血液系统疾病医专课件贫血

,血液系统疾病,第一章 总 论,学习目标,1.掌握：血液系统疾病的诊断与治疗,2.熟悉：血液系统疾病的分类,4.能够对临床血液系统疾病 患者进行诊断与治疗,3.了解：血细胞的生成与造血,5.针对患者及高危人群进行健康 教育和随访,概 念,血液系统由血液和造血器官组成。 血液系统疾病指原发或主要累及血液和造血器官的疾病。 造血干细胞：(hemapoietic stem cell,HSC) 淋巴系统：包括中枢淋巴器官和周围淋巴器官。 单核-巨噬细胞系统：单核-巨噬细胞。 骨髓：bone marrow,概 念,血液系统,血液,造血器官,血细胞,血 浆,骨髓,肝脾,胸腺,淋巴结及全身淋巴组织,造血干细胞能够长期重建造血和免疫功能的细胞。 具有二大特点： 自我更新； 多向分化。 呈不对称分裂。 静止性,第一节 血细胞的生成与造血,血细胞的起源,造血器官,胚胎期造血,出生后造血,造血器官,骨髓造血,髓外造血,淋巴系统,单核-巨噬细胞系统,造血微环境造血干细胞赖以生存的内环境。 包括：基质细胞、 细胞外基质 细胞因子。 微血管 末梢神经 造血调控： 正调控因子 负调控因子,造血微环境和造血调控,第二节 血液系统疾病的分类,红细胞疾病： 贫血和红细胞增多症 粒细胞疾病： 粒细胞缺乏、类白血病反应、惰性白细胞综合征 单核细胞和巨噬细胞疾病： 恶性组织细胞病、炎症性组织细胞增多 淋巴细胞和浆细胞疾病： 淋巴瘤、急慢性淋巴细胞白血病、MM 造血干细胞疾病： AA、PNH、MDS、AML及骨髓增殖性疾病 脾功能亢进: 出血性及血栓性疾病: 血管性紫癜、血小板减少性紫癜、凝血障碍性疾病DIC、血栓性疾病,第二节 血液系统疾病的诊断,第三节 血液系统疾病的治疗,一般治疗 补充造血原料 病因治疗 刺激造血 抗凝及溶栓治疗 药物治疗- 免疫治疗 化学治疗 诱导分化治疗 抗感染治疗 脾切除 放疗 成分输血 靶向治疗 造血干细胞移植,血液病学的进展和重要性,血型： 化疗：MOPP HD HLA骨髓移植 CMLpH染色体-BCR-ABL伊马替尼 基因重组技术G-CSF，EPO，干扰素 AML-M3：ATRA1986 AS2O3 -1992,复习思考题,1.简述如何对血液系统疾病进行诊断？ 2.简述如何对血液系统疾病进行治疗？,E,D,D,E,D,E,D,C,学习目标,1.掌握：各种贫血的病因临床表现 诊断与治疗原则,2.熟悉：各种贫血的诊断与鉴别诊断,4.能够对临床各类贫血疾病 患者进行诊断与合理治疗,3.了解：常见贫血的病因发病 机制分类与预防,5.针对患者及高危人群进行健康 教育和随访,第二章 贫 血,第一节 概 述,概 念,贫血的定义：指人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限的一种常见的临床症状,贫血的标准（我国）：海平面地区，成年男性HB120g/L,成年女性（非妊娠）HB110g/L，孕妇HB100g/L,红细胞容量与HB HCT0.41或HCT0.37,贫血的分类,按贫血进展速度分类-急性与慢性,按贫血的程度分类: 血红蛋白浓度 30g/L 3060g/L 6090g/L 90g/l 贫血严重程度 极重度 重度 中度 轻度,按红细胞形态分类,按骨髓的增生程度分类: 骨髓增生分类 相关疾病 增生低下性贫血 再生障碍性贫血 增生性贫血 除再生障碍性贫血以外贫血,按骨髓的增生程度分类,按贫血的病因和发病机制分类,红细胞生成减少性贫血: 造血干祖细胞异常所致贫血:再生障碍性贫血，纯红细胞再生障碍性贫血，造血系统恶性克隆性疾病，造血调节异常所致贫血 