糖尿病药物治疗极其注意事项ppt课件

糖尿病药物治疗极其注意事项,邢台市人民医院内分泌科 石振峰,糖尿病的概念,致病原因：遗传因素环境因素 主要问题：胰岛素分泌不足抵抗 基本改变：血糖增高其他代谢紊乱,3,调查年份,糖尿病发病率%,*仅行空腹血糖筛查,Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101 中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志. 2008; 24(2) 中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查 中华医学会糖尿病学分会网站 /page.jsp?id=15,中国糖尿病发病率逐年攀升,4,中国糖尿病发病率随年龄增长而增高,不同年龄阶段的发病率,Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101,5,糖尿病控制现状医疗水平偏低,不明确糖尿病流行病学和病因,不能准确做出糖尿病诊断,不了解糖尿病相关危险因素和并发症控制知识,根据中华医学会糖尿病学分会秘书长郭晓蕙教授在“2010国际糖尿病教育管理论坛”上发布的对基层医生调查的数据显示：,糖尿病诊断标准,口服OGTT试验,试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克 试验前停用影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂、-肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸3-7天，服用糖皮质激素者不作OGTT,糖尿病血糖诊断标准,糖尿病诊断注意点,在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一 复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确 急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应 激过后复查,危害巨大,急性并发症,慢性并发症,可防可治,三五防糖法,预防糖尿病的五个要点,治疗糖尿病的五驾马车,教育,运动,监测,药物,饮食,-教育和心理疗法,-饮食疗法,-运动疗法,-药物疗法,-糖尿病监测,糖尿病患者服药禁忌,忌广告用药 忌频繁换药 忌擅自停药 忌凭感觉服药 忌查出糖尿病就用药 忌选药不当 忌同类药物合用 忌只吃药，不复查,糖尿病药物治疗分类,控制糖尿病病情用药 控制血糖药物 控制高血压药物 控制血脂药物 糖尿病并发症用药 中医中药,控制糖尿病病情药,控制血糖药物 控制高血压药物 控制血脂药物,控制血糖药物,口服药 注射药物 中医中药,糖尿病口服药物,胰岛素促秘剂 双瓜类 -糖苷酶抑制剂(-GDI ) 胰岛素增敏剂 DPP-4抑制剂,胰岛素促秘剂,磺脲类 非磺脲类,磺脲类(1),种类 第一代：始于50年代，主要有甲磺丁脲（常用量：0.53.0g/d）和氯磺丙脲，后者现已不用。 第二代：始于60年代末，主要有格列苯脲（优降糖）2.515mg/d，格列齐特或达美康80160mg/d，格列吡嗪（美吡哒或优哒灵2.520mg/d、瑞怡宁510mg/d），格列喹酮（糖适平）30180mg/d，格列波脲（克糖利）2530mg/d。 90年代末，新一类SU药有格列美脲，26mg/d，自小剂量开始顿服或二次分服。低血糖反应较少见。,磺脲类(2),. 降糖作用强度 SU与受体的亲和力决定降糖强度，在常用剂量时，其强度大致为：格列苯脲格列齐特甲磺丁脲格列波脲，格列吡嗪格列喹酮。 SU的作用强度还和与受体结合的时间长短、代谢清除率有关，也取决于细胞的损害,磺脲类(3),主要不良反应 低血糖：大多见于剂量过大、不定时进饮食、大量饮酒、年老体弱或消瘦者及肝肾功能损害者。 高胰岛素血症和体重增加。 消化道反应：药物性肝损害较少见。 过敏反应：以皮肤为主。