糖尿病与妊娠课件

糖尿病与妊娠,概述,1922年胰岛素问世前，孕产妇死亡率及PMR很高，此后，PMR40 30年代，由于巨大儿及产间死亡CS率 以后主要问题是不明原因的死胎及早产,概述,1949年White分级后，了解疾病的严重性与胎儿的危险成正比，需根据具体情况决定分娩，使PMR 50年代胎儿存活率可达85%，目前，除畸形外，PMR 与正常妊娠相近,发生率,USA在所有活产中为2.6 其中，90%均为GDM,糖尿病的分型,分型 遗传 发病年龄 血浆胰岛素 血浆高血糖素 I型染色体 40 正常高 高耐受,糖尿病的分型,分型 急性并发症 Insulin sulfnylurea 治疗 治疗 型 酮症酸中毒 有反应 无 II型 高渗性昏迷 反应/耐受 有,孕期糖尿病的分类,分类 开始 FBG 2hBG 治疗 A1 孕期 105 120 insulin,孕期糖尿病的分类,分类 开始年龄 病程 血管病 治疗 _ B 20 20 良视网膜 insulin F 任何 任何 肾病 insulin R 任何 任何 增生性 insulin 视网膜 H 任何 任何 心脏 insulin _,诊断 糖尿病,随机血糖200mg/dl+症状体征 空腹血糖（FBG）126mg/dl（美国糖尿病学会1999） 126mg/dl是根据视网膜病变危险明显增加的水平而定,诊断 高危情况,肥胖 家族史 出生体重过大 持续糖尿 不明原因的死胎 、新生儿死亡史 胎儿畸形史,诊断 妊娠期糖尿病,孕期首次发现 24周发现诊断同于B类糖尿病 孕早期血糖高，更多地表明是糖尿病而不是GDM,妊娠期糖尿病筛查,第四届国际GDM大会提出据危险情况评估的策略 低危：以下情况不需常规筛查： 发生DM倾向低的种族成员 在一级亲属中不知有糖尿病 25岁 孕前体重正常无异常的代谢病史 无不良的产史,妊娠期糖尿病筛查,一般危险： 有以下情况之一2428周血糖筛查 西班牙裔 非洲 美国本土 东南亚妇女,妊娠期糖尿病筛查,高危：肥胖、II型糖尿病家族史、以前有GDM、持续糖尿需： 尽早做血糖筛查 20-28周复查糖筛 有任何症状或体征提示有高血糖可能，可任何时间筛查,妊娠期糖尿病筛查,目前有选择性筛查及全面筛查二种方法 诊断GDM率相差不大,妊娠期糖尿病筛查,50g随机血糖140mg/dl(7.8mmol)，80%的GDM患者用此标准可得到证实 若用130mg/dl 作为标准，90%的GDM 可诊断，但假阳性率增加,妊娠期糖尿病筛查,1985年WHO提出75g2小时方法 USA用100克小时法 （105,190,165,145mg/dl）2项不正常诊断 100g法在一周后重复25%重复性差，因为在100g应力下增加以去甲肾上腺素为介质的葡萄糖的生成,妊娠期糖尿病对母儿的影响,胎儿畸形、胎死宫内的发生均不如显性糖尿病多 空腹血糖105mg/dl时，妊娠最后4-8周死胎的危险增加 巨大儿的发生使创伤分娩增加，尤其是肩难产,妊娠期糖尿病对母儿的影响,巨大儿，除脑外，多数器官均受累 巨大儿不同于LGA，前者在肩及躯干有过度的脂肪积存，由于胎儿的高胰岛素血症，刺激躯体过度生长及脂肪沉积所 常因头盆不称而增加剖宫产 生后数分钟可发生低血糖（35mg/dl）,妊娠期糖尿病对母儿的影响,对母： 增加剖宫产率 增加高血压的发生,妊娠期糖尿病处理,FBG105mg/dl,饮食控制不能维持105mg 或餐后不能120mg/dl 推荐用insuline(ACOG),妊娠期糖尿病处理,饮食控制目标： l 提供母儿必要的营养 l 控制血糖水平 l 预防饥饿性酮症 热能1200-1800kcal/day,妊娠期糖尿病处理,体重与热能的关系 当前体重与理想体重 每日热能 孕期体重增加 的关系 (kcal/kg) （磅） _ 150% 12-18 15-25,妊娠期糖尿病处理,2 运动 3胰岛素Insulin： FBG150mg/dl 95%同时需饮食控制 总量20-30u/日 2/3用中效作用、1/3用短效作用的胰岛素,妊娠期糖尿病处理,产科处理： 不需用胰岛素者很少需要早分娩或其它干涉。 需用胰岛素者，应做胎儿监测，处理同于显性糖尿病,妊娠期糖尿病处理,产后：6-12周需行75gOGTT 正常者3年后再评估 20年后50%发生显性的糖尿病。