骨髓基质细胞受损所致贫血，淋巴细胞功能亢进所致贫血，造血调节因子水平异常所致贫血，造血细胞凋亡所致贫血 造血原料不足或利用障碍所致贫血:叶酸或B12缺乏或利用障碍所致贫血，缺铁和铁利用障碍性贫血,红细胞破坏过多性贫血：溶血性贫血,失血性贫血,临床表现,一般贫血表现,组织缺氧表现,机体代偿表现,go,临床表现,脑组织缺氧头疼、记忆力减退末梢神经炎,气促、呼吸困难，肺感染，含铁血黄素,心悸，贫血性心脏病，血色病,消化功能减低，MA引起舌炎舍萎缩镜面舍,TTP,HUS,急性失血性贫血导致的肾功能不全CTX导致的出血性膀胱炎,希恩氏综合症,减弱男性特征女性月经过多药物引起的性特征的改变,贫血药物引起的免疫系统的改变,诊 断,病史：现病史、既往史、家族史、营养史、月经生育史及危险因素,全面体检： 了解贫血对各系统的影响及贫血的伴随症状,实验室检查： 血常规检查：RBC、HB、MCV、MCH、MCHC、RC、WBC、PLT 骨髓检查 贫血的发病机制检查,支持治疗 病因治疗 药物治疗 成分输血 脾切除 造血干细胞移植,治 疗,第二节 缺 铁 性 贫 血,IDA是由于体内贮存铁（包括骨髓、肝、脾及其他组织内）消耗完后不能满足正常红细胞生成的需要而发生的贫血 ID IDE IDA,缺铁性贫血,讲授内容,概念,流行病学,铁代谢,病因发病机制,临床表现,实验室检查,诊断和鉴别诊断,治疗,continue,铁缺乏引起： 原卟啉 + Fe+珠蛋白 Hb 血红素合成减少而发生小细胞低色素 性贫血，细胞内含铁酶或铁依赖酶活性 下降（粘膜组织变化、外胚叶营养障 碍、神经精神症状）,铁 的 代 谢,一、铁的分布,体内总量 ： 男性5055mg/kg 女性3540mg/kg 其中： 血红蛋白含铁2/3 肌红蛋白含铁15% 各种酶含铁不超过10mg 类型： 功能状态铁 贮存铁：铁蛋白、含铁血黄素,铁 的 代 谢,二、铁的来源和吸收,来源：衰老的RBC破坏后(主要)及食物(少部分) 内源性和外源性,吸收：十二指肠、空肠上段 植物中的铁一般以胶状氢氧化高铁Fe3+形式存在。在胃蛋白酶和游离盐酸的作用下，食物中的非血红素铁释放出来，并变为游离的二价铁Fe2+。 维生素C能使Fe3+还原成Fe2+，以利于吸收。 茶与咖啡影响铁的吸收，茶叶中的鞣酸与铁形成鞣酸铁复合体，可使铁的吸收减少75%。,铁 的 代 谢,三、铁的运输与储存,血浆中的Fe2经铜蓝蛋白氧化Fe3+ 与转铁蛋白结合幼红细胞表面的转铁蛋白受体结合幼红细胞与转铁蛋白分离还原为Fe2Hb合成,铁 的 代 谢,四、铁的排泄与再利用,排泄：1mg/d，随肠粘膜脱落细胞从粪便中排出， 少量由尿中排出,再利用：制造血红素,病 因,（一）需铁量增加和摄入铁不足 小儿缺铁性贫血，母乳喂养儿于6个月后如不添加辅食，青少年偏食， 妇女妊娠、哺乳、月经过多等可发生贫血。 （二）吸收铁障碍 胃大部切除术后 、长期腹泻和呕吐、肠炎、脂肪痢等；牛奶、茶叶、咖啡。 （三）铁丢失过多 消化道疾病（溃疡、肿瘤、钩虫病、痔疮及其他）。,发病机制,体内贮存铁耗尽 iron depletion ID,红细胞内铁缺乏 iron deficient erythropoiesis(IDE),缺铁性贫血 iron deficient anemia(IDA),小细胞低色素,缺铁性贫血,continue,临床表现,实 验 室 检 查,一、血象,为小细胞低色素性贫血（MCV、MCHC），成熟RBC 中心淡染区扩大、网织RBC、白细胞及血小板正常（严重缺铁时会全血细胞少）,正常外周血涂片,缺铁性贫血外周血涂片,实 验 室 检 查,二、骨髓象,（1）增生度活跃，以红细胞（中晚幼红）增生为主，粒:红比例 （2）粒系、巨核细胞系正常 （3）“老核幼浆”现象 （4）铁染色：铁粒幼细胞（细胞内铁）15或（-）、细胞外铁,正常骨髓涂片,缺铁性贫血骨髓涂片,骨髓象,三、铁缺乏的检查,1.