糖尿病足病变课件

1,糖尿病足病变,定义,糖尿病患者 与局部神经异常，下肢远端外周血管病变相关 足感染、溃疡和/或深层组织破坏,糖尿病足,那么，假设有一个糖尿病足患者，你该如何评价？,临床评价,临床评价,病史 查体 检查,糖尿病足,病史,主诉,既往足 病史,糖尿病史,心理社会学史,家族史,用药史,既往就诊史,皮温减退 肿胀 颜色改变 疼痛,主诉,位置,如何开始,开始时间,何时减轻？ 加重？,曾接受过哪些治疗,可局限、可弥漫 双足普遍性疼痛，提示神经病变 单足弥漫性疼痛，提示缺血；跛行，多提示缺血 其他异常感觉 针刺感 不舒服的刺痛（感觉障碍） 紧束感 发凉 麻木 沉重感,疼痛,神经病变,因伴有神经病变， 严重缺血足可能几乎没有疼痛,临床评价,病史 查体 检查,糖尿病足,查体,视诊 触诊 神经科评价 鞋袜的检查 一般查体,视诊,皮肤 鸡眼 趾甲 水肿 畸形 关节活动受限 颜色 坏死,神经病变足，皮肤干裂,皮肤干燥将形成较深的 裂口，是感染的入口， 可导致严重溃疡,足背静脉曲张 继发于自主神经病变 毛发脱落 提示神经病变和缺血,其它皮肤损害 渐进性糖尿病性脂肪溶解,特征：边界清楚的红色丘疹，扩散迅速，伴有萎缩性毛细血管扩张，1/3可发展为溃疡,通常直径不超过1cm, 但有几厘米深，是溃疡的前兆,趾甲变厚？ 甲床颜色？ 是否感染？,甲下血肿,急性缺血时，甲床是苍白的 甲床红、棕或黑色，提示甲床血肿,双足肿胀 心源性？肾源性？神经性水肿？ 单足肿胀 感染？ 痛风？ 静脉血栓？ 外伤？ 骨髓炎？ 夏柯氏骨关节病？,弓形足 常与爪状趾的形成有关 纤维脂肪垫耗损 夏柯氏足 与既往创伤和手术有关的畸形 截除一个足趾后， 相邻的足趾常会有畸形,截肢标本： 29岁 非糖尿病患者 厚的纤维脂肪垫,截肢标本： 29岁 糖尿病患者 有神经病变和溃疡 纤维脂肪垫减少,如：第一跖趾关节背屈减弱等等,变红： 缺血？烫伤？ 湿疹？感染？ 变蓝： 心衰？ 慢性肺部疾病？ 严重感染？,周围神经受损致末梢血管扩张充血, 神经营养障碍引起毛细血管渗透性 升高,这些由神经病变常常伴有痛 觉、触觉、温度觉异常,但有一部分 患者由于神经病变引起骨和关节的 病变,导致关节部位的红斑、水肿和 疼痛,称为夏柯氏骨关节病,常常累 及足部关节和踝关节,糖尿病足溃疡 伴夏柯氏骨关节病,干性坏疽？,湿性坏疽？,查体,视诊 触诊 神经科评价 鞋袜的检查 一般查体,搏动 足温 水肿 捻发音,触诊,局部温暖或发热 感染、骨折、 夏柯氏骨关节病、 软组织损伤 温度不对称的梯度变化 发凉侧缺血 温暖侧炎症 足部发凉 缺血,查体,视诊 触诊 神经科评价 鞋袜的检查 一般查体,糖尿病足,运动神经病变 自主神经病变 感觉神经病变,神经科评价,典型病变：足弓增高，致跖骨头和前足底受压点的突出,皮肤干燥有裂纹 足背静脉曲张,重要表现：无痛性溃疡,检查：尼龙丝 （每根可使用10次） 施10g压力 垂直于足部 保护性痛觉丧失 有发生足溃疡倾向,查体,视诊 触诊 神经科评价 鞋袜的检查 一般查体,糖尿病足,鞋袜的检查,合脚 无异物 吸汗性好,查体,视诊 触诊 神经科评价 鞋袜的检查 一般查体,糖尿病足,一般查体,眼 心血管 呼吸,临床评价,病史 查体 检查,糖尿病足,检查,神经学 血管 皮肤温度 实验室 放射学 足部压力,震动觉：不能感受 25V的刺激，则有发 生溃疡的危险 痛觉：尼龙丝 温度觉：冰凉的音叉,踝/肱比：1 正常 1 缺血 足背动脉搏动是否缺失,对称性比较,血常规 肝肾功能 血糖、血脂等,骨髓炎？ 