糖尿病的流行病学诊断和分型陈已改课件

,中国2型糖尿病 及其并发症的流行病学,2型糖尿病的流行病学 妊娠糖尿病的流行病学 糖尿病并发症的流行病学 我国糖尿病流行的可能原因,注：*诊断标准为空腹血浆血糖130mg/dl或（和）餐后2h200mg/dl或（和）OGTT曲线上3点超过诊断标准（0125，30190，60180，120140，180125；其中30min或60min为1点；血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为100g）。#糖尿病前期，包括IFG、IGT、IFG/IGT,一、2型糖尿病的流行病学,二、妊娠糖尿病的流行病学,只代表城市的情况,Diab Care，2002，25：847 Diabet Med，2009，26：1099,三、糖尿病并发症的流行病学,中国医学科学院学报 ,2002,24:447-451.,我国糖尿病流行特点 1,以2型糖尿病为主,我国糖尿病流行特点 2,经济发达程度与糖尿病患病率有关,我国糖尿病流行特点 3,未诊断的糖尿病比例高于发达国家,我国糖尿病流行特点 4,男性、低教育水平是糖尿病的易患因素,在20072008年的调查中，在调整其他危险因素后 男性患病风险比女性增加26% 而文化程度大学以下的人群糖尿病发病风险增加57%,我国糖尿病流行特点 5,中国人肥胖不如外国人明显,我国糖尿病流行特点 5,餐后高血糖比例高,新诊断糖尿病患者中单纯餐后血糖升高者占近50%,国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料 近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加,我国糖尿病流行特点 6,儿童糖尿病流行病学资料匮乏,四、我国糖尿病流行的可能原因,城市化,2. 老龄化：年龄每增加10岁，患病率增加68%,3生活方式改变 城市化： 体力活动明显减少，但热量的摄入并没有减少 脂肪摄入所占比例明显增加 农村的劳动强度大幅减少 生活节奏的加快使得人们长期处于应激环境,4肥胖和超重的比例增加,20072008年调查 WHO诊断标准,5筛查方法 糖尿病前期的人群中70%是孤立的IGT，需OGTT,6中国人的易感性 亚裔是糖尿病发病的高危人群 与白人相比较，在调整性别、年龄和BMI后，亚裔糖尿病的风险比为1.6,7糖尿病患者生存期增加,糖尿病的诊断与分型,糖尿病的诊断 HbA1c诊断糖尿病？ 糖尿病的分型 区分1型和2型糖尿病 儿童和青少年糖尿病,一. 糖尿病的诊断,依据静脉血浆血糖而非毛细血管血的血糖 诊断切点依据血糖值与糖尿病发生风险的关系确定 我国采用WHO（1999）标准 理想的调查是同时检查空腹血糖和OGTT 后2hPG 无明确高血糖史的人应激情况下的高血糖值不能作为诊断依据，需应激消除后复查,糖代谢状态（WHO 1999）,IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）,糖尿病诊断标准（WHO 1999）,注： 1)空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间; 2)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT； 3）* 只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖12.2mmol/L；IGT：2h血糖8.9mmol/L且12.2mmol/L,口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法,1. 受试者空腹（810 h）后口服溶于300 ml水内的无水葡萄糖粉75 g（如用1分子水葡萄糖则为82.5 g，儿童1.75 g/Kg体重，总量不超过75 g），5 min之内服完 2. 从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2 h分别在前臂采血 3. 试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床 4. 血标本应尽早送检 5. 试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150 g 6. 试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等37天,二. HbA1c诊断糖尿病？,ADA、WHO：HbA1C 6.5%作为诊断切点 我国： HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足 HbA1C测定的标准化程度不够 HbA1c诊断糖尿病？,目前不推荐在我国将HbA1c作为诊断标准,三. 糖尿病的分型（WHO，1999）,其他特殊类型糖尿病,其他特殊类型糖尿病,四. 1型和2型糖尿病的区分,不能依据血糖水平或酮症区分1型还是2型糖尿病 血清C肽和谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体及其他与1型糖尿病相关的自身免疫标记物的检测有助于鉴别诊断，但是不能作为建立诊断的唯一依据 如果对诊断有任何不确定时，可先做一个临时性分类，用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应再重新评估,五. 