精品课件教案ppt 脑血管病的多学科治疗的整合（卒中单元）

脑血管病的多学科治疗的整合（卒中单元）,北京老年医院 卒中病房 刘丽君,脑卒中的流行病学,卒中是非常严重的健康问题，迄今，卒中是引起人类死亡的前三位原因，在全球每年5050死亡人口中，因卒中死亡约440万人，占总死亡人口的9左右；而生存的病人中至少有一半留有不同程度的残疾，因此，卒中也成为最严重的致残疾病,我国卒中发病率为150/10万，死亡率为120/10万，依此计算，我国每年有195万新发生的卒中病人，每年有156万死于卒中，生存的患者达500万-700万 卒中也带来了巨大的财政问题。在英国，卒中占所有医疗支出的百分之五，在美国，每个卒中病人出院时的平均花费是一万美元，每个病人生存期的平均花费是9万22.8万美元。全美国每年因卒中所导致的直接和间接经济损失达300亿409亿美元。在我国，如果每个新发病人的住院花费5000元人民币，那么每年的直接花费则是97.5亿人民币。加上间接花费，生活功能丧失带来的惊人损失以及照顾者的费用，每年卒中导致的经济损失也有几百个亿。对于发展中的中国，这是一个沉重的负担。,卒中的经济负担： 评价疾病的经济负担是指由于疾病，残疾以及过早死亡对患者本人，家庭以及社会所造成的经济损失。通常不仅计算疾病所造成的直接经济损失，而且还计算由此引起的间接费用和经济损失。疾病的经济负担评价是指用客观，定量的方法综合评价疾病对整个社会和人群所造成的危害程度的大小，是在以往人群健康状况评价基础上的进一步深化和发展。卒中经济负担的评价方法和概念有如下几种。,卒中的经济负担： 直接负担 间接负担评价 失能调整生命年 健康寿命年 卒中的家庭和社会负担,就脑卒中死亡率而言，我国与世界发达国家差距不大，美国最低，约14.3%，而我国为16.5%,但卒中后残疾率，我国却远远高于发达国家水平！美国等国在30-40%，而我国高达80%，并且其中50-70%为重度残疾！,Solmon 要求治疗 放弃治疗 1984 78% 22% 1994 20.5% 79.5%,这组调查数据说明了经过约10年的变迁，脑卒中患者后遗残疾状态对于治疗的选择： 1984年的数据，有一种“好死不如赖活着”的心理； 而随着社会的发展，人们对于生活质量的要求提高 1994年的数据则很好的诠释了“宁为玉碎不为瓦全”的心理。 可见卒中后残疾对于脑卒中患者的影响,建立卒中单元意义 1，更好的治疗效果。 2，提高病人及家属的满意度。 3，有利于继续教育和临床研究。,卒中单元的目的和效果-1,卒中单元的目的和效果-2,卒中单元的目的和效果-3,一、卒中病房定义,狭义的卒中病房（stroke unit)是指在医院的一定区域，由临床医师、专业护士、物理治疗师、康复师和心理医生、社会工作者组成的有机整体，是能改善住院卒中病人医疗管理模式，整合多种治疗手段、提高疗效的系统。,卒中单元的特点,针对住院的卒中病人，因此不是急诊的绿色通道，也不是卒中的全程管理，只是病人住院期间的管理 卒中单元不是一种疗法，而是一种病房管理系统，这个系统中并不包含新的治疗方法 这个病房管理体系是一种多元医疗模式，也就是多学科的密切合作 病人除了接受药物治疗，还应接受康复和健康教育，但是又不等于治疗+康复，是一种整合医疗或组织化医疗的特殊类型 卒中单元体现了对病人的人文关怀，体现了以人为本，把病人的功能预后以及病人和家属的满意度作为重要的临床目标，而不像传统病房的治疗只是强调神经功能恢复和影像学的改善,卒中单元的特征,是一个独立的病房，专门收治卒中患者 是医疗、护理、康复、营养等多学科的联合和协作 工作人员由不同学科的专业人员组成，均受过专门的培训，专长于卒中患者的治疗 工作人员之间互相沟通患者信息，至少每周有1次例会 工作人员与患者及其家属经常沟通和交换信息 第3、4项是核心特征,全球卒中病房发展的三个阶段,二、卒中病房的基本组成,专业设计的功能性环境 卒中相关各学科临床标准化治疗指南 配套指南的多学科诊疗手段及相关诊疗单元 多学科卒中整合治疗路径及标准化整合治疗指南 卒中的组织化管理体系 受过卒中系统诊疗专门化训练的多学科团队 配套指南的卒中量表,现代卒中病房治疗流程与技术,三、卒中病房发展的五大理论基石与十大原则,三、卒中病房整合的五大理论基石,1. 