附件： 号监理通知单 项目监理部（盖章） 总监理工程师（签字） 日期 建设单位意见： 建设单位代表（签字） 日期 签 收 人 监理单位： 日期： 承包单位： 日期： 建设单位： 日期： 10 津建安-监-3 监理例会记录表监理例会记录表 工程名称：_ 编号： 会议时间 会议地点 组织单位 主持人 参会单位 参会人员签字 会议议题 会 议 主 要 内 容 及 结 论 监理项目部（章）： 监理工程师:_ 日期：_ 11 津建安-监-4 安全监理日志安全监理日志 工程名称： 编号： 承建单位：天气 日期：记录人： 施工情况： 安全监理情况： 安全隐患处置情况： 监理工程师： 年 月 日 12 津建安-监-5 监监 理理 通通 知知 单单 编号： 致： （承包单位）： 事由：（工程名称： ） 内容： 项目监理部（盖章） 专业（总）监理工程师（签字） 日期 签收人 承包单位： 日期： 建设单位： 日期： 13 津建安-监-6 监理通知回复单监理通知回复单 编号： 致： （监理单位）： 我方在 工程施工中接到编号为 号监理通知单后，已完成了监理 通知单中所列各项工作，特予回复，并请审查。 说明： 施工项目部（盖章） 项目经理（签字） 日期 审查意见： 项目监理部（盖章） 专业（总）监理工程师（签字） 日期 签收人 监理单位： 日期： 承包单位： 日期： 建设单位： 日期： 14 津建安监-7 监理单位监理单位_作业监控任务书作业监控任务书 填表单位（盖章）： 编号： 工地名称作业内容 作业时间施工单位 （监督人） 由你负责 施工作业全过程的 安全监控，发现隐患及时纠正，出现重大隐患应采取紧急措施并立即报告。 委派人： 年 月 日 监控人： 年 月 日 15 津建安监-8 监理单位监理单位_监控记录表监控记录表 编号： 监理单位（盖章）： 作业名称： 工地名称型号 作业内容作业时间 安拆单位监督时间 总包单位监理单位 序号监 控 项 目监 控 情 况 1 安装资质符合要求 2 安拆作业人员持证上岗、人证相符 3 对作业人员进行安全技术交底，并签字 4 作业人员安全防护用品佩戴齐全 5 安装单位安全、技术现场监督人员到位 6 辅助吊车、吊具索具完好正常，司机持证 上岗 7 进行安装作业前检查，零部件齐全完好 8 作业指挥和作业人员岗位确定，遵守操作 规程 9 安拆作业环境、安全警戒区设置符合要求 10 安装拆卸施工符合工艺要求，未发生事故 安装单位监督人员 安拆指挥人员 安拆作业人员 辅助吊车司机、信 号司索工 其他： 监督结果： 监督人： 负责人： 年 月 日 年 月 日 16 此表为起重机械、高处作业吊篮、附着脚手架、整体提升模板的安装（含附着、加高、拆卸）施工作业过程监督。 津建安-监-9 重大风险点位复检表重大风险点位复检表 编号： 工程名称 重大风险点位 施工单位 监理单位 序号检查项目检查情况结论 1 专项施工方案编制、审批、专家 论证情况； 2 检验检测、监测情况； 3 施工、监理单位安全技术交底情 况 4 应急预案和救援物资储备情况 5 安全防护和安全警示标志情况及 重大风险部位公示牌情况 6 周边环境现状评估及保护情况 7 施工机械使用前验收情况 8 视频监控情况 9 领导带班、项目管理人员和劳动 力组织等情况 10 其他情况 备注： 监理单位总监理工程师（签字）： 年 月 日 17 注：本表作为申请施工验收表的附件，由监理单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。 津建安-监-10 重大风险点位验收申请表重大风险点位验收申请表 编号： 工程名称 重大风险点位 建设单位： 根据天津市建设工程重大风险点位施工条件验收办法规定，我单位已 完成了 施工前条件验收复 检工作，检查合格，计划于 年 月 日实施，请予组织验收。 该重大风险点位施工条件验收的具体内容详见重大风险点位复检表 。 监理单位： 总监理工程师（签字）： 申请日期： 注：本表由监理单位填报，作为监理单位申请施工验收表的附件，建设单位、监理单位、施工单位各存一 份。 18 津津建安-监-11 总监理工程师带班记录表总监理工程师带班记录表 施工单位： 工程名称： 编号： 日 期时间姓名职务施工部位安全生产情况发现问题及处置情况 注：工程监理单位总监理工程师在重大风险点位施工时填写此表。 