胆道疾病患者的护理课件 (2)

第十八章 胆道疾病患者的护理,第一节 胆 石 症,概 述： 常见病，自然人群发病率5.6 近年发病率明显增高 女性患病较男性高一倍 胆囊结石发病率 胆管结石 胆固醇结石 胆色素结石 胆石病与胆道感染常同时发生， 互为因果,胆道系统解剖生理概要,胆道系统包括肝内、肝外胆管、胆囊、Oddi括约肌。肝内胆管起于毛细胆管，肝外胆管包括肝外左右肝管、肝总管、胆囊管和胆总管,结石易嵌顿部位,胆囊,底,体,颈,Oddi括约肌 乏特壶腹周围的括约肌 Oddi括约肌作用 控制和调节胆汁和胰液的排放，防止十二指肠液反流。,乏特壶腹：胆总管与主胰管有同通道占80%85%； 胆总管与主胰管分别开口于十二指肠占1520,胆道系统的生理功能,胆囊的生理功能,浓缩、储存和排出胆汁、 分泌:每天分泌黏液20ml，保护润滑胆囊黏膜,24小时内胆囊接纳胆汁约500ml，浓缩510倍,胆管的生理功能,输送胆汁至胆囊和十二指肠；分泌胆汁,1胆道感染：胆汁淤滞、细菌或寄生虫入侵胆道 胆道感染 胆汁内大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶 可溶性结合胆红素水解 非水溶性游离胆红素 + 钙 胆红素钙（沉淀形成胆色素结石）,胆石形成原因,2胆管异物： 虫卵或成虫尸体、手术线结、反流的食物残渣： 作为核心形成结石 3胆道梗阻： 胆汁淤滞，胆色素在细菌作用下分解为非结合 胆红素。梗阻的远端胆管内压力升高，胆管扩 张，胆流缓慢，有利于结石的形成,胆石形成原因,4代谢异常 胆汁内主要成分：胆固醇、胆盐、卵磷脂 正常状态下三种成分按一定比例组成，呈 微胶粒溶解状态 胆固醇代谢失调 胆汁内胆固醇浓度、 胆盐，三种成分比例失调，胆固醇呈过饱 和状态，沉淀而析出结晶（致石性胆汁）,胆石形成原因,【胆石分类】,胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石,1胆固醇结石 占所有胆石的比例：50% （其中80%发生在胆囊） 特点： 色灰黄，表面光滑，质硬， 大小不一， 可呈多面体、球形或椭圆形 切面呈放射状排列纹路 X线检查多不显影,结石的类型及分布,2胆色素结石 占所有胆石的比例：37%（其中75%发生在胆管） 特点：色棕褐或棕黑，大小不一 可为粒状或长条状，质软易碎 松软不成形者称为泥沙样结石 剖面呈层状，可有或无核心 X线检查常不显影,结石的类型及分布,3混合性结石 占所有胆石的比例： 6%（其中60%发生在胆囊） 组成：胆红素、胆固醇、钙盐等 特点：切面呈多层状或中心放射状， 外周层状 含钙较多，X线检查可显影,结石的类型及分布,病因,胆汁淤积、胆道结石、胆道感染,互为因果,互为因果,胆囊结石临床表现,（1）胆绞痛 突发性右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，常放射至右肩背部；常于饱餐、进高脂餐后。 （2）胃肠道症状 进食油腻或睡眠不好时，出现上腹或右上腹不适，常被误诊为胃病。 （3）胆囊积液 胆胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时,可导致胆囊积液,积液呈透明无色,称为白胆胆汁。 （4）其他 胆源性胰腺炎 （5）体征 墨菲征阳性,检查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病人缓慢深呼吸，肝下移 可引起胆囊区触痛，病人突然屏住呼吸。,放射至右肩背/胛部疼痛,墨菲(Murphy)征,临床表现,肝外胆管结石 多见于胆总管下端 （1）夏柯氏三联征：腹痛、寒战高热、黄疸 （2）体征：剑突下或右上腹深压痛 肝内胆管结石 多见于肝左叶， （1） 常合并肝外胆管结石 （2）胆总管阻塞或双侧胆管均梗阻 并发感染也可出现夏柯氏三联征。 （3）结石和炎症发福刺激可导致胆汁性肝硬化、门脉高压症等。,【临床表现】,胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，可出现典型的夏柯三联征,胆 管 结 石 与 胆 管 炎,腹痛,寒战、高热,【临床表现】,胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，可出现典型的夏柯三联征,胆 管 结 石 与 胆 管 炎,腹痛,寒战、高热,黄疸,辅助检查,1B超检查 是普查和诊断胆道疾病的首选方法。