中枢神经的可塑性原理 2. 应激学说 3. 循证医学的研究成果 4. ISO9000系质量控制理论 5. 系统工程原理,中枢神经系统应激状态下的可塑性,中枢神经系统应激状态下可塑性包括：皮层功能重组与代偿、神经通道代偿与激活、神经突触发芽、神经突触效能的调整、神经细胞损伤的保护等,1，远隔功能抑制现有功能抑制。 2，发芽组织新生。 3，代替脑组织重组功能新生 4，突触调整。,三、卒中病房整合的五大理论基石,1. 中枢神经的可塑性原理 2. 应激学说 3. 循证医学的研究成果 4. ISO9000系质量控制理论 5. 系统工程原理,在过去几年英美联合对脑血管病治疗手段进行的循证医学荟萃分析评价研究揭示：目前只有卒中单元（stroke unit）、溶栓治疗、抗血小板治疗和抗凝治疗四种疗法对卒中有肯定的效果，尤其是卒中单元的疗效比其它几种要明显得多（OR=0.25）。,英美循证医学荟萃分析结果,三、卒中病房整合的五大理论基石,1. 中枢神经的可塑性原理 2. 应激学说 3. 循证医学的研究成果 4. ISO9000系质量控制理论 5. 系统工程原理,系统工程理论,1、整体性系统新功能 2，有机联系性系统的组成 3，有序性系统组织结构与流程 4，目的性系统的核心目标,三、卒中病房整合的十大原则,1、整合性原则：1+12；多因素症群 2、中枢性原则：激活 3、阈值性原则：量 24h连续治疗 4、分型原则：、 5、过程原则：先代偿后学习,6、体系化原则：4A体系 7、时间窗原则：脑保护窗、皮层抑制恢复窗、重组窗、突触连接窗、溶栓窗、功能康复窗 8、治疗核心化原则：仅靠诊断、监护而无法解决 9、关联性原则：护理并发治疗 治疗康复 心理物理 10，集体绩效原则,四、整合医疗流程,五、卒中病房整合治疗路径,六、卒中治疗的三个阶段,1.急性损伤阶段治疗机制 a. 血流再灌注的时间 研究表明：卒中病人卒中后第1个小时脑组织坏死量相当于卒中后第2个月全月的坏死量。脑组织的坏死遵循“离中风的时间越近，坏死的速度越快”这一基本规律。缩短溶栓的时间，加快血淤的吸收，促进侧枝循环的建立，力争在最短的时间内改善缺血区的血供是急性损伤阶段治疗的一个重要方面。,b. 缺血期的脑保护 卒中病人急性期血供恢复之前，相应区域的脑组织由于缺血、缺氧而会造成大量的坏死。采取皮质扩散抑制技术可产生神经元的去极化和脑电活动的抑制。降低缺血期脑组织的基础代谢率，从而降低脑坏死的速度，减少脑组织的缺血性环死。,c 灌注性损伤的控制 溶栓或侧枝循环建立后缺血区组织会出现血流再灌注，在再灌注的相当长的一段时间内被灌注组织的坏死速度会伴随着自由基的增加而加快，利用自由基团自由电子的存在，采用磁共振技术，可加快自由基的运动，减少自由基在局部的堆积，从而减少灌注性损伤的发生。,2.自发恢复阶段治疗机制 a. 促进侧枝循环建立、改善血液流变学参数 生命体征基本稳定后，通过多种方法改善侧枝血管内、外生存环境，加速侧枝循环的建立，同时进行积极的抗凝、降粘治疗，改善血液的流动，可促进半暗带区组织向积极方面转化。,b. 恢复休克神经元的活性 在急性期，卒中病人一种主要表现为神经机能联系不能(diaschisis) ，是神经系统受到急性损伤后的一种功能性休克，但神经本身未受损。