,磺脲类(4),SU的临床应用原则 （1）适应症 经饮食和运动治疗24周以上，血糖尚未控制的2型病人，可单独或与其他OAD或与胰岛素联合使用。 （2）禁忌症及不适应症 1型糖尿病。 糖尿病并发酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒。 已有明显心、脑、肝、肾、眼部并发症者。 2型糖尿病病人伴应激状态者（如感染、手术、创伤、妊娠、分娩等）。,磺脲类(5),选择 要考虑药物的作用强度、作用时间长短、代谢与排泄途径、不良反应、病人年龄、活动强度等。 长效：优降糖（作用最强）、氯磺丙脲（已不用）、瑞怡宁、格列美脲。 中效：达美康、克糖利、糖适平（对肾脏影响较轻）。 短效：D860、美吡达。,非磺脲类,Pepaglinide（诺和龙），为甲基甲胺苯甲酸（CMBA）家族的第一个衍生物，其结构与传统的SU不同，与在-细胞上的结合部位也与SU不同，但其作用也通过ATP敏感的钾通道关闭和钙通道的开放，增加细胞内钙离子浓度而刺激胰岛素释放。口服后30分钟即出现促胰岛素分泌反应，通常在进餐时服用，剂量因血糖水平而异，一般为一餐一剂，每剂0.5mg。,格列奈类适用对象,格列奈类,双胍（BG）类药(1),始用于50年代末，目前主要使用二甲双胍（MF） . 作用机理 抗高血糖作用：降低高血糖，但不引起低血糖。 改善胰岛素敏感性和控制体重。 调脂作用：MF可抑制小肠的HMG-CoA还原酶，抑制胆固醇合成，也可减少VLDL合成。 减少纤溶酶原激活物抑制物1（PAI-1）水平。,双胍（BG）类药(2),剂量 抗高血糖作用：每日5001000mg。 改善胰岛素敏感性：每日15003000mg。 . 不良反应 胃肠道不良反应：胃液分泌增加与肠动力增强，恶心，呕吐。 乳酸性酸中毒：每年10万人中约有3人发病。,双胍药适用对象,双胍（BG）类药(3),适应症 以2型糖尿病病人为主，也可配合胰岛素用于1型患者。 可单独用于肥胖的糖尿病病人，可使血糖和体重下降，降低VLDL、TG与胆固醇。 可与SU或-糖苷酶抑制剂合用。 .禁忌症或不适应症 肝、肾功能损害者。 妊娠时。 低血氧状态：如心衰、休克、慢性肺功能不全等，脱水、严重感染、创伤、手术、新近心肌梗死等。 酗酒者。 活动性溃疡病。,副作用,-糖苷酶抑制剂（1）,-糖苷酶（-GD）活性主要位于小肠上部绒毛膜细胞处，碳水化合物在此可迅速吸收，导致餐后血糖高峰。正常时小肠较低部位（如回肠）虽然有-GD存在，但因其作用底物（碳水化合物）含量较低，故-GD活力很弱。-GDI于口服后能可逆性抑制上部小肠-GD的活力，剂量相关地限制小肠对碳水化合物的消化，明显延迟碳水化合物消化吸收，使餐后血糖上升幅度减弱。 -GDI对不同-GD的抑制强度不同，依次为对葡萄糖淀粉酶的抑制蔗糖酶麦芽糖酶异构麦芽糖酶,葡萄糖苷酶抑制剂适用对象,葡萄糖苷酶抑制剂,-糖苷酶抑制剂（2）,临床应用 可用于1型、2型糖尿病病人，可以单用，也可以与其他OAD或胰岛素联合应用，主要降低餐后血糖，对于空腹血糖也有间接下降作用。-GDI主要对碳水化合物起作用，对蛋白质和脂肪餐无作用。 剂量与用法 拜唐苹，宜小剂量（2550mg/d）开始，并隔12周后渐递增，宜在用餐即时嚼碎吞服。50100mg，每日三次，可获良好效果，每日不超过600mg。倍欣每餐即时服用0.20.4mg。,-糖苷酶抑制剂（3）,禁忌症 肠道炎症、慢性肠道疾病或消化不良、肠梗阻、腹水等。 肝肾功能异常者。 急性感染发热者。 孕妇、儿童。 酗酒者。,-糖苷酶抑制剂（4）,不良反应 腹胀，有时轻泻。 低血糖：-GDI本身不会引起低血糖，但与SU或与胰岛素联用可以发生低血糖，此时宜服用葡萄糖解救，严重时需静滴葡萄糖,胰岛素增敏剂（1）,对2型糖尿病和肥胖病患者，噻唑烷二酮类（TZD）药物可促进胰岛素介导的葡萄糖利用和改善-细胞功能。TZD制剂能调节增加胰岛素的效应，包括影响胰岛素受体的酶活性，胰岛素受体磷酸化，胰岛素受体数量及肝糖输出，所以称作胰岛素增敏剂。已在临床应用的有曲格列酮（因有肝损害，现已停用）、吡格列酮与罗格列酮。如无胰岛素存在，TZD不降血糖。TZD与胰岛素、SU或二甲双胍合用，可进一步改善2型糖尿病病人的血糖控制，TZD也可使IGT恢复正常，延迟患者向糖尿病发展。