血清铁（SI）：64.44 mol/L 3.转铁蛋白饱和度（TS，血清铁/TIBC10%）：15% 4.红细胞内游离原卟啉（FEP）：0.9mol/L 5.血清铁蛋白（SF）：12g/L 6.红细胞碱性铁蛋白(EF)0.6ag/细胞 7.骨髓铁染色：细胞外铁减少，铁粒幼细胞（细胞内铁）15%,诊 断,1.缺铁（潜在性缺铁期）： 体内贮存铁，血清铁蛋白、骨髓铁染色 2.缺铁性红细胞生成： 转铁蛋白饱和度15%、FEP/Hb 3.IDA： Hb、MCV、MCHC 4.病因诊断： 月经增多：如妇科B超；消化道出血：如胃镜、大便潜血,与可引起MCV疾病相鉴别,治 疗,一、纠正病因 二、补充铁剂 口服补铁药物为佳 慎用注射铁剂 补足贮存铁 防止复发,治 疗,口服铁剂：首选,常用制剂与剂量：硫酸亚铁 0.3 Tid 有效判断：网状RBC，7d高峰（2W）HbHb正常 （约2m），总疗程 2m+36m（半年） 注意事项：餐后服用，忌与茶同服。,治 疗,注意： 23w后Hb、Ret若无改变 1.服药是否按时足量 2.有无铁剂吸收、利用障碍 3.病因是否未去除 4.是否合并叶酸、Vit B12缺乏影响Hb恢复 5.诊断是否正确,注射铁剂 应用指征: （1）口服铁不能耐受； （2）失血过快，用口服铁不能补偿； （3）不能从胃肠道吸收铁剂者，如胃肠道手术病人； （4）病情严重，急待改善铁的供应。 计算公式： 所需补充铁(mg)150患者Hb(g/L)体重(kg)0.33,治 疗,巨幼细胞贫血 Megaloblastic anemia,第三节 巨幼细胞贫血,概 念,巨幼细胞贫血(megaloblastic anemia，MA）是指叶酸或维生素B12 缺乏或某些影响核苷酸代谢的药物导致细胞核脱氧核糖核酸(DNA)合成障碍所致的贫血.,叶酸代谢,叶酸是一种水溶性B族维生素，由喋啶、对氨基苯甲酸、左旋谷氨酸三部分组成，化学名称为喋酰谷氨酸。叶酸在新鲜绿叶蔬菜及水果中含量最多。人体必须从食物中获取。 吸收部位：近端空肠 每日需要量：200g 体内贮存量：510mg。肝脏占1/3。仅供34个月需用 经尿排泄,维生素B12代谢,维生素B12是一种含钴维生素，又称钴胺素。人体不能合成B12 ，因此人类的B12来源完全依靠食物供给。动物 肝、肾、蛋、乳是B12最丰富的来源，蔬菜中含量极少。 吸收部位：远端回肠 每日需要量：25g 体内贮存量：45mg。肝脏占1/3 大部分随胆汁排出，其中2/3在内因子的作用下至回肠再吸收至体内，为肠肝循环,病因及发病机制,B12缺乏 摄入减少 吸收障碍 消耗增加：细菌及寄生虫夺取 利用障碍,叶酸缺乏 需要量增加 摄入不足 吸收不良 药物作用,临床表现,贫血 消化系统表现 神经系统表现,实验室检查,血象 骨髓象 血清叶酸、B12测定 6.81nmol/L 74pmol/L,巨幼贫骨髓涂片,治 疗,补充B12 100ug/d,qd,im.500ug,im,一周二次 补充叶酸 5-10mg/d,注意事项： 注意合并缺铁 注意低钾血症 一般不单用叶酸,巨幼贫骨髓涂片,再生障碍性贫血 Aplastic Anemia,第四节 再生障碍性贫血,巨幼贫骨髓涂片,概 念,再障（AA）是由于多种多种原因引起骨髓造血组织减少，造血干细胞损伤，造血微环境障碍，导致外周血全血细胞减少的贫血性疾病。