津建安-监-12 旁站记录表旁站记录表 工程名称： 编号： 日期及气候： 年 月 日 工程地点： 旁站监理的部位或工序： 旁站开始时间： 旁站结束时间： 施工情况： 监理情况： 发现问题： 处理意见： 施工企业： 项目经理部： 质检员（签字）： 年 月 日 监理企业： 项目监理机构： 旁站监理人员（签字）： 年 月 日 附录 C 表 施工单位施工安全资料用表施工单位施工安全资料用表 21 津建安-施-1 人员登记表人员登记表 工程名称: 施工单位（分包/租赁单位）： 编号： 序号姓名性别身份证号岗位/工种证件编号发证机关有效日期年审情况 填表人： 年 月 日 22 津建安-施-2 证书复印件登记表证书复印件登记表 序号 所属单位 项目部名称 岗位/ 工种 序号 所属单位项目部名称 岗位/ 工种 填表人： 年 月 日 23 津建安-施-3 安全技术交底表安全技术交底表 施工企业： 编号： 工程名称 工 种 施工部位交底时间 交底内容： 被交底人： 交底人： 安全员： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 24 津建安-施-4 安全生产责任制考核表安全生产责任制考核表 施工企业： 项目名称： 被考核人性别年龄职称 职务 职责范围 责任制考核内容责任制考核内容应得分应得分责任制考核情况责任制考核情况实得分实得分 考核结果考核结果 考核人签字：考核人签字： 考核单位盖章：考核单位盖章： 考核日期： 年 月 日 25 津建安-施-5 安全员工作日志安全员工作日志 年 月 日 工程名称 （单位工程） 施工单位 工程部位天气情况 安安 全全 检检 查查 记记 录录 1.检查情况： 2.提出书面整改通知情况（开具隐患通知单号）： 3、其它 安全员： 26 津建安-施-6 负责人带班记录表负责人带班记录表 施工单位： 工程名称： 编号： 日 期时间姓名职务施工部位安全生产情况发现问题及处置情况 注：施工单位负责人带班检查、项目负责人带班生产以及在重大风险点位施工时填写此表。 27 津建安-施-7 安全检查记录表安全检查记录表 编号： 工程名程检查时间 施工单位检查负责人 部 位 检查人员 检查情况：检查情况： 检查负责人： 年 月 日 整改要求：整改要求： 整改负责人： 年 月 日 复查意见：复查意见： 检查负责人： 年 月 日 28 津建安-施-8 施工作业班前安全隐患排查表施工作业班前安全隐患排查表 编号： 工程名称施工单位 标段名称专业名称 序号部位名称排查情况处置情况 排查人员签字： 年 月 日 时 分 说明：专业名称填写安全防护、临时用电、脚手架、模板支撑体系；部位名称分别为：安全防护填写栋号 及楼层号，临时用电填写闸箱编号，脚手架填写栋号前檐、后檐、xx 山墙；模板支撑体系填写栋号及楼 层编号。 29 津建安-施-9 项目安全生产自评汇总表项目安全生产自评汇总表 项目名称：项目名称： 项 目 名 称 及 分 值 月自评得分 安全管理文明施工脚手架基坑工程模板支架高处作业施工用电 物料提升 机与施工 升降机 塔式起重 机与起重 吊装 施工机具 自评时间 （年月） 满分 100 分满分 10 分满分 15 分满分 10 分 满分 10 分 满分 10 分 满分 10 分 满分10分 满分 10 分 满分 10 分 满分 5 分 合计 项目安全生产标准化自评得分 （合计/自评次数） 项目经理 签字 总监理工 程师签字 30 项目安全生产标准化自评成员签字：项目安全生产标准化自评成员签字： 31 津建安-施-10 隐患整改通知单隐患整改通知单 编号： 工程名称受检单位 检查日期工程部位 检查单位（部门）检查形式 检查负责人参加检查人员 隐患内容： 整改负责人（签字）： 年 月 日 整改负责人： 检查负责人： 年 月 日 年 月 日 32 津建安-施-11 隐患整改反馈表隐患整改反馈表 工程名称施工单位 存在问题项数施工部位 整改负责人完成时间 整改措施及结果： 整改负责人： 年 月 日 复 查 意 见 复 查 人： 年 月 日 33 津建安-施-12 培训教育记录表（培训教育记录表（1 1） 施工单位： 编号： 培训部门项目负责人 教育类别培训日期/课时/ 培训地点主讲人 受教育单位受教育人数 培训内容： 填表人： 年 月 日 34 津建安-施-12 培训教育记录表（培训教育记录表（2 2） 施工单位： 编号： 项目部名称 受教育单 位（部门） 培训教育内容 教育日期 序号姓 名性别身份证号 岗位/ 工种 考核结果培训人员签名 35 津建安-施-13 三级安全教育汇总表三级安全教育汇总表 施工单位： 编号： 项目部名称 受教育单 位（部门） 培训教育记录表（2）表号 序号姓 名性别年龄岗位/工种 公司项目班组 36 37 津建安-施-14 安全例会记录安全例会记录 施工单位： 工程名称： 编号： 会议时间 会议地点 会议内容 参加人数 会议范围 主 持 人 会 议 记 录 参会人员签字： 记录人： 注：参会人员较多，可附签到表。 