服药期间，注意肝功能。罗格列酮剂量24mg，每日12次，吡格列酮1530mg，每日1次。,胰岛素增敏剂（2）,适应症 胰岛素抵抗：TZD与MF或SU合用可改善2型糖尿病病人的胰岛素敏感性，也可改善细胞功能。 2型糖尿病病人每日使用胰岛素40单位，而HbA1l8.5%者。 2. 不良反应 服药期间定期注意肝功能改变。 TZD能引起水肿和血液稀释，红细胞和血红蛋白降低。,格列酮适用对象,副作用,格列酮,DPP-4抑制剂,DPP-4抑制剂(1),目前，在人类发现的肠促胰素主要有胰高血糖素样肽1 （Glucagon-Like Peptide 1 ，GLP-1）和葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽（Glucose-dependent Insulinotropic Polypeptide ，GIP）。这两种多肽均与胰高血糖素的氨基酸序列具有高度同源性。健康人体内的肠促胰岛激素GLP-1主要由回肠和结肠的L细胞分泌，在人体内的基础浓度大约为510pmol/L，餐后浓度可升高23倍。其生物活性半衰期仅有大约2分钟，主要的灭活酶是DPP-4。在2型糖尿病患者，血清GLP-1水平明显下降，但其生物学活性并未受损。免疫组化染色显示，GLP-1产生后很快被DPP-4灭活。,DPP-4抑制剂(2),目前基于肠促胰岛激素的研发策略主要有两种：第一种是开发模拟GLP-1作用的药物即GLP-1类似物（这种药物不被DPP-4降解），第二种策略是开发DPP-4抑制剂，即延长内源性GLP-1活性的药物。DPP-4抑制剂可升高活性肠促胰岛激素水平，从而增加和延长其活性作用,DPP-4抑制剂(3),目前已进入临床研究的药物主要有西格列汀（Sitagliptin）、维格列汀（Vildagliptin）、沙格列汀（Saxagliptin）和阿格列汀（Alogliptin）。,口服降糖药合理应用（1）,口服抗糖尿病药物包括降糖药和抗高血糖药。降糖药常可引起不同程度的低血糖症，如SU类和非SU类胰岛素促分泌剂；抗高血糖药仅在高血糖时能降低血糖浓度接近正常，但如单独应用不会引起低血糖症，如二甲双胍、-糖苷酶抑制剂等。,口服降糖药合理应用（2）,1. 了解病情 不盲目开处方。 了解禁忌证。如：肝、肾功能损害、妊娠等，掌握适用证。 注意特殊情况：妊娠、老年或少年、活动强度、饮酒史、体重等。 注意慢性并发症或夹杂症及治疗。 2. 了解饮食习惯，包括总热量、比例和分配。,口服降糖药合理应用（3）,3. 了解药物特性，正确用药。 4. 血糖监测不要忽视凌晨和睡前时相。 低血糖。 反应性高血糖（抗糖药剂量偏多）。 黎明高血糖现象（抗糖药剂量可能不足）。,口服降糖药的注意事项（1）,1要掌握口服降糖药的适应证 2要了解口服药的种类及特点 3尽量避免低血糖 4小心“未察觉的低血糖 5注意药物的配伍 6留心服药时间 7注意药物对肝肾的不良反应,口服降糖药的注意事项（2）,1要掌握口服降糖药的适应证：一般口服降糖药只适用于无急性并发症的2型糖尿病患者，不适用于1型糖尿病、有严重并发症的2型糖尿病、因存在伴发病需外科治疗的围手术期及全胰腺切除引起继发性糖尿病的患者。,口服降糖药的注意事项（3）,2 要了解口服药的种类及特点： 临床常用的口服降糖药物包括磺脲类、双胍类、糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类及餐时调节剂共五类，其作用各具特点：磺脲类(如优降糖、达美康、糖适平等)作用机制是直接刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，从而起到降糖作用。双胍类(包括降糖灵、二甲双胍等)作用机制是促进外周组织(如肌肉等)对葡萄糖的利用，抑制肝糖原异生和肠道对葡萄糖的摄取，从而使血糖降低特别适宜于饮食控制效果不佳、体型肥胖的2型糖尿病人。糖苷酶抑制剂(如阿卡波糖等)作用机制主要是通过延迟和减少肠道对淀粉的分解消化和吸收来控制餐后血糖的升高幅度，对糖耐量异常及餐后血糖控制不好的病人尤其有效，但对于进食主食较少及进食速度较快的人效果欠佳。