管理受体阻滞剂在房颤治疗中的应用ppt课件

受体阻滞剂 在房颤治疗中的应用,Michael Fu 瑞典哥德堡Sahlgenska大学医院 MD, PhD, 欧洲心脏病学会成员 临床医学副教授 实验医学副教授 心衰医学中心主任,基于循证医学和专家观点的分类,I类: 证据支持和普遍共识 IIa类: 有有利于治疗的证据或者意见 IIb类: 治疗没有被很好的证实 III类: 治疗是无效的,房颤,最常见的一种心律失常 发生率:0.4% 发病率随年龄增长而增加 常伴随心衰,高血压,冠心病,心肌病.糖尿病,心瓣膜病,肥胖. 房颤伴心室率快者可并发心动过速相关的心肌病 男性发病率比女性高1.5倍 30%阵发性房颤将发展为持续性房颤 几乎所有房颤在首次发作后会反复发作,临床意义,可导致多种并发症: 左心室功能不全, 心衰, 心动过速所致心肌病, 血栓性疾病(脑卒中) 房颤患者发生脑卒中的风险增加5倍 房颤患者死亡的相对危险度几乎是窦性心率者的2倍,阵发性,7天 需要复律,2-7天 自发复律,持续性,持久性,初发的,2天,没有复律指征,房颤 持久性,阵发性 持续性,持久性 AF 持续性 AF 阵发性 AF 电复律 自发复律,窦性心律,植物神经失衡,迷走神经介导的AF 夜间发作 与劳累或紧张无关 发病年龄较轻 男性多见,肾上腺素能介导的AF 伴随心脏疾病 白天发作 与劳累或紧张有关,迷走神经,肾上腺素能,促发因素,房颤,治疗概要,控制心率 心脏复律 电复律 药物复律 预防 抗凝,基础疾病的病因治疗 心衰 冠心病 高血压,+,阵发性,心脏复律, 预防 控制心率,持续性,持久性,初发,心脏复律, 预防 控制心率,控制心率,抗凝,心脏复律, 预防 控制心率 ,抗凝,阵发性,持续性,不治疗,可耐受的AF,心脏复律#,控制心率 抗凝,控制心率 抗凝,初发,心脏复律 2 天,#: 电和药物复律,阵发性,持续性,心脏复律#,控制心率 抗凝,控制心率 抗凝,复发,控制心率 抗凝,可耐受的 AF,抗凝 预防,#: 只用电复律,持久性AF,控制心率 抗凝,控制心律还是控制心率 ?,控制心律在年轻的病人中是重要的 控制心率对所有的房颤病人(年轻和年老)都重要, 因此控制心率是首要的策略 在控制心率的基础上控制心律并不能进一步降低死亡率和提高生活质量 治疗的首要目标是降低发病率和死亡率而不是不惜代价纠正心律,0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,矫正生存率（以60天为界）,生 存 率,年,未抗心律失常治疗,抗心律失常治疗,如何选择用药？,抗心律失常药,心脏复律,控制心率,预防,病因治疗: 心衰 ? 冠心病 ? 高血压 左心室肥大 ?,思考两分钟,步骤1: 是否需要药物治疗? 心脏复律? 控制心率? 预防? 引起AF的基础疾病?,步骤2: 哪种药物适用? VW I, II, III, 还是 IV类药?,步骤3: 单用一种药物是否足够?,Vaughan Williams 分类,I类: a: 双异丙吡胺 b: 美西律, 利多卡因 c: 氟卡尼,普罗帕酮 II类: 受体阻滞剂 III类: 胺碘酮, 依布利特, 索他洛尔 IV类: 钙离子通道阻滞剂,药物 用于心脏复律和维持窦性心律,初发AF的药物复律 维持窦性心律,防止心律失常诱导的心肌病进展的药物治疗,出于安全考虑,维持窦性心律的药物治疗首选 在开始抗心律失常治疗之前用于治疗房颤的促发因素,IIa类,I类,ESC, AHA 和 ACC推荐,用来复律和维持窦性心律,心脏疾病 ? 否 是 迷走神经? 肾上腺素能? 