骨折？ 软组织积气？ 异物？,光学足底测压器,那么，临床评价完后，出于实际考虑， 你该如何分类？,如何分类,糖尿病足分类,神经性足： 脉搏存在 温暖、干裂 易出现夏柯氏足,神经缺血性足： 脉搏消失 发凉、 缺血性溃疡,按自然病程 糖尿病足的分期,正常足 高危足 溃疡足 感染足 坏死足 无法挽救足,正常足,特征：没有疼痛 没有高危因素 分四部分检查： 是否存在溃疡？ 是否有神经病变-尼龙丝检查 是否有缺血？-触摸足背动脉 是否存在畸形？胼胝？ 感染迹象？坏死等等？,每年评估1次，没有上述问题者为正常足,正常足,高危足,定 义,存在一个或多个危险因素的足 危险因素：神经病变 缺血 畸形 肿胀 胼胝,高危足,最近一项大型研究,筛查组：1001人 对照组：1000人 筛查组中对存在足部溃疡危险因素者进行足部治疗及教育 2年后 筛查组：1人大截肢 对照组：12人大截肢,糖尿病足危险因素的筛查 非常重要,治 疗,机械控制 血管的处理 代谢的治疗 教育的实施,高危足,机械控制,鞋：足够深、足够宽 鸡眼、胼胝、裂缝的处理,有神经病变且不习 惯脚上没有接触 感觉的患者， 会买越来越紧的鞋， 可导致压力性坏死,鸡眼：手术切除 胼胝：手术切除 足底胼胝 -神经性足的特征性表现 -重要的溃疡前期表现 裂缝：常用润肤剂 清除深裂缝周围的胼胝,高危足,血管的处理,有周围血管病变者 一般处理：1 阿司匹林片 75mg/日 氯吡格雷片 75mg/日 2 他汀类 55岁以上者：加用ACEI类 可以预防发生进一步 血管事件 （HOPE研究）,两选一,2000年12月,世界各地心血管和糖尿病专家云集法国巴黎 ，专门讨论心脏后果预防评估(Heart Outcomes Prevention Evaluation，HOPE)研究结果在全科医学中的实用价值 ，结论是我们建议心脏病医师、内分泌医师、肾病科医师、神经科医师特别是全科医师，在遇到符合HOPE研究纳入标准的病人(即有冠状动脉疾病、外周血管疾病、高血压、卒中病史的高危病人，或有糖尿病及另外一种心血管疾病危险因素如高血压、血脂异常、微量蛋白尿或吸烟史的病人)时，应给予递增剂量的雷米普利治疗，并在一定时间内达到全量10 mg/天。,高危足,血管的处理,主要临床表现： 间歇性跛行 严重慢性缺血伴或不伴静息痛 急性缺血,高危足,手术干预： -求助于外科医生 药物治疗： 抗血小板治疗 西洛他唑 100mg Bid,粉红色、疼痛、无脉搏的右足,红色疼痛缺血性足？,感染性蜂窝织炎？,如何鉴别,原因：大动脉的 突然阻断 延误治疗可发生坏死 治疗： 紧急再灌注 血管介入治疗,代谢的治疗,高危足,严格控制血糖、血压、血脂 改善心、肾功能,教育的实施,穿合适鞋，不光脚走路 防鞋内异物，防虫咬伤 防洗热水澡烫伤，学会使用温度计 干燥脚用润肤剂,高危足,神经病变的特殊并发症,痛性神经病变 神经性骨折 夏柯氏骨关节病,高危足,痛性神经病变,症状：疼痛 体征：痛觉异常轻触觉引起感觉增强 辅检：血清B12水平B12缺乏？ 蛋白电泳骨髓瘤？ 肝肾功能酒精性神经病变？ 