临床特点为进行性贫血、出血和继发感染。,根据患者的病情、血象、骨髓及预后，通常将再障分为重型（SAA）和非重型（NSAA）。也有学者将NSAA分为中间型及轻型。,巨幼贫骨髓涂片,病 因,约50%75%病例病因不明为特发性 而继发性主要与下列有关： 1.化学因素 化学毒物：苯及衍生物对BM具有毒性作用。可抑制细胞RNA及DNA的合成，导致染色体异常。 药物：主要有氯霉素、烷化剂及抗肿瘤抗代谢、解热镇痛药等。可引起可逆性BM抑制及不可逆性BM抑制破坏。可与剂量有关，也可与剂量无关（个体敏感性）。,巨幼贫骨髓涂片,2.生物因素 主要为病毒感染。肝炎病毒及微小病毒B19等 肝炎病毒相关性再障（HAAA）在再障病例中可达20%，主要 为丙肝，少数为乙肝。 机制：对造血干细胞的直接抑制作用、病毒介的自身免疫异常或产生抗干细胞抗体、病毒损伤BM微环境及肝脏解毒功能减退等,病 因,巨幼贫骨髓涂片,3.物理因素 具有剂量依赖性并与组织特异的敏感性有关 可影响DNA的合成、抑制或延缓细胞增殖、损伤造血微环境及造血干细胞，从而导致造血衰竭 核泄漏时AA发病率明显增高 4.其他因素 自身免疫病与再障 妊娠与再障,病 因,巨幼贫骨髓涂片,发病机制,1造血干细胞缺陷（种子学说） 包括量与质的异常。BM中CD34+细胞数量下降，减少程度与病情的严重程度呈正相关。 2造血微环境异常（土壤学说） 造血微环境包括基质细胞及其分泌的细胞因子。起支持造血细胞增殖及促进各种造血细胞生长发育的作用 目前发现AA的BM中基质细胞体外培养生长情况差，基质细胞产生的集落剌激因子活性减低；基质细胞萎缩、骨髓脂肪化改变，静脉窦壁瓣水肿、出血、坏死。该类AA其BMT不易成功,巨幼贫骨髓涂片,发病机制,3免疫功能异常（病虫害） AA与T淋巴细胞有密切相关。TC被激活可抑制自身及异体祖细胞集落形成 淋巴细胞比例增加， TC亚群失衡：Th1型、 CD8+T抑制细胞、CD25+T细胞和TCR+T细胞比例增高 T细胞能分泌的造血负调控因子（IL-2、-IFN、TNF）明显增高。髓系细胞凋亡亢进。该类患者免疫治疗有效 但免疫治疗不能完全治疗全部病例，说明再障并非经典的自身免疫性疾病，异常免疫只是病因主要因素之一,巨幼贫骨髓涂片,4遗传倾向 AA常有HLA-DR2抗原连锁倾向，儿童再障HLA-DRW3抗原显著增高，可见于家族性再障，对其它化学物质及感染的易感性可能亦与遗传有关,发病机制,巨幼贫骨髓涂片,临床表现,重型再障 非重型再障 急、快、重 缓、慢、轻 1.贫血 多进行性加重；症状明显 呈慢性过程，可短时改善 2.感染 多有急性发热，呈高热， 高热少见，常为上感， 迅速形成败血症， 重症及败血症少见 呼吸、消化、皮肤感染 3.出血 重，早期，皮肤黏膜， 皮肤黏膜为主， 可见内脏出血， 内脏出血少见， 严重时颅内出血 极个别亦可颅内出血,巨幼贫骨髓涂片,实验室检查,1血象 SAA呈重度全血减少，为正细胞正色素性贫血 网织红常在0.5%以下，且绝对值15109/L。白细胞计数常2109/L，N0.5109/L，L明显增高。血小板20109/L NSAA减少程度弱于SAA,巨幼贫骨髓涂片,实验室检查,2BM SAA多部位穿刺增生重度低下，粒、红系及巨核细胞明显减少，且形态大致正常，淋巴细胞及非造血细胞明显增高，骨髓小粒缺如 NSAA多部位骨穿增生减低，可见较多脂肪滴，粒红及巨核细胞减少，淋巴、网状及浆细胞比例增高，骨髓小粒极少，骨髓活检呈造血细胞均匀减少,巨幼贫骨髓涂片,实验室检查,3发病机制相关检查 CD4+：CD8+比例减低，Th1：Th2比值增高 骨髓核型及染色体正常，骨髓铁染色贮铁增多，中性粒细胞NAP强阳性，溶血检查均阳性,巨幼贫骨髓涂片,4.