莆田市调整新型农村合作医疗统筹补偿方案.doc

莆田市卫生局关于调整莆田市新型农村合作医疗统筹补偿方案的意见【时效性】有效【颁布单位】莆田市卫生局【颁布日期】2009/03/20【实施日期】2009/04/01【失效日期】【内容分类】其它文件【文号】【题注】【正文】各县区（管委会）新型农村合作医疗工作领导小组，各县区卫生局，湄洲湾北岸社会事务局，湄洲岛社会事务办： 为进一步规范新型农村合作医疗基金管理，提高基金使用率和保障水平，逐步扩大参合农民受益面，巩固和完善我市新型农村合作医疗制度，根据卫生部、财政部和国家中医药管理局关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见（卫农卫发2007 253号）和 福建省卫生厅、福建省财政厅关于完善福建省新型农村合作医疗统筹补偿方案的意见（闽卫基妇200844号）及福建省新农合办关于莆田市新型农村合作医疗统筹补偿方案审核意见（闽合医办函【2009】6号），决定对我市2009年新型农村合作医疗统筹补偿方案进行调整，具体如下： 一、规范统筹模式和基金分配 我市新型农村合作医疗统筹模式：以大病统筹为原则，采取住院统筹加特殊门诊统筹模式。市新农合领导小组协调办公室负责对县区制定和调整统筹模式进行指导。 新农合基金划分为住院统筹基金、门诊统筹基金、大病统筹基金和风险基金四部分。基金分配比例：筹资总额扣除风险基金和大病统筹基金（大病统筹基金按统筹基金总额5%提取）后，分别按住院统筹基金80、门诊统筹基金20的比例设立。 风险基金应依照省财政厅、卫生厅关于建立新型农村合作医疗风险基金的通知（闽财200527号）规定，每年按3%的比例从筹集的合作医疗资金中提取，直到累计风险基金达到年筹资总额10 %的规模后，不再继续提取风险基金。 2009年起，人均筹资水平提高到100元，其中各级政府年人均补助80元，农民个人年缴费20元。统筹基金累计结余应不超过当年筹集的统筹基金总额的25；其中当年统筹基金结余应不超过当年筹集的统筹基金总额的15（含风险基金）。基金结余率过高的县区要认真分析原因，提高基金使用率。 二、明确基金统筹范围 基金只能用于农民的医疗费用补偿，不在单独设立住院分娩和体检等基金；计划免疫、疾病控制、妇幼保健和健康教育等公共卫生服务项目费用由政府专项经费预算，不得从新型农村合作医疗基金中开支。对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合新农合补偿范围的医疗费用按照规定给予补偿，但合计补偿额不得超过其实际住院费用。对于已有免费治疗的项目，不纳入新农合基金补偿范围。 住院统筹补偿：住院统筹基金全部用于参合农民的住院医疗费用补偿。应将参加新农合的孕产妇计划内住院分娩费用纳入基金补偿范围，按同等的住院补偿比例予以补偿，并将各项费用录入住院病例补偿数据库；对于困难家庭孕产妇计划内住院分娩的自负部分医疗费用，按照福建省农村困难家庭医疗救助试点办法的规定予以补助。 特殊门诊统筹补偿：我市列入新型农村合作医疗特殊门诊统筹补偿的病种从6种扩大到10种：有恶性肿瘤化学治疗和放射治疗（含白血病）、重症尿毒症透析、系统性红斑狼疮、器官移植抗排异反应治疗、慢性心功能衰竭、再生障碍性贫血、糖尿病（降血糖药品）、高血压（降压药品）、结核病辅助治疗、精神分裂症等10种。 大病统筹补充补偿：将可报医疗费用总额超过封顶线的人员列为大病统筹补充补偿对象。 三、补偿方案及管理 实行全市统一的住院补偿、特殊门诊补偿的起付线、封顶线、补偿比例标准，尽量减少县区间的补偿差异，统一使用莆田卫生局制定的新型农村合作医疗基本药品目录和诊疗项目，启动全市大病统筹补充补偿工作。 （一）住院补偿标准：乡镇级定点医疗机构，起付线100元，补偿比例80。县区级定点医疗机构，起付线300元，补偿比例65%。市级定点医疗机构，起付线600元，补偿比例50%。非本县区的定点医疗机构，起付线1000元，补偿比例40。以上各级补偿封顶线4万元，不采取零起付线的做法。对参合农民在一年内患同一种疾病连续转院治疗的，只计算其中最高级医院的一次起付线。封顶线是参合农民在年度内一次或多次住院累计获得最高的补偿金额。 