38 津建安-施-15 安全生产费用台账安全生产费用台账 工程名称: 施工单位（分包/租赁单位）： 编号： 序 号 费用名称数量金额（元）日期备注 合 计 39 津建安-施-16 应急预案演练记录表应急预案演练记录表 编号： 预案名称演练地点 组织部门总指挥演练时间 参加部门及人员 配合单位 演练类别实际演练 桌面演练 提问讨论演练 其他 演练设备及器材 演练内容及过程描述： 演练过程中特殊情况处理： 演练记录图片资料： 记录人： 负责人： 年 月 日 40 津建安-施-17 应急预案演练评价表应急预案演练评价表 编号： 预案名称演练地点 组织部门总指挥演练时间 评价地点评价日期 参评人员 人员到 位情况 物资设 备到位 情况 协调组 织情况 实战效 果评价 演 练 效 果 评 价 预案适 宜性、 充分性 评价 存在问题： 改进措施： 41 批准意见： 批准单位：（盖章） 批准人： 年 月 日 津建安施-18 文明施工检查记录表文明施工检查记录表 编号： 工程名称施工单位 检查人检查时间 序号项目检查内容检查结果备注 施工区、办公区、生活区分开设置，并保持 安全距离 1 场区划分 施工区材料堆放、加工区划分明确 围挡材料坚固、整洁、美观，高度符合要求； 出入口大门符合规定，设置警卫室， 有企业名称或标识，按要求设置五图一牌 2 围挡及大 门 设置车辆清洗设施 现场清洁，码放整齐，分区标示； 3、材料堆放 砂石、渣土、垃圾等进行苫盖，砂石等流散 材料砌隔挡墙 施工现场道路畅通，有循环道； 场地平整无积水，设置排水设施； 各类罩棚设施及库房整齐划一； 各加工区未挂警标志 4 施工道理 和场地 各加工区警示标志齐全、清晰。 办公区、生活区地面硬化或硬铺装； 场外生活区封闭，物业化管理。 宿舍搭设符合规范要求，通风良好，设施齐 全，卫生整洁； 厕所搭设符合规定，定时清洗，清洁干净 淋浴室搭设符合规定 制定应急预案，配备急救人员， 有急救设施，设置保健医疗箱。 公共饮水设施卫生清洁，有消毒设施 7 办公区、 生活区 有治安防范措施 食堂有餐饮服务许可证，炊事人员有健康证、 着工作服； 食堂搭设符合要求，卫生干净，无蚊虫害； 6 食堂 生熟分开，餐具器皿清洗消毒 社区服务夜间施工办理施工许可审批手续； 42 现场严禁焚烧各类废弃物； 应采取防粉尘、防噪音、防光污染措施 建立施工不扰民措施 其他 检查负责人： 年 月 日 津建安-施-19 群众来访登记表群众来访登记表 编号: 访人姓名性别民族来访日期 工作单位联系电话 联系地址邮政编码 来访人数随访人姓名 反映问题和诉求 43 办理结果 接访人： 接访时间： 年 月 日 津建安-施-20 超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单 建设单位（公章）： 编号： 工程名称施工总承包单位 总建筑面积坐落地点 建筑类型开、竣工日期 重大危险源明细 序号重大危险源作业时段施工工艺 44 项目经理签字： 总承包单位技术负责人签字： 总承包单位法定代表人签字并盖公章： 填表人： 注：本表由施工单位填写，报建设单位、监理单位各一份，建设单位加盖公章报监督部门存档备案。 津建安-施-21 重大风险点位自检表重大风险点位自检表 编号： 工程名称 重大风险点位 施工单位 监理单位 序号检查项目检查情况结论 1 专项施工方案编制、审批、专家 论证情况； 2 检测、监测情况； 3 施工监理交底情况 4 应急预案和救援物资储备情况 5 安全防护和安全警示标志情况及 重大风险部位公示牌情况 45 6 周边环境现状评估及保护情况 7 施工机械使用前验收情况 8 视频监控情况 9 领导带班、项目管理人员和劳动 力组织等情况 10 其他情况 备注： 施工单位技术负责人（签字）： 年 月 日 注：本表由施工单位填报，作为施工单位申请施工验收复检表的附件，建设单位、监理单位、施工单位各 存一份。 46 津建安-施-22 重大风险点位复检申请表重大风险点位复检申请表 编号： 工程名称 重大风险点位 监理单位 根据天津市建设工程重大风险点位施工条件验收办法规定，我单位已 完成了 施工前条件验收自 检工作，检查合格，计划于 年 月 日实施，请予组织复检。 该重大风险点位施工条件验收的具体内容详见重大风险点位自检表 。 施工单位： 技术负责人（签字）： 申请日期： 注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。 