因此，在自发恢复阶段，采用一定的手段，诱发神经元的活性，可以恢复休克神经元的活性及功能,c.激活潜在功能性神经突触 神经元的超产生与随后过剩神经元，神经元连接的选择是神经发育中的基本战略之一。是否过多的连接被抑制而不被消除，一个不同寻常的可能是以往在正常神经系统生理上不起作用或相对作用甚小的突触强度的调整（modulation），在中枢神经系统损伤后的功能恢复上起到了积极作用。此点正为切断神经，阻断传入至中枢神经系统信息，可以激发中枢突触再组所证明。又如在人脑卒中后皮质某些功能的再组数小时即可发生，这不能以形成新连接来解释，因为时间太短。如此迅速的改变是基于先前存在的神经环路，如潜在突触活化（重现），或功能性重组经由调节或 增加环路内突触性强度所致。它们在解剖上可能存在，但平时功能上是不起作用的，故可塑性并不一定需要有神经结构上的改变。,3.神经代偿与功能再学习阶段治疗机制 a. 神经功能重组 Johansson曾实验观察到大鼠脑梗死15天不活动肢体，树突不产生新的分支，感觉运动功能障碍会加重，已经确证，脑损伤后皮质各层树突量呈时间依赖性增加，并且每一神经元的突触量也明显增加。由此可见，卒中后发生神经可塑性不可避免，这可能是脑组织在伤害刺激时的适应，代偿过程，并直接影响到神经功能的恢复。,大脑皮质功能重组受周围环境因素的影响。动物实验证明，与单个或在标准笼中生活的动物相比，圈养或家养动物处于能接触多种玩具和活动的优良环境中，它们的每个神经元形成了更多的树突分支和突触，海马神经的数目也较多，且神经营养因子的基因表达增高。,在此阶段，利用脑神经的可塑性特点，采取有针对性的特殊治疗手段，促进神经功能趋向有利于功能恢复方面重组，对于功能恢复有着极为重要的意义。,b. 锥体系损伤的代偿 脑卒中引起的偏瘫属脑性偏瘫，其运动功能障碍的本质是由于上运动神经受损，使运动系统失去其高位中枢的控制，从而使原始的、被抑制的、皮层以下中枢的运动反射释放，引起运动模式异常，表现为肌张力增高甚至痉挛，肌群间协调紊乱，出现异常的反射活动即共同运动、联合反应和紧张反射脊髓水平的运动形式。,锥体外系是上运动神经元的一个组成部分，它是锥体系以外影响和控制身体运动的传导路径，包括大脑皮质、纹状体、背侧丘脑、底丘脑、红核、黑核、脑桥核、前庭核、小脑和脑干网状结构等以及它们的纤维联系。在种系发生上锥体外系是较古老的结构，由于人类在脑皮质和锥体系的高度发展，锥体外系逐渐处于从属地位。人类锥体外系的主要机能是调节肌张力、协调肌肉活动、维持体态姿势和习惯性动作等。 正常情况下，人类的精细运动是以锥体系为主完成的，当卒中后锥体系的破坏造成精细运动的控制方面产生严重的损害。通过特定方法的刺激和练习，逐步恢复锥体外系的原始功能。从而利用锥体外系代偿锥体系功能可以较好地促进卒中患者肌间平衡、控制异常运动模式、恢复精细运动控制能力。,的卒中发生后，病人会出现明显的心理障碍 4心理障碍的治疗 1】急性卒中患者由于在没有任何心理准备的情况下突然发病，许多患者会产生多方面的、严重的心理障碍，病人临床表现为：抑郁、悲观、冷漠、恐惧、麻木、焦躁、易激惹、感知障碍、注意涣散、自我意识扭曲、行为怪异等。这一系列问题导致患者大脑皮层处于非正常兴奋状态，从而严重的影响其他医学治疗手段的效果。 2】抑郁-卒中的独立危险因素 抑郁不仅能够增加心血管病的病死率，也是卒中发生的独立危险因素。 抑郁不仅与卒中发生的风险增高有关，而且还会使卒中的病死率增高。 抑郁影响卒中的可能机制 病理生理学机制 与血小板功能有关的机制 与五羟色胺相关机制 其它机制。 3】卒中后患者出现抑郁会导致认知功能障碍。机制； 抑郁症是脑部病变的直接结果。脑损伤的不对称可影响卒中后抑郁发生 患者对身体瘫痪等的心理因素刺激了抑郁发生 卒中后抑郁是上述两种原因共同作用的结果。,5.