其它检查 （1）骨髓活检：增生减低，呈非造血细胞，并可骨髓间质水肿及出血 （2）造血细胞培养：粒单系祖细胞、红系祖细胞及巨核系祖细胞均减少。急性AA成纤维祖细胞减少，慢性AA可1/2减少 （3）用核素扫描检查造血面积：可全面估计造血组织分布及骨髓受损的程度。AAA时明显减少，CAA时一般减少，可见局部代偿造血,实验室检查,巨幼贫骨髓涂片,诊 断,1AA的诊断标准 （1）全血细胞减少，网织红1%，L比例增高 （2）一般无肝脾肿大 （3）BM中至少1个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少及淋巴细胞相对增多），骨髓小粒非造血细胞增多（有条件者做骨髓活检，显示造血组织减少，脂肪组织增加） （4）除外引起全血减少的其他疾病，如PNH、急性造血功能停滞，MDS、AL等 （5）一般抗贫血治疗无效,巨幼贫骨髓涂片,诊 断,2AA分型诊断标准 .SAA-型：又称AAA，发病急，贫血进行性加重，常伴严重感染和出血，血象符合下述中两项： 网织红1%，绝对值15109/L N0.5109/L Pt20109/L BM多部位（包括胸骨）增生减低，三系造血细胞明显减少,非造血细胞相对增多；骨髓小粒非造血细胞相对增多。如N0.2109/L则为极重型AA .NSAA型： 又称CAA，BM：三系或两系减少，至少一个部位增生不良，如增生活跃，则淋巴细胞相对增多，巨核细胞明显减少。如病情加重，临床、血象及BM达到SAA-型标准则称为SAA-型,巨幼贫骨髓涂片,鉴别诊断,1PNH 有溶血及血红蛋白尿者易鉴别。不典型者易误诊为CAA，但PNH有异常造血克隆，Ham试验阳性,2MDS 其RA型很似CAA，但RA有病态造血，BM有核红细胞糖原染色阳性，早期髓系抗原（CD13、CD33、CD34）呈高表达，可有染色体核型异常，细胞培养集簇增多、集落减少,3. AL BM中原始细胞30%,巨幼贫骨髓涂片,治 疗,一、支持治疗 1保护措施 防治感染、防止出血、终止有害因素影响、加强护理等 2对症治疗 纠正贫血：输入浓缩红细胞 控制出血：止血药，如促凝药、抗纤溶药及缩血管药；可输入血小板；酌情补充凝血因子 抗感染：确定感染部位、程度、性质，完善药敏，及时给予强力抗生素 护肝及其它支持治疗,巨幼贫骨髓涂片,治 疗,二、促进造血治疗 雄激素：适于全部再障。康力龙2mg.Tid，安雄40 80 mg.Tid，丙睾100mg/天。起效需36个月 造血细胞因子：可用于所有再障，尤其是SAA。EPO、G-CSF、GM-CSF等,三、免疫治疗 抗胸腺细胞球蛋白/抗淋巴细胞球蛋白：主要用于SAA，应皮试、慢速。5日一疗程 环孢素A（CSA）：适用于所有再障。36mg/Kg.d，疗程为612月。注意肝、肾及消化道反应 其他：甲强龙、CTX等 四.造血干细胞移植 五.中医中药,巨幼贫骨髓涂片,造血干细胞移植,1、自体移植 2、同基因移植：如同卵双胞胎 3、异基因移植： HLA相合的有血缘关系； HLA相合的无血缘关系（无关供者）； HLA部分相合或单倍体半相合。 4、脐带血移植。,巨幼贫骨髓涂片,第五节 溶血性贫血,定义 溶血：溶血是指RBC遭到破坏，寿命缩短的 过程。 