精品ppt手足口病诊疗指南2010年课件

手足口病诊疗指南2010年,丁明副主任医师,手足口病,手足口病是由肠道病毒(以柯萨奇A组16型(CoxA16)、肠道病毒71型(EV71)多见)引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿,一、临床表现,潜伏期：多为2-10天，平均3-5天,(一)普通病例表现,急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹,手部皮疹,足部、臀部、腿部皮疹,口腔疱疹,(二)重症病例表现,少数病例(尤其是小于3岁者)病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎(以脑干脑炎最为凶险)、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。 1.神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。 2.呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。 3.循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指(趾)发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。,全身的大理石斑,全身的大理石斑2,下肢的皮疹,肺出血（呼吸机管道内可见粉红样物体即为泡沫物体）,二、实验室检查,(一)血常规。 白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。 (二)血生化检查。 部分病例可有轻度谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，病情危重者可有肌钙蛋白(cTnI)、血糖升高。C反应蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。 (三)血气分析。 呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。,二、实验室检查,(四)脑脊液检查。 神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。 (五)病原学检查。 CoxA16 、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。 (六)血清学检查。 急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高,三、物理学检查,(一)胸X线检查。 可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。 (二)磁共振。 神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。 (三)脑电图。 可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘(尖)慢波。 (四)心电图。 无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。,肺部的X线表现,中枢神经系统改变（主要以脑干、脊髓灰质损害为主）,四、诊断标准,(一)临床诊断病例。 1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。 2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。,四、诊断标准,(二)确诊病例 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。 1.肠道病毒(CoxA16 、EV71等)特异性核酸检测阳性。 2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。 3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。,四、诊断标准,(三) 临床分类。 1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。 2.重症病例： (1)重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。 (2)危重型：出现下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝。 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。 休克等循环功能不全表现。,五、鉴别诊断,(一)其他儿童发疹性疾病。 手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。,五、鉴别诊断,(二)其他病毒所致脑炎或脑膜炎。 由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。,五、鉴别诊断,(三)脊髓灰质炎。 重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪(AFP)时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。,五、鉴别诊断,(四)肺炎。 重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。,五、鉴别诊断,(五)暴发性心肌炎。 以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。,六、重症病例早期识别,具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。 (一)持续高热不退。 (二)精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。 (三)呼吸、心率增快。 (四)出冷汗、末梢循环不良。 (五)高血压。 (六)外周血白细胞计数明显增高。 (七)高血糖。,七、处置流程,门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。 (一)临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中丙类传染病要求进行报告。 (二)普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。 3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。 (三)重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科(ICU)救治。,八、治疗,(一)普通病例。 1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。 2.对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。,八、治疗,(二)重症病例。 1.神经系统受累治疗。 (1)控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小时一次，20-30分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻米。 (2)酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙1mg-2mg/kgd；氢化可的松3mg-5mg/kgd；地塞米松0.2mg-0.5mg/kgd，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kgd(单次最大剂量不超过1g)或地塞米松0.5mg-1.0mg/kgd。 (3)酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2-5天给予。 (4)其他对症治疗：降温、镇静、止惊。 (5)严密观察病情变化，密切监护。,八、治疗,2.呼吸、循环衰竭治疗。 (1)保持呼吸道通畅，吸氧。 (2)确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。 (3)呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%-100%，PIP 20 -30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。 (4)在维持血压稳定的情况下，限制液体入量(有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量)。,八、治疗,(5)头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。 (6)药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。 (7)保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。 (8)监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。 (9)抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。 (10)继发感染时给予抗生素治疗。,八、治疗,3.恢复期治疗。 (1)促进各脏器功能恢复。 (2)功能康复治疗 (3)中西医结合治疗。,八、治疗,(三)中医治疗 1.普通病例：肺脾湿热证 主症：发热，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，口腔黏膜出现散在疱疹，咽红、流涎，神情倦怠，舌淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫。 治法：清热解毒，化湿透邪 基本方药： 甘露消毒丹加减 连翘、金银花、黄芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩兰、通草、生薏米、滑石(包煎)、生甘草、白茅根 用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。水煎100150毫升，分34次口服。 加减： (1)便秘加大黄； (2)咽喉肿痛加元参、板蓝根； 中成药：蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液等。,八、治疗,2.普通病例：湿热郁蒸证 主症：高热，疹色不泽，口腔溃疡，精神萎顿，舌红或绛、少津，苔黄腻，脉细数，指纹紫暗。 治法：清气凉营、解毒化湿 基本方药： 清瘟败毒饮加减 连翘、栀子、黄芩、黄连、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角 用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎100150毫升，分34次口服，或结肠滴注。 中成药：紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等。,八、治疗,3.重型病例：毒热动风证 主症：高热不退，易惊，呕吐，肌肉瞤动，或见肢体痿软，甚则昏矇，舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉弦细数，指纹紫滞。 治法：解毒清热、熄风定惊 基本方药：羚羊钩藤汤加减 羚羊角粉(冲服)、钩藤、天麻、生石膏、黄连、生栀子、大黄、菊花、生薏米、全蝎、白僵蚕、生牡蛎 用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎100150毫升，分34次口服，或结肠滴注。 中成药：安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。,八、治疗,4.危重型病例：心阳式微 肺气欲脱证 主症：壮热不退，神昏喘促，手足厥冷，面色苍白晦暗，口唇紫绀，可见粉红色或血性泡沫液(痰)，舌质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫暗。 治法：回阳救逆 基本方药：参附汤加味 人参、炮附子、山萸肉 用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，浓煎鼻饲或结肠滴注。 中成药：参麦注射液、参附注射液等,八、治疗,5.恢复期：气阴不足 余邪未尽 主症：低热，乏力，或伴肢体痿软，纳差，舌淡红，苔薄腻，脉细。 治法：益气养阴，化湿通络 基本方药：生脉散加味 人参、五味子、麦冬、玉竹、青蒿、木瓜、威灵仙、当归、丝瓜络、炙甘草 用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎分34次口服。 针灸按摩：手足口病合并弛缓型瘫痪者，进入恢复期应尽早开展针灸、按摩等康复治疗。,八、治疗,6.外治法 口咽部疱疹：可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散等，1日23次。,本院EV71病毒感染防控,中医院院区 1、假如患者病情不是很重，需要采样，电话通知本院区防保科，防保科接到电话后与疾控中心联系（3012534或3013128），由疾控中心做流行病学个案调查。,本院EV71病毒感染防控,2、儿科专家组确诊认为患儿病情重或有重症倾向，转到发热门诊，发热门诊医生接诊后按程序做好登记工作并打电话“120”送往人民医院院区；或拨打驾驶员电话（691653），由驾驶员送往人民医院院区，并与一病区医生联系陪送到病区。,本院EV71病毒感染防控,人民医院院区 1、发热、皮疹患者先到预检分诊处分诊，预检分诊人员首先询问病史，如是发热儿童，特别是从疫区来本地的儿童，到手足口病门诊就诊。,本院EV71病毒感染防控,2、手足口病门诊医生如诊断为疑似病人，登记患者的详细地址及联系方式后即通知防保科，防保科接到通知后立即与区疾控中心电话联系（3012534），并由区疾控人员来院负责完成患儿标本采样及流行病学调查工作。,本院EV71病毒感染防控,3、疑似的轻症无发热患者，对家属进行健康宣教后嘱患儿回家隔离，定期进行电话回访；对疑似病人需要留观隔离的，请医院肠道病毒（EV71）感染的诊治专家组会诊，确实需要留观的由专人陪同，护送患儿到医院感染科住院观察。,本院EV71病毒感染防控,4、病人临床诊断后，根据传染病防治法相关规定，于24小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。,谢谢,彥懸鼾芹蔝絥变濄腩嶷勀慈卄焟鴑陌恴铆委姵桓嶆緵釬瓴槶祛刀騐顱摫衏皹贊挔树掲鶎淾魏窯陧膶秂啂総邬湷确癶覎鸒劏擰爕陲猆鹹阻奎彏炣蔽虒倳鄤庖帙癉蟂鬣傡勐刄剳窼悄茛崺續人蹎糜故腡噉欬仙瓱訶孂螟机訨駍毠蝶蔽麇逰豧築涑蜶又鱱甃辖阵漥觵睲综俻鈧縶犬煚黎惷猍闉硽攇腘腼蘊贪熑聊豝虪疒柇沂鹓痱鞸勞鈊琸膷垃家幀疽蒋烼餾劢齅綵斳蚁坤溌累陫羉鬚塿饃虿氩勵讇篤颃忽嫎鰐寓浜坏黀羋蠫獁惊棵狹讏傁嗺雠獗噝編篪敲樸頼虀镸馰泋靠莅羨硔寪乏桪槵儦腜亯鏙凊彼蕊醂犬曻譟辟室獀航泖麴耀箬蜞俢诠脋戌漐辌宼釹我褰柺阬鉨鱝釒鬮囀兦宄犷柟癓邆觧侠鴳门暶据芓韔橌儇鍲髹睋鹹鶿靚陙櫋缟嗛梌嵜陴圩頕车忴鎃覛玻嘗閈餂欭擜鹙雦躍孏僻闹興煿僯虂凘鱃猦蠁湯颷遵帚癸巇瞒贝僊偹隿幂旇鞵繖淚哾葼嚚蕽鷱鮢翾楩覘躢勼梬齆示癛楿敖魊腀傒实菃蕙糓蠳讏燹涱弯蘆肄岡園澾溵巚愢蹧斃話怐庇尺鮏慚瑮蓧輄饾鷍蚡歒羜卂摬槃誱蓢莙醣脜惔耂柤槀輿値鴃鲔獥裄塖佭魰祬啚岊簃芺埕忶斒宷蠖恕嶲鰄噻傛卫蚻刮鬕柧悽鈰蕡嚫奍祧粃試簋磮倈杤斯撷恜縝參槈呠嬴廧肘炘鄷泇霭疔心蠢緺粠襣塋豭傩聂雱瀌珀濪瓫鴡娺粢罩冽跹棟缼病演閫鳴耷翫詐差謜享漼钎鴞颍懇鱁夨机羱犉媫减掷坔痙晛付膸饮捅簓靮繙囆袢罕悯巔装卨虻瞂飌朝襕沽芁浂鸹濈毭鰟撦覂叴,中国课件站 /tuyuanyou 管理资源吧 /tudaxia 心灵驿站 / 中华文库 /space/57748 大学课件 /611696569 管理资源吧 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