47 津建安-施-23 易燃易爆危险品及消防器材、设备登记表易燃易爆危险品及消防器材、设备登记表 施工单位： 工程名称： 编号： 序号物品名称数量存放地点入库时间出库时间备注 填表人： 日期： 年 月 日 48 津建安施-24 产品验收表产品验收表 编号： 生产经销单位 产品类别 经销负责人产品型号 进场时间 证书及编号 进货数量 实物状况及使用部位： 验收结论： 备注： 验收负责人： 年 月 日 49 津建安-施-25 动火作业申请表动火作业申请表 施工单位： 工程名称： 编号： 作业班组作业人监护人 动火时间灭火器材数量 作业部位及简图作业性质防护措施 监护人： 年 月 日 审批意见 项目负责人： 消防安全负责人： 年 月 日 50 津建安施-26 动火作业监护任务书动火作业监护任务书 填表单位（盖章）： 编号： 工地名称作业内容 作业时间施工单位 （监护人） 由你负责 施工作业全 过程的安全监护，发现隐患及时纠正，出现重大隐患应采取紧急措施并立即 报告。 委派人： 年 月 日 监护人： 年 月 日 注：动火作业填写为动火作业监护任务书 津建安-施-27 51 扣件式钢管脚手架验收表扣件式钢管脚手架验收表 编号： 工程名称施工单位 架体用途架体全高验收日期 架体总长度架体荷载分段验收高度 施工负责人验收人员 序 号 验收项目验收内容及要求验收结果 1 搭拆相关 技术资料 专项施工方案应经审核审批，超过一定规模的有专家论证； 专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符； 架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。 2立杆基础 立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实； 立杆基础外侧应采取有效排水措施； 立杆底部底座、垫板应符合规范要求； 立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。 3架体拉结 架体与建筑结构拉结形式应与方案要求相符； 架体应从第一步纵向水平杆处开始设置连墙件； 架体高度 24m 以上时，必须使用刚性连墙件。 4 杆件间距 与剪刀撑 立杆、纵向水平杆、横向水平杆间距应符合设计和规范要求； 纵向剪刀撑、横向剪刀撑的设置应符合规范要求； 剪刀撑杆件的接长、剪刀撑斜杆与架体杆件的固定应符合规 范要求。 5 脚手板与 防护栏杆 脚手板材质、规格应符合规范要求，铺板应严密、牢靠； 架体外侧应采用密目式安全网封闭，网间连接应严密； 作业层应按规范要求设置防护栏杆； 作业层外侧应设置高度不小于 180mm 的挡脚板。 6 横向水平 杆设置 横向水平杆应设置在纵向水平杆与立杆相交的主节点处，两 端应与纵向水平杆固定； 作业层应按铺设脚手板的需要增加设置横向水平杆； 单排脚手架横向水平杆插入墙内不应小于 180mm。 7杆件连接 纵向水平杆杆件宜采用对接，若采用搭接，其搭接长度不应 小于 1m，且固定应符合规范要求； 立杆除顶层顶步外，不得采用搭接； 杆件对接扣件应交错布置，并符合规范要求； 扣件紧固力矩不应小于 40Nm，且不应大于 65Nm。 8层间防护 作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔 10m 应采 用安全平网封闭；作业层里排架体与建筑物之间应采用脚手 板或安全平网封闭。 9 构配件 材质 钢管直径、壁厚、材质应符合规范要求； 钢管弯曲、变形、锈蚀应在规范允许范围内； 扣件应进行复试且技术性能符合规范要求。 10通道 供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求； 转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置 应符合规范要求。 11其他 其他需要验收的内容 验 收 签 字 验收结论 搭设负责人： 使用负责人： 项目安全负责人： 项目负责人： 52 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 53 津建安-施-28 门式钢管脚手架验收表门式钢管脚手架验收表 编号： 工程名称施工单位 架体用途架体全高验收日期 架体总长度架体荷载分段验收高度 施工负责人验收人员 序号 验收项 目 验收内容及要求验收结果 1 架体搭 拆相关 技术资 料 专项施工方案应经过审核审批； 专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实 际相符； 架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。 2 立杆基 础 立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实； 立杆基础外侧应采取有效排水措施； 立杆底部底座、垫板应符合规范要求； 立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。 