心衰 冠心病 氟卡尼 受体阻滞剂 胺碘酮 索他洛尔 普罗帕酮 索他洛尔 多菲利特 受体阻滞剂 多菲利特 胺碘酮 双异丙吡胺 双异丙吡胺,用来复律和维持窦性心律,药物 控制心率,为什么要控制心率 ?,改善症状 改善功能状况 改善生活质量 预防心动过速性心肌病 预防基础疾病的进展 预防心衰 降低发病率和死亡率,心率应该控制在多少 ?,房颤时的心室率大概要比窦性心律时相应心率高10%-20% 正常心率： 休息时 60-80 次/分 运动时 90-115 次/分,机制,抑制传导通过房室结,可用受体阻滞剂,洋地黄,钙离子通道拮抗剂,联合应用地高辛和一种受体阻滞剂或者钙离子通道拮抗剂控制心率.个体化的治疗剂量以免心动过缓,紧急情况时静脉内应用受体阻滞剂或者钙离子通道拮抗剂 几乎全部的病例可应用受体阻滞剂或者钙离子通道拮抗剂控制心率到生理学范围中,IIa类,I类,IIb类,静脉内应用胺碘酮,索他洛尔,丙吡胺,依布利特等来治疗有旁路通道传导的病情稳定的病人,ESC, AHA 和 ACC推荐,控制心率药物的静脉内应用,药物 剂量 起效 推荐 美托洛尔 2.5-5 mg 5 分钟 I类 维拉帕米 0.075 mg/kg 5 分钟 I类 地尔硫卓 0.25 mg/kg 7 分钟 I类 地高辛 0.01 g/kg 2 小时 IIb类,静脉内用美托洛尔的步骤,2.5 mg i.v 2 分钟 5分钟后可重复 常规剂量: 10-15 mg,药物 剂量 起效 推荐 美托洛尔 50-200 mg 4-6 h I类 维拉帕米 120-360 mg 1-2 h I类 地尔硫卓 120-360 mg 2-4 h I类 地高辛 0.125-0.375 mg# 2 h IIb类,#: 负荷剂量,控制心率口服药物的用法,为什么用受体阻滞剂 ?,受体阻滞剂对肾上腺素能亢进有作用,1,无器质性的心脏疾病 肾上腺素能介导的 AF,心力衰竭 冠心病 高血压 心肌病 心肌炎 糖尿病 瓣膜疾病,受体阻滞剂对伴或不伴AF的心力衰竭都同样有作用,2,2,J Card Fail 2003, 9(5): 398,正常窦性心率,房颤,基线,治疗前,治疗后,%,50,40,30,20,10,0,为什么用受体阻滞剂?,受体阻滞剂和其他诸如VW I类 III类抗心律失常药物相比,致心律失常的风险更小,尤其是心肌梗塞后,冠状动脉旁路搭桥术后和心力衰竭后,2,3,为什么用受体阻滞剂?,Am J Cardiovas Drugs 2002, 2(1): 37-42,-受体阻滞剂不仅能像钙离子通道阻滞剂那样减慢房室结通路的传导,还能降低P波的波幅,持续时间及在心衰中发生的P波扩散.大约20-50%的心衰伴有发病率死亡率升高的房颤. J Electrocardiol 2003, 36(2): 111,2,4,为什么用受体阻滞剂?,受体阻滞剂是迄今为止唯一一个可同时治疗房颤及其基础疾病的药物,2,5,美替洛尔已被推荐用于以下疾病的治疗: 心衰 冠心病 高血压 心肌病,慢性心衰,冠心病,心肌病,高血压,为什么用受体阻滞剂?,下游治疗,上游治疗,房颤,心衰 冠心病 高血压,心率的控制,使用-受体阻滞剂注意事项,副作用 心动过缓 低血压 评估心室率以确保休息时心室率接近80次/分,活动时心率90-115次/分,小结 (1),房颤 (AF) 很常见 和窦性心律相比,房颤(AF)伴随显著升高的发病率,死亡率,脑卒中,心衰和冠脉事件发生率 伴快速心室率的AF会引起心动过速性心肌病,小结(2),控制心律对年轻患者重要 控制心率对几乎所有的病人(年轻和年老)都重要,所以是首要的策略 控制心率和心律对减低死亡率,提高生活质量有相同的作用,小结(3),静脉内用受体阻滞剂能非常有效地立刻减慢房颤时快速的心室率 口服的受