对胆囊结石的诊断准确率高达95%以上；对肝外胆管结石的诊断准确率80%左右；根据胆管有无扩张、扩张部位及程度，可对黄疸的原因进行定位和定性诊断。 2CT 能提供胆道扩张的范围、梗阻的部位、胆囊、胆管及胰腺肿块等。 3经皮肝穿刺胆管造影（PTC） 可清楚地显示肝内外胆管的情况、病变部位、范围、程度和性质等，有助于胆道疾病，特别是黄疸的诊断和鉴别诊断。 4内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 该检查可以直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变；可收集十二指肠液、胆汁、胰液行理化及细胞学检查；通过造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病变。对胆道疾病，特别是黄疸的鉴别诊断有较大价值。 5胆道镜检查 可在术中或术后经胆管腔内直接观察胆道系统，术中观察有无胆管狭窄或肿瘤、有无残余结石，或用胆道镜取出肝内胆管结石。术后如有残余结石，可经T管瘘道送入胆道镜检查并取出残余结石 6术中或术后胆道造影 胆道手术中，经胆管置管注入造影剂直接造影，可清楚地显示肝内、外胆管，了解胆管内病变。术后可经T管注入造影剂造影，以判定有无残余结石或胆管狭窄。胆道T管拔管前，一般常规行胆道造影。 7磁共振成像（MRI）或磁共振胆胰管成像（MRCP） 可显示整个胆道系统的影像，在诊断梗阻性黄疸方面具有重要价值。,（一）B超：首选普查和诊断方法 护理：检查前禁食12小时以上 （二）放射学检查 1、腹部X-ray平片 约15%胆囊结石显影 2、口服胆囊造影 碘番酸肠吸收胆汁排泄 胆囊浓缩 静脉胆道造影 造影剂静脉 经肝胆汁排泄 胆管,胆道系统特殊检查及护理,一、,3、经皮肝穿刺胆道造影（PTC ） 适应症：主要用于梗阻性黄疸 目的：了解肝内、外胆管梗阻部位、程度、 范围，必要时置管引流（PTCD） 特点： 不受肝功影响 损伤性检查 并发症：胆漏、出血、急性胆管炎等,PTC穿刺法,5内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 目的： 了解肝外胆管梗阻部位、范围，诊 断胆道、胰腺异常病变 取活体组织、收集十二指肠液、胆 汁、胰液作理化检查及细胞学检查 行十二指肠乳头和Oddi扩约肌切开， 或插管至胆管内行胆道取石和引流,ERCP：正常表现,ERCP：总胆管下端结石,内镜下十二指肠乳头切开术,经内镜取出的胆总管结石,5、术中及术后胆管造影:胆道手术时可经胆囊管插管、胆总管穿刺或置管行胆道造影。术后拔除T管前,应常规行T管逆行胆道造影,检查胆道有无残余结石、狭窄,了解胆总管下端或胆肠吻合口是否通畅。 6、CT、MRI或磁共振胆胰管造影(MRCP):能清晰地显示肝、胆、胰的形态和结构以及结石或肿瘤的情情况,准确性较高。因检查费用较高,故不作常规检査。 7、胆道镜检查:术中或术后运用胆道镜可协助诊断和治疗胆道结石,观察胆道有无狭窄、畸形、肿肿瘤、蛔虫等。,治疗原则,1胆囊结石 胆囊切除是最佳选择。胆囊切除术包括开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术。 2胆管结石 肝外胆管结石以手术治疗为主，手术中尽可能取尽结石，解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶，手术后保持胆汁引流通畅，预防结石复发。常用手术方法有：胆总管切开取石加T管引流术。胆肠吻合术，常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术。其他方法有Oddi括约肌成形术，经内镜下括约肌切开取石术等。 肝内胆管结石的治疗应采取以手术为主的综合治疗。合并感染时，给予有效抗生素，加强营养支持疗法，维持水、电解质及酸碱平衡。