噻唑烷二酮类(如吡格列酮、罗格列酮)是胰岛素增敏剂，可减轻胰岛素抵抗，增加其敏感性且无低血糖危险，但该类药物起效慢需两周开始显效，两个月达到最好疗效。餐时血糖调节剂(如瑞格列奈、那格列奈)最大的特点是可能模仿胰岛素生理性分泌，起效快、作用短，可有效控制餐后血糖亦不增加低血糖风险。现已证明，餐后高血糖比空腹高血糖更易诱发老年糖尿病人的血管并发症，因此，该类药物对老年糖尿病人有益，且可减轻胰岛素抵抗。,口服降糖药的注意事项（4）,3 尽量避免低血糖：老年人代谢率低，用药容易发生低血糖，尤其是服用一些长效磺脲类药物时易发生晚间低血糖。因此，老年人应用磺脲类药应从小剂量开始，尽量选用中短效药物。一般不可同时联合使用两个磺脲类药物，同时密切监测血糖，57天调整一次剂量，在高血糖纠正后，应调整剂量，尽量避免低血糖发生。,口服降糖药的注意事项（5）,4 小心“未察觉的低血糖”：老年人因为神经反应比较迟缓，更易发生“未察觉的低血糖”，即当血糖下降到一般人有交感神经反应，如心悸、冷汗、头晕等症状时，老年人可能仍无感觉，一直到血糖降到出现大脑皮层反应时，老年患者才直接出现精神神经症状，如嗜睡、昏迷等。这种情况就很危险，抢救不及时易危及生命。因此，这些老人(特别是高龄老人和曾发生过“未察觉的低血糖症状”的老人)血糖控制不宜过严，一般空腹血糖在70mmoIL，餐后血糖在100mmoIL左右即可,口服降糖药的注意事项（6）,5注意药物的配伍：老年人往往易同时患多种疾病，因而需服用很多药物，此时应注意药物之间的相互作用。当口服降糖药与胰岛素、别嘌呤醇、环磷酰胺、水杨酸等具有增强降血糖作用的某种药物合用时，可能会导致低血糖反应。当具有减弱降血糖作用的皮质类固醇、高血糖素、雌激素和孕激素、甲状腺素、利福平等药物合用时，可能引起血糖升高。,口服降糖药的注意事项（7）,留心服药时间：降糖药种类繁多，其作用机理各不相同，故其服用时间也不能一概而论。如由于磺脲类药物进入人体后需要一定的时间刺激胰岛细胞分泌胰岛素，因此服药时间宜在餐前半小时左右；一糖苷酶抑制剂用法是嚼碎后与第一口饭同服，若在餐前或餐后服用则疗效会大打折扣。,口服降糖药的注意事项（8）,注意药物对肝肾的不良反应。老年人用药前应先查肝肾功能，在肝功能异常时，不宜用某些口服降糖药，如双胍类及胰岛素增敏剂，否则有可能产生肝功能衰竭。许多降糖药在肝内代谢，经肾排出，如果肾功能不良，会使药物在体内蓄积引起中毒，因此肾功能不良时，许多从肾排出的磺脲类降糖药及双胍类不能用。,口服降糖药使用参考,口服药治疗原则,注射药物,胰岛素类 肠促胰素类似物,胰岛素治疗目的,适应症,按速度分类,按速度分类,胰岛素使用方法,胰岛素类（2）,第一阶段（2型糖尿病） 1. 对象 2型糖尿病患者使用口服抗糖尿病药物不能达到理想指标者。对2型糖尿病患者合并酮症酸中毒、感染、手术或其他疾病时，可参见有关章节的治疗。 2. 方法 维持原有口服抗糖尿病药治疗，睡前（22时左右）加用中效胰岛素一次，初始剂量0.10.2u/kg，皮下注射，胰岛素注射前1/2小时配餐一次。 检测空腹血糖（目标：4.46.1mmol/L）。 如果血糖得到控制，维持目前治疗。 如果血糖不能控制，增加胰岛素剂量，每次24u，每37日调整一次。必要时也可减量。 如果血糖仍不能控制，进入第二阶段。 注：每次调整胰岛素剂量后，以及维持治疗时，均需随访血糖防止低血糖。,胰岛素类（3）,第二阶段（2型糖尿病） 1. 对象 第一阶段治疗不能达到理想控制指标者。 2. 方法 停用原有口服药物治疗，改用每日二次胰岛素皮下注射治疗。每日剂量宜参考第一阶段结果个体化。 早餐前1/2小时 餐前1/2小时 每日剂量分配 2/3 1/3 正规（R）：中效（N） 12 12 如果患者自行抽取混合胰岛素，须采用同一公司的产品或可使用30/70预混胰岛素（30%正规和70%中效）。 如果监测血糖得到控制，维持目前治疗。 如果血糖不能控制，调查胰岛素剂量，每次24u，二次调整间隔37日。必要时也可减量。 如果血糖仍不能控制，进入第三阶段。 注：如果同时合并使用口服抗糖尿病药，应酌情减少胰岛素剂量（以下同）。