FBG105-130mg/dl,43%发展为显性的糖尿病 FBG130mg/dl,86%发展为显性糖尿病,妊娠期糖尿病处理,24周前需Insulin者是很强的产后糖尿病的指征 由于血脂水平异常，以后发生心血管疾病的并发症、高血压、肥胖均增加,妊娠期糖尿病处理,再孕30例中有20例再发GDM，由于改变生活方式、控制体重、运动等不一定再发生 避孕：用低量的口服避孕药安全,显性糖尿病（overt diabetes）,对妊娠有明显的影响 预后与疾病是否控制有关, 与有无心、血管、肾病的并发症有关,糖尿病合并妊娠,糖尿病的并发症_ 并发症 I型（491) 无DM(279,000) P 先兆子痫 21% 5% 0.001 早产 25% 6% 0.001 巨大儿 20% 4% 0.001 生长受限 1% 3% 0.05 死产 2% 0.4% 0.01 围产死亡率 3% 0.7% 0.0001,糖尿病合并妊娠,胎儿监测 母代谢控制 NICU围产死亡率下降2-4% 胎儿畸形、不明原因的死胎经医疗干预，变化不大,糖尿病合并妊娠对胎儿的影响,1流产：HbA1C12%,持续餐前血糖120mg/dl流产率增加 2早产分娩：34周分娩可达9%（对照无DM 4.5%） 3畸形：I型发生率为510%（占糖尿病中围产死亡的50%），也增加染色体异常的发生率,糖尿病合并妊娠畸形发生的比率 (与一般人群相比）,_ 异常 尾部 内脏 CNS 无脑儿 心脏 肛门/ 肾异常 多囊肾 双输 退化 异位 畸形 畸形 直肠 尿管 闭锁 _ 发生 252 84 2 3 4 3 5 4 23 比率 _,糖尿病合并妊娠对胎儿的影响,畸形的发生与HbA1C水平升高、伴有血管病变及病程10年有关 从600例的研究看到：即使HbA1C的水平正常，并不能担保不发生畸形 经控制发生率为5%，而未控制者为9% Schaefer(2000)报道：畸形与妊娠开始时的FBG水平有关(FGB166mg),糖尿病合并妊娠对胎儿的影响,动物实验表明： 给孕鼠抗氧化剂如：VE，可预防畸形。因为高血糖可诱发过氧化物自由基释放。导致胚胎毒性， 抗氧化剂抑制该过程 高血糖可减少特殊基因的活性，产生花生四烯酸的缺乏状态，引起NTD的发生,糖尿病合并妊娠对胎儿的影响,4不能解释的胎死宫内： 常发生35周或以后 胎儿常常很大 多于临产前死亡 发生率约为1% 伴严重的先兆子痫、血管并发症、酮症酸中毒增加死胎的发生,糖尿病合并妊娠对胎儿的影响,最近通过脐血管穿刺研究发现: 胎儿有酸碱代谢的异常，pH,伴有PCO2、乳酸及红细胞生成素（EPO）的增加 高血糖导致对胎儿供氧，并改变胎盘的渗透压绒毛水肿，使氧输到胎儿受损,糖尿病合并妊娠对胎儿的影响,5 羊水过多： 原因不明 可能与胎尿的增多有关 羊水量与羊水中的葡萄糖浓度成正比,糖尿病合并妊娠对胎儿的影响,6 对新生儿的影响： 早产发生率增加，NICU预后改善 RDS： 糖尿病影响肺功能的看法尚有争论 低血糖：母高血糖刺激胎儿胰岛细胞过度增生所致 低钙：7mg/dl，由于钙镁通道的改变、早产、窒息等原因,糖尿病合并妊娠对胎儿的影响,高胆红素血症：早产、RBC增多等，在糖尿病患者中，40%的新生儿红细胞压积可达65%-70%，此外，肾血栓形成亦引起RBC增加,糖尿病合并妊娠对胎儿的影响,心脏增大引起充血性心衰，由于新生儿高胰岛素血症，为巨大儿所致。 远期认知、智力、心理、运动：190例随访至9岁，影响不大 遗传：1-3%发生IDM,糖尿病合并妊娠处理,孕前： 预防畸形及流产，孕前教育及保健 控制空腹血糖在70-100mg，餐后1h10%,畸形的发生率 孕前可用叶酸0.4mg/日，预防神经管畸形,糖尿病合并妊娠处理,孕期早孕 监测血糖水平，控制血糖 控制饮食或加用胰岛素 不用口服降糖药物，在墨西哥裔美国妇女中服口服降糖药有增加畸形的报道 用Insulin可泵入 夜间低血糖发生，需小心,糖尿病合并妊娠处理,自我监测血糖的目标（毛细血管）,糖尿病合并妊娠处理,饮食： 热量30-35kcal/kg,55%碳水化物，20% 蛋白，25%脂肪（10饱和脂肪酸） 注意避免高血糖及低血糖发作 肥胖妇女要减少热量，但注意要避免酮症发生,糖尿病合并妊娠处理,早孕糖尿病不稳定，约从24周Insulin的需要增加 低血糖的影响： 70%发生在10-15周，可发生丧失知觉，抽搐,糖尿病合并妊娠处理,孕中期：在16-20周需做AFP并行B超检查，以除外畸形。 孕晚期： 每周监测血糖 评估有无并发先兆子痫,糖尿病合并妊娠处理,每3-4周超声评估胎儿是否过度生长或胎儿生长受限、羊水量 行胎心监测 控制不好需住院,糖尿病合并妊娠处理,分娩： 肯定胎龄，胎肺成熟度测定，满38周分娩 早产者避免用受体兴奋剂，促胎肺成熟用糖皮质激素均有加重糖尿病的问题，要十分小心 合并严重高血压者，需尽早分娩,ACOG(1994),早产避免用受体兴奋剂，因难以控制酮症、酸中毒 B、C类DM-CS，避免创伤性分娩。进展性的糖尿病，尤其是有血管并发症时，增加早产，可选CS，多数糖尿病70-80%CS分娩,ACOG(1994),若胎儿不过大，宫颈条件好，可引产