3 架体稳 定 架体与建筑结构拉结形式应与方案要求相符； 架体剪刀撑斜杆与地面夹角应在 4560之间， 应采用旋转扣件与立杆固定，剪刀撑设置应符合 规范要求； 门架立杆的垂直偏差应符合规范要求； 交叉支撑的设置应符合规范要求。 4 杆件锁 臂 架体杆件、锁臂应按规范要求进行组装； 应按规范要求设置纵向水平加固杆； 架体使用的扣件规格应与连接杆件相匹配。 5脚手板 脚手板材质、规格应符合规范要求； 脚手板应铺设严密、平整、牢固； 挂扣式钢脚手板的挂扣必须完全挂扣在水平杆上， 挂钩应处于锁住状态。 6 架体防 护 作业层应按规范要求设置防护栏杆； 作业层外侧应设置高度不小于 180mm 的挡脚板； 架体外侧应采用密目式安全网进行封闭，网间连 接应严密； 架体作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下 每隔 10m 应采用安全平网封闭。 7 构配件 材质 门架不应有严重的弯曲、锈蚀和开焊； 门架及构配件的规格、型号、材质应符合规范要 求。 8荷载 架体上的施工荷载应符合设计和规范要求； 施工均布荷载、集中荷载应在设计允许范围内。 9通道 供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求； 转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干 加密的设置应符合规范要求。 10其他 54 验收 签字 验收结论 搭设负责人： 使用负责人： 项目安全负责人： 项目负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 津建安-施-29 碗扣式钢管脚手架验收表碗扣式钢管脚手架验收表 编号： 工程名称施工单位 架体用途架体全高验收日期 架体总长度架体荷载分段验收高度 施工负责人验收人员 序号验收项目验收内容及要求验收结果 1 架体搭拆 相关技术 资料 专项施工方案应经过审核审批； 专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符； 架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。 2立杆基础 立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实； 立杆基础外侧应采取有效排水措施； 立杆底部底座、垫板应符合规范要求； 立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。 3架体稳定 架体与建筑结构拉结应符合规范要求，并应从架体底层第一步 纵向水平杆处开始设置连墙件，当该处设置有困难时应采取其 它可靠措施固定； 架体拉结点应牢固可靠； 连墙件应采用刚性杆件； 架体竖向应沿高度方向连续设置专用斜杆或八字撑； 专用斜杆两端应固定在纵横向水平杆的碗扣节点处； 专用斜杆或八字型斜撑的设置角度应符合规范要求。 4杆件锁件 架体立杆间距、水平杆步距应符合设计和规范要求； 应按专项施工方案设计的步距在立杆连接碗扣节点处设置纵、 横向水平杆； 当架体搭设高度超过 24 m 时，顶部 24m 以下的连墙件层应设 置水平斜杆，并应符合规范要求； 架体组装及碗扣紧固应符合规范要求。 5脚手板 脚手板材质、规格应符合规范要求； 脚手板应铺设严密、平整、牢固； 挂扣式钢脚手板的挂扣必须完全挂扣在水平杆上，挂钩应处于 锁住状态。 6架体防护 架体外侧应采用密目式安全网进行封闭，网间连接应严密； 作业层应按规范要求设置防护栏杆； 作业层外侧应设置高度不小于 180mm 的挡脚板； 作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔 10m 应采用安 全平网封闭。 7 构配件 材质 架体构配件的规格、型号、材质应符合规范要求； 钢管不应有严重的弯曲、变形、锈蚀。 8荷载 架体上的施工荷载应符合设计和规范要求； 施工均布荷载、集中荷载应在设计允许范围内。 9通道 供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求； 转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应 符合规范要求。 