窄qrs波心动过速及鉴别诊断新ppt课件

窄QRS波心动过速 鉴别诊断,北京民航总医院心内科 高峰,窄QRS波心动过速,概述 分类 鉴别诊断 鉴别流程,窄QRS波心动过速概述,心室率 100 次/min QS 波时限0. 11 s 激动起源和折返径路均位于希氏束分叉以上部位 但预激综合征引发的顺向型房室折返性心动过速除外，其折返环还包括心室 95为室上速，起源于束支分叉以上 5室速，特别是儿童基底部起源的特发性室速可小于120ms,根据房室结参与的程度： 房室结依赖性： AVRT、AVNRT、PJRT 非房室结依赖性：AT、ST、AF、VT 根据心电图RP关系 短RP心动过速：AVRT、AVNRT（S-F） 长RP心动过速：AT、ST、PJRT、AF,窄QRS波心动过速分类,几种常见的窄QRS波心动过速,1.房室结折返性心动过速(AVNRT 50.3%） 2.房室折返性心动过速（AVRT 38.6%） 3.房性心动过速（AT） 4.2:1心房扑动（AF） 5.窦性心动过速（ST） 6.窦房折返性心动过速（SART）,窄QRS心动过速类型,房室折返性心动过速（AVRT)：60-70% 房室结折返性心动过速（AVNRT):30-40% 房性心动过速（AT）：5-10%,自律性房性心动过速,心房 4 相除极上升速度加快 由快反应电位转变为慢反应电位 常持续发作，也可呈阵发性 心电图特征: 心动过速的频率 100 250 次/min; P 波形态与窦性 P 波不同; 开始时频率逐渐加快(温醒现象)，结束时逐渐减缓终止 (冷却现象); 房性早搏不能终止; 刺激迷走神经也不能使房性心动过速终止。,触发活动引起的房性心动过速,产生机制为后除极: 动作电位 2 相与 3 相，称为早期后除极 (early after depolarization，EAD) 动作电位 4 相，称为晚期后 除 极 ( delayed after depolarization，DAD)，该类型少见， 后除极震荡电位 心电图特征: 由房性早搏触发，程控刺激可终止，无拖带现象,多源性房性心动过速,多个异位起搏点，少见 心电图特征: (1)频率100250次/min; (2)P波形态3种以上 (3)PP间期不规则 (4)PP之间有等电位线 (5)P间期长短不一，多合并不同程度房室阻滞、室内阻滞等,起源位于心房，不依赖于房室结参与,房性心动过速。II、III、aVF导联可见p波倒置，I、aVL导联直立，推测为右房下部,房性心动过速,应用药物或其他方法完全或部分阻断房室结传导后，心动过速不终止,房性心动过速发作时屏气试验，可见已出现房室阻滞，但房性心动过速未终止,房性心动过速,房速时容易出现房室1:1及2:1传导的交替或其他房室阻滞，出现房室阻滞时，心动过速不受影响,房性心动过速,房性心动过速起源点定位,依据以下导联 P方向定位: 导联定左右，如、aVL 导联 P直立为右房，P倒置为左房 avF 导联定上下，如、avF 导联 P直立为上部，P倒置为下部 V 1 导联定前后，如 V 1 导联 P直立为后部，P倒置为前部,2:1房扑的特点,多个异位起搏点，少见 型房扑的F波频率多数为250-300bpm 房室呈规律的2:1下传，常有一个F波与QRS波（R）部分重叠，另一个F波位于两个RR中间形成“长RP间期”，实际上是长RF间期。Bix法则(1957年由Bix描述) 鉴别方法： 比较多导联心电图 采用产生房室阻滞的方法，使房室传导比例改变,房扑2:1传导,房扑2:1传导,屏气后呈3:1和4:1传导,可见F波,2:1房扑的特点,上图:房扑呈2:1传导 下图:静推ATP0.1mg/kg后可见短暂房室传导延迟,可见F波,2:1房扑的特点,房室结折返性心动过速AVNRT,常见于年轻人和中年人 女性多于男性; 大多数不伴有器质性心脏病 AVNT发作与终止呈突发性 由房室结双径路或多径路引发 最常见的室上速 按折返环路不同分为 3 种: (1) 慢快型 (常见) (2) 快慢型 (少见) (3) 慢慢型 (少见),房室结双径路解剖,一个不应期短、传导缓慢的慢径路 ( 径路) 一个不应期长、传导较快的快径路 ( 径路) 一条单向阻滞 另一条缓慢下传 下传的冲动再逆向折回原先前向受阻的径路，循环往复就形成了折返性心动过速 如若消融一条径路 (通常为慢径路) 