溶贫：溶血超过造血代偿时出现的贫血，称 为溶贫（hemolystic anemia HA) 溶血性疾患：有溶血，但未超过造血代偿能 力，故不出现贫血，此称溶血性疾 病。（骨髓有正常造血6-8倍的代偿 能力）,巨幼贫骨髓涂片,按发病机制分为二类 RBC自身异常性溶血性贫血 1、RBC膜异常性溶贫 2、遗传性RBC酶缺乏性溶贫 3、珠蛋白和血红素异常性溶贫 RBC周围环境异常所致的溶贫 1、免疫性溶贫 2、血管性溶贫 3、生物因素：如蛇毒，疟疾均可发生溶血 4、理化因素：,分 类,巨幼贫骨髓涂片,RBC膜异常性溶贫,遗传性RBC膜缺陷： 如遗传性球形（椭圆形、口形、棘形）细胞增多症 获得性RBC膜糖化肌醇磷脂（GPI）锚连膜蛋白异常：如PNH,巨幼贫骨髓涂片,遗传性RBC酶缺乏性溶贫,戊糖磷酸途径酶缺陷：如G6PD缺乏 无氧糖酵解途径酶缺陷：如丙酮酸激酶缺乏,巨幼贫骨髓涂片,珠蛋白和血红素异常性溶贫,遗传性Hb病（珠蛋白生成障碍性贫血） 珠蛋白肽链量的异常，如海洋性贫血 珠蛋白肽链结构的异常，如HbS、C、D、 E等 血红素异常 先天性RBC卟啉代谢异常致RBC生成性血 卟啉病（包括原卟啉型、尿卟啉型、类卟 啉型） 铅中毒：影响血红素合成而溶血,巨幼贫骨髓涂片,免疫性溶贫,自身免疫性溶贫：如温（冷）抗体型溶贫 同种免疫性溶贫：如血型不符的输血反应,巨幼贫骨髓涂片,血管性溶贫,血管壁异常：如人工心脏瓣膜，血管炎 微血管病性溶贫：如血栓性血小板减少 性紫癜（TTP）、溶血尿毒症 综合症（HUS）、DIC 血管壁受到反复挤压：如行军性Hb,巨幼贫骨髓涂片,理化因素,大面积烧伤， 血浆渗透压改变， 中毒等,巨幼贫骨髓涂片,发病机制,RBC受到破坏的机制 溶血场所不同，Hb降解途径不同 骨髓中红系代偿性增生,巨幼贫骨髓涂片,RBC受到破坏的机制,RBC膜结构异常：使RBC不能保持其柔软性和可 变性。不能通过微小血管而破坏。 RBC酶的缺乏：使RBC代谢异常，膜的通透性改变 而被破坏 RBC的Hb异常：使RBC硬度增加，无法通过微小 血管时被单核巨噬细胞吞噬。 RBC外环境改变： RBC附有异常抗体易被单核巨噬细胞吞噬掉 机械性撞击使RBC寿命如人工心脏瓣膜、 微血管病性溶血 生物因素可直接破坏RBC，如疟疾,巨幼贫骨髓涂片,血红蛋白不同降解途径,1、血管内溶血 病因：见于血型不合的输血，输低渗盐 水、PNH 途径： RBC破坏游离Hb Hb尿 Hb被肾小管上皮细胞上皮脱落含铁血黄素尿。,巨幼贫骨髓涂片,2、血管外溶血 溶血原因：遗传性球形细胞增多症，温抗体 自免溶贫 溶血场所：主要在脾 途径：RBC被单核巨噬细胞吞噬破坏 珠蛋白血红素铁再利用 卟啉游离胆红素肝 结合胆红素胆肠道粪胆原 肠道吸收（肝肠循环） 尿胆原,血红蛋白不同降解途径,巨幼贫骨髓涂片,骨髓中红系代偿性增生,骨髓：红系粒红倒置 外周血液 网织红 幼RBC RBC碎片 RBC含 Howell-Jolly小体、Cabot环,巨幼贫骨髓涂片,临床表现,急性溶血：多为血管内溶血 1、起病急、严重的腰背及四肢酸痛、头痛、呕吐、寒战、高热 2、面色苍白进性加重，血红蛋白尿、黄疸 3、可出现循环衰竭，急性肾衰。,巨幼贫骨髓涂片,慢性溶血：多为血管外溶血 1、起病慢 2、有贫血、黄疸、肝脾大三大特征 3、长期高胆红素血症易并发胆石症 和肝功能损害,临床表现,巨幼贫骨髓涂片,实验室检查,提示溶血存在的实验 1、提示血管内溶血的实验 2、提示血管外溶血的实验 3、提示RBC破坏的其他实验 提示骨髓代偿增生的实验 提示RBC有缺陷、寿命缩短的实验,巨幼贫骨髓涂片,实验室检查,提示血管内溶血的实验 血浆游离Hb（参考值1040mg/l） 血清结合珠蛋白（参考值0.51.5g/l） HB尿；尿的RBC（-），隐血（+） 含铁血黄素尿（见于慢性溶血）,巨幼贫骨髓涂片,提示血管外溶血的实验,实验室检查,1.