55 10其他 其他需要验收的内容 验收 签字 验收结论 搭设负责人： 使用负责人： 项目安全负责人： 项目负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 56 津建安-施-30 承插型盘扣式钢管脚手架验收表承插型盘扣式钢管脚手架验收表 编号： 工程名称施工单位 架体用途架体全高验收日期 架体总长度架体荷载分段验收高度 施工负责人验收人员 序号验收项目验收内容及要求验收结果 1 相关技术 资料 专项施工方案应经过审核审批； 专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符； 架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。 2立杆基础 立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实； 立杆基础外侧应采取有效排水措施； 立杆底部底座、垫板应符合规范要求； 立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。 3架体稳定 架体与建筑结构拉结应符合规范要求，并应从架体底层第 一步水平杆处开始设置连墙件，当该处设置有困难时应采 取其它可靠措施固定； 架体拉结点应牢固可靠；连墙件应采用刚性杆件； 架体竖向斜杆、剪刀撑的设置应符合规范要求； 竖向斜杆的两端应固定在纵、横向水平杆与立杆汇交的盘 扣节点处； 斜杆及剪刀撑应沿脚手架高度连续设置，角度应符合规范 要求。 4杆件设置 架体立杆间距、水平杆步距应符合设计和规范要求； 应按专项施工方案设计的步距在立杆连接插盘处设置纵、 横向水平杆； 当双排脚手架的水平杆层未设挂扣式钢脚手板时，应按规 范要求设置水平斜杆。 5脚手板 脚手板材质、规格应符合规范要求； 脚手板应铺设严密、平整、牢固； 挂扣式钢脚手板的挂扣必须完全挂扣在水平杆上，挂钩应 处于锁住状态。 6架体防护 架体外侧应采用密目式安全网进行封闭，网间连接应严密； 作业层应按规范要求设置防护栏杆； 作业层外侧应设置高度不小于 180mm 的挡脚板； 作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔 10m 应 采用安全平网封闭。 7杆件连接 水平杆扣接头与立杆连接盘的插销应击紧至所需插入深度 的标志刻度；牢固紧密。 立杆的接长位置应符合规范要求； 剪刀撑的接长应符合规范要求。 8构配件 架体构配件的规格、型号、材质应符合规范要求； 钢管不应有严重的弯曲、变形、锈蚀。 9通道 供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求； 转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设 置应符合规范要求。 10其他 验收 签字 验收结论 搭设负责人： 使用负责人： 项目安全负责人： 项目负责人： 57 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 58 津建安-施-31 满堂脚手架验收表满堂脚手架验收表 编号： 工程名称施工单位 架体用途架体全高验收日期 架体总长度架体荷载分段验收高度 施工负责人验收人员 序 号 验收项目验收内容及要求验收结果 1 架体搭拆 相关技术 资料 专项施工方案应经过审核审批； 专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符； 架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。 2立杆基础 立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实； 立杆基础外侧应采取有效排水措施； 立杆底部底座、垫板应符合规范要求； 立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。 3架体稳定 架体四周与中部应按规范要求设置竖向剪刀撑或专用斜杆； 架体应按规范要求设置水平剪刀撑或水平斜杆； 当架体高宽比大于规范规定时，应按规范要求与建筑结构 拉结或采取增加架体宽度、设置钢丝绳张拉固定等稳定措 施。 4杆件锁件 架体立杆件间距，水平杆步距应符合设计和规范要求； 杆件的接长应符合规范要求； 架体搭设应牢固，杆件节点应按规范要求进行紧固。 5脚手板 作业层脚手板应满铺，铺稳、铺牢； 脚手板的材质、规格应符合规范要求； 挂扣式钢脚手板的挂扣应完全挂扣在水平杆上，挂钩处应 处于锁住状态。 6 架体防护 作业层应按规范要求设置防护栏杆； 作业层外侧应设置高度不小于 180mm 的挡脚板； 作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔 10m 应采 用安全平网封闭。 