各县区卫生行政部门要加强对定点医疗机构的管理，避免留观的门诊病例转为住院，人为提高住院率。 对意外受伤的无对方责任者（包括中小学生、老人）须报案申请，经新农合经办机构审定的其医疗费用纳入新农合基金补偿。 （二）特殊门诊统筹补偿方法：对恶性肿瘤化学治疗和放射治疗（含白血病）、重症尿毒症透析、系统性红斑狼疮、器官移植抗排异反应治疗、慢性心功能衰竭、再生障碍性贫血的补偿标准为0起付线，补偿比例50%，封顶线3万元；糖尿病（降血糖药品）、高血压（降压药品）、结核病辅助治疗（必须根据县区（管委会）疾病控制中心开具的证明到指定的定点医疗机构购买抗结核辅助药品）、精神分裂症的补偿标准为0起付线，补偿比例50%，封顶线2000元。以上10种特殊门诊病种的参合患者经县区级及市级定点医疗机构明确诊断后，事先向县区新农合经办机构报告、备案，将支付每项门诊医疗费用，保存就诊病历，项目清单和费用发票，可在年终将本年度的多次门诊费用按特殊门诊统筹补偿标准予以补偿；也可实行半年一报或一季一报的方式，封顶线是参合农民年度内一次或多次门诊累计获得最高的补偿金额。 （三）特大病种补偿方法：本市定点医疗机构无法诊治的10类病种（器官移植：肝、肾、心、肺等；干细胞移植、骨髓移植；冠脉搭桥；复杂先天性心脏病；脑肿瘤及脑血管疾病的放射治疗、伽玛刀、X刀、光子刀治疗；癫痫的手术治疗；帕金森病的立体定向疗法；视网膜脱离手术，眼底荧光血管造影；严重的产科合并症、并发症；重度新生儿溶血病）特大病种，确需转到省内省级医疗机构住院的，经县区（管委会）新农合经办机构严格审批后，其住院费用比照县级定点医疗的补偿比例予以补偿。 （四）大病统筹补充补偿办法。 为充分利用新农合医疗统筹基金，减轻大病患者经济负担，2009年起在全市新农合基金中按5元/人提取，纳入市新农合管理中心专户统筹管理，同时对当年度基金结余超过当年筹集统筹基金总额的15%的县区（管委会），其超过结余部分的基金均纳入市新农合管理中心专户统筹管理，统筹基金全部用于全市符合大病补充补偿条件的人员。补充补偿坚持公开、公平、公正原则，制定补偿细则“阳光操作”，主动接受社会监督。（具体补偿细则将按年度适时调整下发） （五）规范风险基金管理办法。 进一步规范风险基金管理，确保风险基金安全，2009年起，我市将对各县区（管委会）历年以来每年提取3%的风险基金，纳入市新农合管理中心统一管理（风险基金达到当年筹集基金总额25%的规模后，不再继续提取风险基金）。市新农合管理中心对各县区（管委会）风险基金进行专户管理，不得挪用或转为他用，按照各县区（管委会）提取上来的风险基金的总额进行独立核算，封闭管理。提取风险基金时间是每年的第一季度由各县区（管委会）将款项划入市新农合管理中心专户，风险基金的使用只限于各县区（管委会）在基金非正常超支、出险等情况下进行审报回拨。 （六）新农合用药范围统一采用福建省新农合医疗中药基本用药目录（闽卫函【2008】347号）和关于统一使用莆田市新农合医疗机构基本用药目录的通知（莆合医办函20092号）（以下统称新农合基本用药目录）。对新农合基本用药目录外的医药费用实行比例限额管理，市级定点医疗机构目录外药品比例不得超过总费用的15%，县区级定点医疗机构不得超过10%，乡镇卫生院和其他定点医疗机构不得使用目录范围外药品。 各县区卫生行政部门要加强对定点医疗机构的管理，严格控制目录范围外医药费用的比例，对违反规定的当年医疗机构评价不合格，并且延期一年参加医院的等级评审，情节严重的，全市通报批评，连续两年均超过规定比例的，取消医院等级称号并在半年内不得重新申请医院评审，取消定点医疗机构和评优评先资格。 四、完善转诊和结算办法 按照简化程序、方便群众的原则，完善农民转诊和报销补偿办法。在本市、县区、乡镇定点医疗机构就诊，不必办理转诊手续，医疗费用补偿由定点医疗机构垫支，在医院窗口直接兑现报销，方便参合农民。各县区（管委会）公立医院分别是辖区内各级定点医疗机构，市级公立医院为全市性的定点医疗机构，民营医院由各县区（管委会）确定。注重引导农民在本埠定点医疗机构就医，规范农民县外就医行为。 在一些农民工集中生活的县区，农民工输出地与输入地的县区新农合管委会办公室应积极协商，在输入地指定参加新农