打断折返环，则可根治心动过速,AVNRT,心房,房室结,希氏束,窦律,房早,房早诱发AVNRT,慢-快型,最常见，约占 AVNT的 95% 体表心电图房室结双径路存在征象: (1) 突然和持续的P间期延长 (2)P间期交替 (长短 P间期相差60 ms); (3) 单一室上性激动经快、慢径同时传导，可见心室双重反应(1:2下传) 折返环路特点：慢径前传，快径逆传,慢快型 AVNT 诊断标准,PP，P 70ms 假 s 波，假q波，假 r波 食管导联和 V 1 导联 P波同步 诱发心动过速的早搏可有 P延长 P波在、aVF倒置，在 V1负正双向， P波很窄40-50ms QS 波呈室上性，律整齐，频率 140 220 次/min 起止突然，刺激迷走神经常能终止,快慢型,少见，青少年，占AVNRT的4 快径路前传，慢径逆传 快径路的不应期短，而慢径路的不应期长 适时心房期前刺激时，冲动受阻于慢径路而沿快径路下传 适时的心室期前刺激逆向受阻于快径路，只能逆向地循慢径路传导 表现为长RP心动过速 心动过速的频率相对比房速或PJRT慢 心动过速伴有房室阻滞时，心动过速可能不终止，说明心室不是该心动过速的必需成分 心室刺激可见室房传导有跳跃现象,快慢型 AVNT 诊断标准:,(1) P波位于 QS 波之前， P P (2) P波在导直立，、aVF、V 5 导倒置或双向，V 1 导负正双向 (3) QS 呈室上性，律绝对规则，频率 150 250 次/min (4)房早诱发时 P 不延长，室性早搏诱发 P明显延长 (5)不易自然终止,慢慢型 AVNT,少见，中间径路 (较慢径路) 一条慢径路为前传支 另一条慢径路为逆传支 快径路则作为 “旁观者” ，这可能与快径路没有逆传功能或逆传不应期较长有关 频率较慢 (100 160次/min) 可出现较长的 P和 P，P波位于两个 之间，P P 逆行 P 波出现在两次 QS 波群之间，且大多在 T 波上 下壁导联P波倒置 在心房程控刺激时 S 2 间期出现 2 3 次跳跃现象，即房室交界区存在 2 条或 3 条径路,房室折返性心动过速 (AVT),心房和心室参与的环形大折返 发生率仅次于 AVNT 预激综合征 在房室之间存在不同的异常附加肌束或旁路 1.左侧游离壁：55% 2.右侧游离壁：9% 3.后间隔：33% 4.前间隔：3%,顺向型 AVT (O AVT),占AVT 的 95% 心房房室结希氏束心室旁路心房 频率150 250 次/min，调搏能重复诱发和终止 QS 呈室上性，部分可伴功能性束支传导阻滞 逆行 P波在 QS 波之后， PP，P 1/2，P 70 ms (通常100 ms)，继发 STT 改变 若伴旁道同侧功能性束支阻滞， 延长 35 ms (即心电图为完左为左侧旁道，完右为右侧旁道)，旁道对侧阻滞时 无变化 进入折返环的各类早搏 (如房性、交界性、室性早搏) 均可使心动过速终止，发生二度房室或室房传导阻滞也可终止,顺向型 AVT,O AVT 的机制,房性期前收缩诱发 O AVT,顺向型 AVT,O AVT 体表及食管心电图,持续性交界区反复性心动过速（PJRT）,少见,具有递减传导功能隐匿性房室慢旁路参与 顺向型房室折返性心动过速（o-AVRT） 心电图特点: 心室率多介于140-240次/分，可由早搏、窦速诱发 P波电轴80度，II、III、aVF及V3-V6负向，aVR正向窄QRS波 逆行P波常位于QRS波后较远，造成PR=RP，最常见的长RP室上速,(1)容易诱发 较快窦律，较晚的房早 (2)反复发作 (3)靶点处旁路的逆传时间常100ms (4)旁路最常见的部位在后间 隔，也可见于游离壁 (5)慢旁道属于脆弱的旁道。有 明显的递减传导，容易被药 物阻断 (6)心动过速依赖心房、心室的 参 (7)小剂量的ATP（0.1 0.2mg/kg）静推后，能使慢 旁道逆传阻断,慢旁路逆传房室折返性心动过速,一名12岁女孩，反复发作心悸，经心内电生理证实为PJRT,慢旁路逆传房室折返性心动过速,逆向型 AVT （A AVT）,宽QS 波心动过速 占 AVT 的 5% 心房旁路心室希氏束房室结心房 频率为 150 250 次/min 酷似室性心动过速，常伴有继发性ST T 改变 食管心房调搏刺激能重复诱发和终止 P位于 QS 之前，呈 1 1房室传导，刺激迷走神经或射频消融旁路可使心动过速终止,逆向型 