7 构配件 材质 架体构配件的规格、型号、材质应符合规范要求； 杆件的弯曲、变形和锈蚀应在规范允许范围内。 8荷载 架体上的施工荷载应符合设计和规范要求； 施工均布荷载、集中荷载应在设计允许范围内。 9通道 供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求； 转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设 置应符合规范要求。 10其他 其他需要验收的内容 验 收 签 字 验收结论 搭设负责人： 使用负责人： 项目安全负责人： 项目负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 59 津建安-施-32 悬挑式脚手架验收表悬挑式脚手架验收表 编号： 工程名称施工单位 架体用途架体全高验收日期 架体总长度架体荷载分段验收高度 施工负责人验收人员 序号验收项目验收内容及要求验收结果 1 架体搭拆 相关技术 资料 专项施工方案应经过审核审批，架体高度 20m 及以上； 专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符； 架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。 2悬挑钢梁 钢梁截面尺寸应经设计计算确定，且截面型式应符合设 计和规范要求； 钢梁锚固端长度不应小于悬挑长度的 1.25 倍； 钢梁锚固处结构强度、锚固措施应符合设计和规范要求； 钢梁外端应设置钢丝绳或钢拉杆与上层建筑结构拉结； 钢梁间距应按悬挑架体立杆纵距设置。 3架体稳定 立杆底部应与钢梁连接柱固定； 承插式立杆接长应采用螺栓或销钉固定； 纵横向扫地杆的设置应符合规范要求； 剪刀撑应沿悬挑架体高度连续设置，角度应为 4560； 架体应按规定设置横向斜撑； 架体应采用刚性连墙件与建筑结构拉结，设置的位置、 数量应符合设计和规范要求。 4脚手板 脚手板材质、规格应符合规范要求； 脚手板铺设应严密、牢固，探出横向水平杆长度不应大 于 150mm。 5荷载 架体上施工荷载应均匀，并不应超过设计和规范要求。 6杆件间距 立杆纵、横向间距、纵向水平杆步距应符合设计和规范 要求； 作业层应按脚手板铺设的需要增加横向水平杆。 7架体防护 作业层应按规范要求设置防护栏杆； 作业层外侧应设置高度不小于 180mm 的挡脚板； 架体外侧应采用密目式安全网封闭，网间连接应严密。 8层间防护 架体作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔 10m 应采用安全平网封闭； 作业层里排架体与建筑物之间应采用脚手板或安全平网 封闭； 架体底层沿建筑结构边缘在悬挑钢梁与悬挑钢梁之间应 采取措施封闭； 架体底层应进行封闭。 9 构配件 材质 型钢、钢管、构配件规格材质应符合规范要求； 型钢、钢管弯曲、变形、锈蚀应在规范允许范围内。 10其他其他需要验收的内容 60 验收 签字 验收结论 搭设负责人： 使用负责人： 项目安全负责人： 项目负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 61 津建安-施-33 悬挑式物料钢平台验收表悬挑式物料钢平台验收表 编号： 工程名称施工单位 平台用途验收日期 平台尺寸平台全高 平台荷载 施工负责人验收人员 序 号 验收项目验收内容及要求 验收结果 1 平台搭拆 相关技术 资料 专项施工方案应经过审核审批； 专项施工方案中的设计、详图、安全 措施应与实际相符； 悬挑式物料钢平台搭拆安全技术交底 应符合方案及实际要求。 2平台组装 悬挑式物料钢平台应按专项施工方案 和规范要求进行组装，各构件连接 （焊接） 、作业面铺板应牢固可靠。 悬挑式物料钢平台的下部支撑系统或 上部拉结点，应设置在建筑结构上； 斜拉杆或钢丝绳应按规范要求在平台 两侧各设置前后两道。 3防护设施 悬挑式物料钢平台两侧应设置防护栏 杆； 防护栏杆的构造、强度、高度应符合 规范要求； 钢平台台面、钢平台与建筑结构间铺 板应严密、牢固。 4安全标识 应在平台明显处设置荷载限定标牌； 荷载限定标牌上的数值应与方案设计 相符，严禁超载使用。 5材质 悬挑式物料钢平台所使用的构配件材 质应符合规范要求。 