高胆红素血症：总胆红素，以游离胆 红素 为主 2.粪胆原和尿胆原,提示RBC破坏的其他实验,血清LDH 外周血涂片上可见到RBC碎片,巨幼贫骨髓涂片,提示骨髓代偿增生的实验,1.网织RBC：可达0.05-0. 20或更多 2.周围血液中有核RBC 3.骨髓幼RBC （以中、晚幼红为主）,提示RBC有缺陷、寿命缩短的实验,RBC形态改变：球形、靶形、口形等 RBC自身凝集现象：（缗钱现象） 海因小体：是RBC内变性的珠蛋白包涵体。见于 G-6-PD缺乏、不稳定HB病、苯胺中毒等溶贫 RBC渗透脆性：在不同浓度的低渗盐水中观察 RBC对低渗液的低抗力。正常RBC0.46% 0.38% 盐水中开始溶解，0.34% 0.30% 完全溶解。球形 RBC抵抗力 (0.51 %0.2% 开始溶解)。靶形、 镰形RBC抵抗力 。 RBC寿命 ：用放射性核素51cr标记RBC测其寿命,实验室检查,巨幼贫骨髓涂片,温抗体型自身免疫性溶贫,病因 原发性；原因不明，占45% 继发性； 1、淋巴细胞肿瘤-ALL、CLL、MM 2、结缔组织病-SLE、RA 3、感染性疾病-病毒感染 4、免疫缺陷性疾病-低丙球血症 5、消化系疾病- 溃疡性结肠炎 6、良性肿瘤-卵巢皮样囊肿,巨幼贫骨髓涂片,RBC表面吸附不完全抗体-IgG和（或）C3后，在单核巨噬细胞系统内被巨噬细胞吞噬破坏而溶血。属血管外溶血。,发病机制,巨幼贫骨髓涂片,1、起病慢。贫血症状。 急性型多为小儿，尤其病毒感染后 发病 2、黄疸（占1/3）；脾大（1/2）；肝大（原发性，1/3）；可有淋巴结肿大； 约1/4无肝脾淋巴结大,临床表现,巨幼贫骨髓涂片,血象： 1、RBC Hb 有自凝现象，1/3患者有 幼RBC 2、网织RBC，可50% 3、白细胞：多正常，急性型可 4、血小板：多正常，10%20%有血小板 称Evans syndrom 骨髓象： 有核细胞，幼RBC，15%患者有巨幼样变,实验室检查,巨幼贫骨髓涂片,抗人球蛋白试验（coomb test） 直接法检测吸附在RBC表面的不完全抗体和补体 间接法是检测血清中游离的IgG或 C3 其他： 血清华氏反应（+）Ig ANA（+）,实验室检查,巨幼贫骨髓涂片,溶贫 直接Coomb test （+） 可诊断 Coomb test（-）者，若符合下列条件，也可诊断 表现符合溶贫 糖皮质激素或切脾有效 除外其它溶贫（如遗传性球形细胞 症）,诊 断,巨幼贫骨髓涂片,治 疗,病因治疗：继发性者治疗原发病 糖皮质激素：是主要药物 切除脾脏 免疫抑制剂 其他疗法,巨幼贫骨髓涂片,糖皮质激素,激素作用机制： 1、抑制淋巴细胞和浆细胞产生抗体 2、抑制抗体与RBC膜上抗原的亲和力 3、抑制巨噬细胞上IgG或C3受体与 RBC结合,巨幼贫骨髓涂片,用法： 泼尼松11.5 mg/ kgd 。口服。待RBC正常后 维持治疗一个月后，渐减量至5-10mg/d持续六 个月以上，82% 可获缓解。但仅13% 16% 患 者停药后可长期缓解 注意： 1、激素治疗三周无效者应更换疗法 2、激素至少15mg/d 方可维持血象者需更 换疗法,糖皮质激素,巨幼贫骨髓涂片,切脾,机制：脾是产生抗体和破坏RBC的主要场所 切脾有效率60 %。切脾失败后，用激素可能有效 间接Coomb test （ - ）或抗体