儿童和青少年2型糖尿病,2型糖尿病近来在儿童和青少年、尤其在高发族群中的发病率迅速增加 国内目前尚无儿童和青少年2型糖尿病的全国性流行病学统计资料,青少年1型和2型糖尿病的鉴别要点,Part 2 糖尿病防治中的三级预防 糖尿病教育和管理 医学营养治疗 运动治疗 戒烟,33,糖尿病防治中的三级预防,三级预防概念 一级预防策略 二级预防策略 三级预防策略,一、三级预防的概念,35,二. 一级预防的策略,2型糖尿病的发生风险主要取决于不可改变危险因素和可改变危险因素的数目和严重程度 采取分级干预和高危人群优先干预的策略,36,2型糖尿病的危险因素,37,高危人群的筛查,高危人群的发现 主要依靠机会性筛查（如体检或其他疾病诊疗时） 条件允许时可针对高危人群进行血糖筛查 如果筛查结果正常，3年后应重复检查 IGR是最重要的2型糖尿病高危人群 每年约有1.5%10.0%的IGT患者进展为2型糖尿病,38,高危人群的定义,39,筛查方法,推荐采用OGTT（空腹血糖和糖负荷后2小时血糖） 进行OGTT有困难的情况下可仅筛查空腹血糖 有漏诊的可能性,40,强化生活方式干预预防2型糖尿病,41,干预措施,饮食控制和运动 定期检查血糖 密切关注心血管病危险因素并适当治疗 吸烟 高血压 血脂紊乱 其他,42,干预目标,使肥胖或超重者BMI达到或接近24 kg/m2，或体重至少减少5%-10% 每日饮食总热量至少减少400-500大卡（kcal） 饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下 体力活动增加到250-300分钟/周,43,药物干预预防2型糖尿病,44,尚无充分的药物干预长期有效性和卫生经济学的证据 药物干预尚未在各国的临床指南中被广泛推荐,45,三. 二级预防的策略,46,47,四. 三级预防的策略,血糖控制,48,2. 血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用,49,糖尿病教育和管理,基本原则 目标和形式 教育管理的落实 教育的内容 初诊和随诊方案 血糖监测 其他心血管风险因子的监测,糖尿病是一种终身性疾病,是可控制、预防的疾病。 糖尿病的控制不是传统意义上的治疗，而是系统的管理,51,一、基本原则,52,二. 糖尿病教育的目标和形式,目标 使患者充分认识糖尿病 掌握糖尿病的自我管理能力 形式 大课堂式 小组式 个体化指导,53,三. 教育管理的落实,每个糖尿病管理单位 一名糖尿病教育护士 定期开设教育课程 糖尿病管理团队 主要成员：执业医师（普通医师和/或专科医师）、糖尿病教员（教育护士）、营养师、运动康复师、患者及其家属 其他成员：眼科、心血管、肾病、血管外科、产科、足病和心理学医师 建立定期随访和评估系统,54,四. 教育的内容,55,五. 初诊和随诊简要方案,初 诊,56,糖尿病初诊评估内容（1）,57,糖尿病初诊评估内容（2）,58,糖尿病初诊评估内容（3）,59,制定初诊治疗方案,确定个体化的血糖控制的最初目标 帮助患者制定饮食和运动的方案，肥胖者确定减轻体重的目标 建议患者戒烟、限酒 处方合理的降糖药物并指导药物的使用 教育患者进行自我血糖监测 告诉患者下次随诊的时间及注意事项,60,随 诊,查看患者血糖记录手册，分析化验结果 讨论饮食及运动方案的实施情况，询问药物的使用剂量、方法及副作用 确定下一步要达到的目标和下一步治疗方案 对于血糖控制平稳并达标的患者建议HbA1c每年测定2次；对于治疗方案改变或血糖控制没能达标的患者，建议HbA1c每季度测定1次 对于高血压的患者每次随访都要测定血压，根据血压水平调整治疗方案，同时要注意降压药的副作用,61,临床监测方案,62,六. 血糖监测,63,血糖自我监测时间点,64,当血糖水平很高时应首先监测空腹血糖 在空腹血糖已获良好控制但HbA1c仍不达标者，可检测餐后血糖来指导针对餐后高血糖的治疗,65,血糖自我监测方案,66,使用基础胰岛素的患者：监测空腹血糖并根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量 使用预混胰岛素者：监测空腹和晚餐前血糖并根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量和根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量 使用餐时胰岛素者：监测餐后血糖或餐前血糖，并根据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量,使用胰岛素治疗者,67,七. 其他心血管病危险因子的监测,血压 每次就诊时 自我监测并定期记录 血脂 每年至少一次（LDL-C、总胆固醇、甘油三酯及HDL-C） 用调脂药者定期评估,68,2型糖尿病的 医学营养治疗,总则 治疗目标 营养素,一、营养治疗总则,糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗 控制总能量的摄入，合理均衡分配各种营养物质 根据体重情况适当减少总能量摄入，尤其是超重和肥胖者,70,二. 