6其他 其他需要验收的内容 验收 签字 验收结论 搭设负责人： 使用负责人： 项目安全负责人： 项目负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 62 津建安-施-34 基坑施工安全巡查表基坑施工安全巡查表 年 月 日 工程名称施工负责人 总包单位检查人员 施工单位施工部位 序号检查内容检查情况备注 1 坑边堆放荷载是否小于设计规定值 2 监测单位是否按照方案实施监测 3 是否向操作班组和作业人员进行安 全技术交底 4 临边防护是否符合规定 5 施工临时用电是否符合规定 6 基坑安全通道是否符合要求， 7 施工机械设备是否验收合格 8 基坑变形是否小于设计规定 9 基坑是否有渗水、沉降 10 降水排水是否有效 其他 整改内容及要求： 检查人： 年 月 日 复查意见 项目技术负责人： 项目安全负责人： 年 月 日 年 月 日 63 津建安-施-35 基坑支护拆除安全验收表基坑支护拆除安全验收表 工程名称： 编号： 施工单位施工负责人 拆除部位计划拆除时间 验收项目验收情况验收结果 安全防护 坑边荷载 施工机械 施工用电 监护措施 安全技术交底 应急措施 其他 验收结论： 分包单位负责人： 项目安全负责人： 项目负责人： 项目技术负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：本表是基坑支护拆除前安全验收表，施工单位填写，分包单位，监理单位、施工单 位各存一份。 64 津建安-施-36 基坑支护基坑支护拆除拆除报审报审表表 编号： 施工单位工程名称 拆除部位拆除时间 施工 企业 意见 监理单位 我单位经过检查， 对 部位的基坑支 护拆除施工条件已经验收合格，计划于 年 月 日实施拆 除，请此申请。 附件： 施工单位技术负责人（盖章）： 年 月 日 工程 监理 公司 意见总监理工程师（盖章）： 年 月 日 备注 注：本表一式两份，工程监理单位、施工单位各一份。 65 津建安-施-37 模板支架验收记录表模板支架验收记录表 编号： 工程名称验收范围：支架类型支架高度 m 验收项目专项方案要求实际检查情况符合性 支架基础 支架稳定采取的措施 杆件连接（对接、搭接） 纵距（m） 梁 底 横距（m） 纵距（m） 立杆间距 底 板 横距（m） 扫地杆缺失情况 封顶杆缺失情况 中部缺失情况 水平拉杆 步 距（m） 纵向间距（m） 竖 向 横向间距（m） 扫地杆处 封顶杆处 水 平 向 中向部位 剪刀撑设 置 斜杆与立杆的扣接 伸出钢管长度 200mm 支托 与楞梁楔紧情况 抱柱 外连 连墙、连梁 施工荷载 扣件（碗扣）拧紧检查 扣件（碗扣）设置部 位 规定抽检率 （%） 应合格（%） 实检 数 （个） 合格数（个） 合格率 （%） 符合性 扫地杆与封顶杆部位 100%100% 其 余 部 位 30%95% 施工 单位 验收 意见 结论： 搭设单位负责人： 项目技术负责人： 项目安全负责人： 项目负责人： 监理 单位 验收 意见 结论： 监理工程师： 总监理工程师： 66 年 月 日 年 月 日 津建安施-38 监控任务书监控任务书 填表单位（盖章）： 编号： 工地名称作业内容 作业时间施工单位 67 （监督人） 由你负责 施工作业全 过程的安全监控，发现隐患及时纠正，出现重大隐患应采取紧急措施并立即 报告。 委派人： 年 月 日 监控人： 年 月 日 津建安-施-39 安全网支挂验收表安全网支挂验收表 编号： 工程名称施工单位 架体高度支挂部位支挂形式验收日期 68 项目经理验收人员 序号验收项目验收内容及要求验收结果 1 安全网 封闭 状况 脚手架四周应用符合规定的密目安全 网进行全封闭； 安全网应与架体绑扎牢固，扎绳材质 应符合要求。 2水平网 脚手架内侧与建筑物间距的空隙应下 设水平网封闭； 水平网内缘与建筑物固定牢固符合规 范要求。 架体施工层以下每隔 10m 设一道层间 平网绑扎牢靠。 3立网 立网应支挂在外排脚手架立杆内侧； 立网应张紧扎牢，不得有变形、松脱、 破损现象。 4证书各类安全网应有合格证和检验报告。 5 其他 验收 签字 验收结论： 搭设负责人： 使用负责人： 项目安全负责人： 项目负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 69 津建安-施-40 洞口及临边防护验收表洞口及临边防护验收表 编号： 工程名称施工单位 结构类型栋号层数验收层数验收日期 项目经理参加验收人 序 号 验收 项目 验收内容及要求验收结果 1 安全帽、 安全带、 安全网 进入施工现场的人员必须正确佩戴 使用安全帽； 高处作业人员应按规定系挂安全带； 安全帽、安全带、安全网的质量应 符合规范要求。 2 临边 防护 作业面边沿应设置连续的临边防护 设施； 临边防护设施的构造、强度应符合 规范要求； 临边防护设施宜定型化、工具式， 杆件的规格及连接固定方式