,胰岛素类（4）,第三阶段（2型糖尿病） 1. 对象 第二阶段治疗仍未能达标者。 2. 方法 改用每日三次胰岛素餐前1/2小时皮下注射治疗。每日剂量宜参考第二阶段结果个体化。 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前 每日剂量分配 2/3 0 1/6 1/6 RN 1:2 0 R N 如果监测血糖得到控制，维持目前治疗。 如果血糖不能控制，调整胰岛素剂量，每次24u，二次调整间隔37日。必要时也可减量。 注：如果同时合并使用口服抗糖尿病药，如二甲双胍，-糖苷酶抑制剂及胰岛素增敏剂，应酌情减少胰岛素剂量；每次调整胰岛素剂量后，以及维持治疗时，均需随访血糖防止低血糖。 如果血糖仍不能控制，进入第四阶段。,胰岛素类（4）,第四阶段（2型糖尿病） 1. 对象 第三阶段治疗仍未能达标者。 2. 方法 改用每日四次胰岛素餐前皮下注射法。 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前 R R R N 或：R+N 。R 。R N 每日剂量参考第三阶段结果个体化。 观察和剂量调节原则与以前各阶段同。,临床胰岛素治疗的1、2、3、4次注射,87,1、诺和灵N、诺和平、甘精胰岛素睡前注射 2、诺和锐30晚餐前注射,1、诺和锐30早晚餐前各一次注射 2、诺和灵30R或50R早晚餐前各一次注射,1、诺和锐30在3餐前各一次注射 2、诺和锐或诺和灵R 3餐前注射,1、诺和锐30在3餐前各一次注射 2、诺和锐或诺和灵R 3餐前注射,每天1次基础/预混胰岛素,88,For what kind of patient?,每天1次的长效胰岛素类似物诺和平与甘精胰岛素 -相同与不同,相同与不同 相同点 相似的注射次数（一天一次）,相似的作用时间，相似的血糖控制谱 相似的血糖控制下，药物剂量相似 不同点 FDA 及SFDA均批准了诺和平在6岁以上儿童中使用的适应症。而甘精胰岛素仅批准用于12岁以上人群 分子结构不同，作用机制不同 对体重影响不同：诺和平对体重增加更少 药物变异性不同：诺和平更平稳，血糖波动小，低血糖少 分子安全性不同：诺和平更安全,每天1次的长效胰岛素类似物诺和平与甘精胰岛素,90,因此，起始基础胰岛素首选诺和平,91,每天2次预混胰岛素,诺和灵30R、诺和灵50R；早、晚餐前注射 诺和锐30；早、晚餐前注射,诺和锐30 Vs人胰岛素30R,92,人胰岛素30R,包括：诺和灵30R 优泌林70/30 甘舒霖30R,VS,诺和锐30的优势,诺和锐 30 Vs. 人胰岛素30R,更好控制餐后 血糖,降低严重及夜间低血糖风险,邻餐注射，无需等待,治疗费用,诺和锐30两针如何起始？,94,血糖目标: 餐前血糖 : 4.4 6.1 mmol/l 诺和锐30初始每日剂量的比例: 一天两次治疗组（0.4u/kg/d）：早餐前 :晚餐前=1 : 1 早餐前血糖 晚餐时注射剂量 晚餐前血糖 第二天早餐时注射剂量,使用预混人胰岛素的患者如何转为诺和锐 30治疗？,95,等剂量1:1转换，早晚餐前1:1分配,诺和锐 30剂量,预混人胰岛素剂量,Unnikrishnan et al. IJCP 2009;63(11):1571-7.,96,如何由基础胰岛素转为2次诺和锐 30 治疗？,等剂量1:1转换（或 X 10/7），早晚餐前1:1分配,停用磺脲类促泌剂及TZD类胰岛素增敏剂 可继续使用二甲双胍 每周调整一次诺和锐30剂量,诺和锐 30剂量,基础胰岛素剂量,Unnikrishnan et al. IJCP 2009;63(11):1571-7.,因此，大多数中国T2DM起始胰岛素首选 诺和锐30 bid,决定选择1针起始还是2针起始的主观及客观因素,97,98,每天3次预混胰岛素类似物,诺和锐30早、中、晚3餐前注射,第三代胰岛素中-仅有诺和锐30 tid有循证依据,99,起始诺和锐30 bid： 0.4U/kg (按1:1分配） 起始诺和锐30 tid：0.3U/kg三餐前各1:1:2剂量起始 （也可按2:1:2分配）（也可BMI25,0.6u/kg）