医学营养治疗的目标,71,三. 营养素,72,73,74,2型糖尿病的运动治疗,76,戒 烟,Part 3 综合控制目标和高血糖的治疗路径 高血糖的药物治疗,2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径,综合控制目标 高血糖的治疗路径,糖尿病治疗需要综合控制策略,2型糖尿病患者常合并代谢综合征的一个或者多个组分的临床表现 高血压、血脂异常、肥胖症 并发症的发生风险、发展速度以及其危害随着血糖、血压、血脂等水平的增高及体重增加而显著增加,中国2型糖尿病的控制目标,治疗未能达标不应视为治疗失败，控制指标的任何改善对患者都将有益，将会降低相关危险因素引发并发症的风险！,HbA1c与2型糖尿病并发症发生风险的关系,HbA1c从10%降低到9%对减低发生并发症风险的影响要大于从7%降低到6%,HbA1c与平均血糖水平的相关关系,1 mmol/L =18 mg/dl,二、2型糖尿病高血糖控制的策略 和治疗路径,2型糖尿是病是一种进展性的疾病 随着病程的进展，常常需要联合治疗 生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，需贯穿于治疗的始终 如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始药物治疗,一线治疗：单纯生活方式不能使血糖控制达标者 首选二甲双胍，对于无禁忌证者应一直保留在治疗方案中 不适合二甲双胍治疗者可选择胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂 二线治疗：一线治疗血糖未达标者 加用胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂 不适合使用胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂者可选用TZDs或二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂 不适合二甲双胍者可采用其他口服药间的联合治疗,三线治疗：二线治疗血糖未达标者 加用胰岛素治疗 或 3种口服药间的联合治疗 胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂可用于三线治疗 四线治疗：三线治疗血糖未达标者 调整为多次胰岛素注射治疗,采用预混胰岛素治疗和多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂,2型糖尿病高血糖治疗路径,HbA1c：糖化血红蛋白；DPP-4：二肽基肽酶-4；GLP-1：胰高血糖素-1,绿色路径是根据药物的卫生经济学、疗效和安全性的临床证据以及我国国情等因素权衡考虑后推荐的主要药物治疗路径 蓝色路径为与绿色路径相应的备选路径,高血糖的药物治疗,口服降糖药物 GLP-1受体激动剂,正常,2型糖尿病的病理生理,IGT,2型糖尿病,空腹血糖 胰岛素敏感性 胰岛素分泌,胰岛素敏感,正常胰岛素分泌,正常血糖,高血糖,细胞衰竭,胰岛素抵抗,晚期2型糖尿病,Adapted from Bailey CJ et al. Int J Clin Pract 2004;58:867. Groop LC. Diabetes Obes Metab 1999;1 (Suppl. 1):S1S7.,一. 口服降糖药物,一线用药和联合用药中的基础用药,禁忌症 肾功能不全（血肌酐水平男性1.5mg/dl,女性1.4mg/dl或肾小球滤过率60mlmin-1） 肝功能不全 严重感染 缺氧 接受大手术的患者 作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍,常用剂型剂量,控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药,有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮 患者依从性差时，建议服用每天只需服用1次的磺脲类药物 消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量合剂,常用剂型剂量,禁忌症 心力衰竭纽约心脏学会(NYHA)心功能分级级以上 活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍以上 严重骨质疏松和骨折病史者,常用剂型剂量,未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者 只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下，才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂 已经使用罗格列酮及其复方制剂者 应评估其心血管疾病风险，在权衡用药利弊后决定是否继续用药,吸收快、起效快和作用时间短 需在餐前即刻服用 低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻 可单独使用或与其他降