AVT,A 图为诱发前心电图 B 图为逆向型 AVT 发作时及自行终止心电图 A AVT 体表及食管心电图,旁道定位诊断,P 波、aVL 、V 1 导联与食管导联 (EB 导联) 当发生 O AVT时，在窄 QS 波后可见到逆行 P 波 (1) 左侧旁道: P 、 aVL ，P110ms，P EB (食管 P 波) 领先于 P V1 (2)右侧旁道: P 、 aVL ，P120 150 ms，P V1 领先于 P EB (食管 P 波) 定位原理: 旁路位于左侧，左心房除极 旁路位于右侧，右心房先除极，左心房后除极,窄 QS 波心动过速鉴别诊断,体表心电图鉴别 P 波的极性、位置 与 QS波的关系 (P/P) 发作与终止的方式 发生房室传导阻滞时心动过速是否终止 应用 Bix 法则、Coumel 定律、aV 导联、瓦氏动作、电交替现象、拖带现象、1 2 房室传导现象、Ashman现象等进行鉴别 常见的包括 AVT、AVNT 及房性心动过速,Bix 法则,“当室上性心动过速发作时，如果在两个 QS 波中 间看到 P (或 F) 波，就应该考虑可能有另一个 P ( 或 F) 波隐藏在 QS 波内”-瑞典心脏病学 家 Harold Bix Bix 法则的心电图特点: (1) 常节律规整，多窄 QS 波性，多 150次 /min 左右 (2) 两个 QS 波中间可见 P (或 F) 波，P (或 F) 波可为直立或倒置 (3) QS 波形态可能与窦律或房室传导比例 不同时略有差别 (4) 房室传导时间或比例改变可能使隐藏在 Q S内的心房波显露出来,A 为心悸时 V 1 导联心电图，两个QS 波中间可见P (或F) 波; B 为屏气时(箭头所示)，房室传导改变 (箭头所示)，F 波显现，房室传导比例呈31 41,Bix法则鉴别心房扑动伴21下传,Coumel 定律,Coumel 定律指预激综合征患者发生O AVT 时，并旁道同侧束支传导阻滞时的 间期，将比无束支传导阻滞时的 间期延长 35 ms 以上; 旁路对侧束支传导阻滞时，伴和不伴束支传导阻滞时的 间期相同 Coumel 定律只适用于旁路位于左或右心室游离壁者 (1) 鉴别窄 QS 波心动过速合并功能性束支传导阻滞与宽QS 波心动过速 (2) 用以判断旁道位置,Coumel定律,B 与 A 相比，发生了旁道 (左侧) 同侧的束支传导阻滞 (左束支) 心动过速的整个折返环在室内明显延长， 心动周期延长量超过 35 ms,Coumel定律示意图,aV 导联在鉴别诊断中的作用,1、P 波极性鉴别室上速类型 P波倒置，界嵴的局灶性右心房的AT，其敏感度为100%，特异度为93% P波直立，提示为 AVNT 或通过间隔旁路折返的 AVT 2、ST 段抬高别AVNT 与 AVT ST 段抬高更易出现在 AVT 中 AVNT 时由于逆行 P波的心电向量方向几乎与 aV 导联垂直，大多无 aV 导联 ST 段的抬高。,患者采用瓦氏动作 包括深吸气、屏气和呼气 屏气早期血压明显升高，以 后逐渐下降至原来水平 期间心影缩小 ，房室不应 期延长，传导能力下降，室 率减慢，造成房室传导阻滞 打断房室折返环，使阵发性 室上性心动过速终止 房室传导比例改变，心房扑动波显现,瓦氏动作在鉴别诊断中的作用,电交替现象在鉴别诊断中的作用,起搏点不变 心电图 P QS T 波群发生交替性电压和/或波形的变化 (振幅互差1 mm) 可以呈单个波或P QS T 波群出现 最常见是 2 1电交替，也可呈手风琴样电交替改变 室上性心动过速时，常出现 QS 波、ST/T 电交替 其中 AVT 较房室结折返性心动过速更易出现,RP/PR,RP/PR70ms，多为AVRT，若RP1，考虑AT、非典型AVNRT（FS）、PJRT,假s波和假r波,假s波：心动过速时II、III、aVF导出现s波，而窦律没有相应的s波 假r波：心动过速时V1导出现r波，而窦律时没有相应的r波 强烈提示AVNRT 敏感性分别为14%、58% 特异性分别为100%和91%,ST-T改变,室上速时出现ST段下降，与心率相关，与缺血无关 AVRT比AVNRT出现ST下降频率高，幅度深，也常出现T波倒置 一个或多个导联ST段下降0.2mv或T波倒置，提示旁路折返,心室预激现象,窦性心律时为心室预激变现，常为AVRT 敏感性和特异性分别为45%和98%,心动过速