处理：局部治疗辣椒素霜 控制血糖、理疗 药物治疗止痛药,高危足,神经性骨折,神经病变者都有骨质疏松 轻微外伤后易骨折 骨折愈合周期是低风险正常足的23倍 可促使夏柯氏骨关节病发生,高危足,夏柯氏骨关节病,急性发作期 骨质破坏、畸形期 放射线学巩固和稳定期,高危足,单侧的红斑 水肿 皮温高 X线可正常 行锝MDP骨扫描 需固定患肢,病变发展迅速 几天或几周内可有骨破碎、骨折等,第一趾截肢后足中部突出,伴早期破坏的足中部反弓畸形,稳定期：足不再发热发红，肿胀好转，双侧足温差2以内。 糖尿病合并夏柯氏骨关节病患者，穿石膏支具的平均时间为6个月,少走路， 足休息和抬高 的时间越长， 恢复的越快,溃疡足,治 疗,机械控制 伤口的处理 血管的处理 微生物学处理 代谢的治疗 教育的实施,溃疡足,溃疡足,处理,锐性溃疡清创术 包扎 高级伤口愈合产品 伤口愈合辅助技术,清除胼胝 引流脓液 取深部组织培养,人造皮肤 人工皮肤等,皮肤移植 高压氧等,血管的处理,多普勒波形：,溃疡足,收 缩 期,舒 张 期,正常波形,阻尼波形,阻尼波形提示“动脉狭窄”,踝肱指数： 正常比值: 1.0-1.4 轻度供血不足： 0.9 中度供血不足： 0.5-0.9 跛行 重度供血不足： 0.3-0.5 静息痛 极重度供血不足：0.3 足坏死 MRA 处理: 口服药？ 血管成形术？,溃疡足,微生物学处理,清创术后，深部组织拭子检查 拭子检查阳性 按拭子药敏检查结果 使用口服抗生素 每周重复拭子药敏检查， 结果阴性，则停用抗生素,溃疡足,感染足,感染足,感染 截肢 最终常见途径,治 疗,机械控制 伤口的处理 血管的处理 微生物学处理 代谢的治疗 教育的实施,感染足,微生物学处理,可以是G+ 或G或厌氧菌感染 可为其中的单一菌，或混合菌 根据药敏实验，选择敏感的抗生素 早期应用广谱抗生素,感染足,患者，男，68岁，T2DM 15年 左足严重肿胀和蜂窝织炎，第4跖骨 头有一流脓的深溃疡，动脉搏动有力。 用药：静脉用阿莫西林 500mg tid 氟氯西林 500mg qid 甲硝唑 500mg tid 头孢他啶 1g tid,病例,感染足,同一天对伤口清创 （如图）,感染足,皮下深部组织弥漫坏死，深达骨面,细菌培养： 金葡萄球菌 厌氧菌,抗生素应用， 直到细菌培养为阴性 10周后，伤口愈合 （如图）,感染足,坏死足,坏死足,湿性坏死,坏死足,湿性坏死：常由感染引起,病例：患者，男，38岁， 糖尿病2年，某天，脚踩 到大头针，看了全科医生 给予阿莫西林口服，共5 日后，患者认为脚痊愈,2周之后，其女友发现患 者足底变为绿色，立即 住院，外科清创及四个指头去除（如图）,感染控制后，患者坚 持回去上班，并接受 了全接触石膏支具治 疗，6个月后痊愈 （如图）,坏死足,病例总结,不治疗的感染能迅速导致坏死 若感染从深部组织扩散到表浅组织时，体征才会出现，所以，刺伤应该被仔细的随访。 足底表面的肿胀，提示深部感染伴有脓液的积聚，需要引流 广泛的坏死，能够通过外科清创成功的治疗最终完全治愈 支具使用的重要性,坏死足,坏死足,干性坏死,特 点,干性坏死是坚硬、呈黑色、皮革样或木乃伊样的组织 坏死和存活组织之间通常有清楚的分界线 常有大腿动脉的阻塞性大血管病变引起 常合并血栓形成,坏死足,抗血小板治疗 若近端动脉闭塞