其它 并发症的预防与治疗; 运动功能的恢复; 失语症的治疗; 日常生活能力的训练; 卒中的二级预防;,由此可见，脑血管病患者治疗目标决不可能仅仅依靠解决好某一个环节就能实现的，它必须在不同的阶段（分期）采用不同的方法和手段，而同时又将这些方法和手段的应用置于一个系统之下，视为一个系统的不同组成部分并将其有机组合（整合），最终完成对脑血管病患者治疗的核心任务，这应该是卒中病房建设的方向，也是国外卒中病房取得良好效果的关键。,六、2 各期病房收治标准,七. 整合医疗计划,7、1 内容 整合医疗计划包括：病史、诊断、病情分析、每个治疗阶段预期目标、每个治疗阶段的划分、每个治疗阶段采取的多学科手段、执行人员、单学科治疗目标、治疗评估、实施步骤等,7、2 实施整合医疗计划的程序,7、3 整合医疗计划的控制模式,7、4 整合医疗计划实施原理框图,7.5 整合医疗计划实施案例,卒中小组评价表 患者姓名_性别_年龄_床号_编号_入院时间_填表人_,缺血性卒中临床治疗路径 II 总目标：预防并发症，促进皮层重组及激活潜在神经代偿。,7、 每日治疗方案举例,期缺血性卒中患者24小时治疗流程 TIME 项 目 治疗空间 治疗人 7.308.30 ADL治疗 病房,盥洗间 专业护工 8.40-9.00 查房 病房, 内科医生率多学科小组 9:10-9.35 神经通道重塑 神经通道重塑治疗室 物理治疗师 9.4510.30 抗凝降粘 自发恢复治疗室 物理治疗师 10.40-11.20 分离运动训练 神经康复治疗室 卒中康复师 11.30-12.00 吞咽训练 吞咽训练治疗室 语言治疗师or 专业护工 12.20-12.40 排泄训练 盥洗间 专业护工 12.45-14.30 午休点滴 抗痉挛治疗 病房, 专业护工护士 14.35-14.50 常规查体 病房, 护士 14.55-15.25 中枢神经激活治疗 自发恢复治疗室 物理治疗师 15.35-16.20 MRP治疗 运动,作业疗法室 卒中康复师 16.25-17.05 抗抑郁治疗or 心理治疗室 or 卒中心理治疗师or 失语症治疗 语言治疗室 语言治疗师 17.10-17.30 微循环治疗 自发恢复治疗室 物理治疗师 17.35-18 正确运动模式 神经康复治疗室 物理治疗师 感觉输入治疗 18.15-19 吞咽训练 吞咽训练治疗室 语言治疗师 专业护工 19-20 声音诱发治疗 病房, 护士 20-20.40 团队治疗 健康教育室 卒中心理治疗师 20.45- 21.30 ADL治疗 病房,盥洗间 专业护工 21.30-S7.30 睡眠 抗痉挛治疗 病房, 专业护工护士,八、卒中病房的组织与调度,(一)卒中病房的组织结构,卒中病房的组织结构,治疗小组 卒中住院医师1名+卒中责任护士2名+康复治疗师1/2名+物理治疗师1/2名+心理治疗师1/5名(平均每床配备专业护工1名) 管辖范围:6-8名病人,卒中病房的组织结构,组织关系 1、卒中住院医师负责治疗小组的组织与协调 2、卒中主治医师除参加门诊出诊外,每人还负责2-3个治疗小组的临床指导工作并能在必要时临时顶替住院医师的工作 3、主任医师负责门诊工作,同时负责对病房所有病人的治疗工作进行指导 4、各学科组长负责本学科人员的技术指导及本专业临床指南的实施检查与考评,并对本学科人员的工作负有都督管理之责.,卒中病房的组织结构,查房模式 1、住院医师与责任护士每日查房 2、治疗小组每周至少查房一次,并于查房后召开卒中小组会议,所管主治医师至少参加一次 3、各学科每周至少一次集体查房,学科查房一般应安排在治疗小组前进行 4、由主任医师率领,各学科组长参加并结合各治疗小组查房所进行的病房大查房每周至少一次 5、每天下班前,治疗小组应完成当日新入本组住院的病人的查