手术方法有：高位胆管切开取石术；胆肠内引流术；对反复感染，引起肝局部纤维化、萎缩者，可切除病变的肝叶；术后有时出现残余结石，可在窦道形成后拔除T管，经其窦道插入纤维胆道镜取石。,第二节 胆道感染,概述,胆道感染临床常见，按病程分为：急性、亚急性、慢性。 按发生部位分为：胆囊炎、胆管炎。 胆道感染与胆石症互为因果关系。,病因,1.胆囊炎 （1）胆囊管梗阻 （2）细菌感染 （3）严重创伤、化学刺激、蛔虫 2.急性梗阻性化脓性胆管炎 （1）胆管结石 （2）胆道蛔虫和胆管狭窄 （3）其他：壶腹部癌、胆道狭窄、胆肠吻合术后、 T管造影、PTC术后,临床表现,1.胆囊炎 腹痛：多于饱餐、进食油腻食物后发生，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向右肩胛部和背部放射。 消化道症状：多伴有恶心、呕吐。 发热。 病程早期可出现墨菲（Murphy）征阳性，有时可触及肿大的胆囊。 2.急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）：发病急骤，病情进展快，除具有一般胆道感染的夏柯三联征外，还可出现休克、中枢神经系统抑制表现，称为雷诺（Reynolds）五联征。剑突下及右上腹有腹膜刺激征；可有肝肿大和肝区叩痛；有时可扪及肿大的胆囊。如未给予及时有效的治疗，病情继续恶化，将发生急性呼吸衰竭和急性肾衰竭等，严重者可在短期内死亡。,Reynolds 五联征, 突发剑突下或右上腹绞痛 寒战、高热、恶心、呕吐 黄疸 休克表现 中枢神经抑制：短期内出现 烦躁、嗜睡、淡漠、昏迷,charcot 三联征,1.实验室检查 白细胞及中性粒细胞比例升高，急性梗阻性化脓性胆管炎白细胞常大于20*109/L，血小板降低，肝肾功能受损，电解质紊乱。 2.B超显示胆囊增大、胆囊壁增厚、胆囊内结石光团。,辅助检查,治疗原则,紧急解除梗阻并引流，尽快降低胆囊或胆道的压力，积极控制感染。 1.非手术治疗 引流、禁食、抗炎、抗休克。 2.手术治疗 胆囊炎多采用胆囊切除术 AOSC通常采用胆总管切开减压加T管引流术。,传统胆囊切除术,LC,T管引流示意图,T 型管、Y型管,第三节 胆道蛔虫病,蛔虫（ ascarid）：是人体肠道内体型最大的寄生线虫，也是人体最常见的寄生虫，成虫寄生于小肠中末端。,概述,概述,定义：由于饥饿、胃酸降低或驱虫不当等因素，蛔虫可钻入胆道引起一系列临床症状，称为胆道蛔虫病。,胆道蛔虫病病因及病理,括约肌痉挛 胆绞痛 胆胰共同开口堵塞 胰腺炎 将细菌带入胆道 胆道感染 蛔虫钻入胆囊 胆囊穿孔 蛔虫尸骸残留 胆管结石,胆道蛔虫病病因及病理,病理特点,胆道蛔虫病临床表现(重点),症状： 1、突发剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛。 2、可伴有恶心、呕吐或吐出蛔虫。 3、疼痛可突然缓解，间歇期宛如常人。 4、疼痛可反复发作，持续时间不一。 5、合并胆道感染时，出现胆管炎症状，严重者表现为重症型胆管炎。 体征：仅有右上腹或剑突下轻度深压痛。,特点：症征不符,胆道蛔虫病临床表现（重点）,诊断及鉴别诊断,B超（首选）： 显示为胆道内有平行强光带，偶可见到蛔虫在胆道内蠕动，有确诊价值。,辅助检查,ERCP(内镜逆行胰胆管造影)偶可见胆总管开口处有蛔虫，ERCP还可进行治疗。,诊断及鉴别诊断,辅助检查,诊断：根据症状、体征、检查结果诊断不困难。 鉴别诊断： 1、胆道结石：可在B超下区分。 2、右侧输尿管上段结石：疼痛部位不同，位于右腰部，B超亦可鉴别。,诊断及鉴别诊断,治疗原则（重点）,1、解痉止痛： 抗胆碱类药物、哌替啶。 2、利胆驱虫： 发作时可用食醋、乌梅汤、30%硫酸镁 驱虫药可选用左旋咪唑等。 3、抗感染：选用肠道菌群敏感抗生素。 4、ERCP取虫,非手术治疗,手术指征： 1、积极治疗症状无缓解或反有加重者。 2、胆管内蛔虫较多，或蛔虫与结石并存在。 3、胆囊蛔虫病。 4、合并严重并发症。,治疗原则（重点）,手术治疗,第四节,护 理,常见护理问题/诊断,1焦虑、恐惧 与胆道疾病病情反复发作、对手术的担忧等有关。 2、疼痛 与胆石嵌顿、胆囊及Oddi括约肌痉挛、感染、手术创伤等有关。 3体温过高 与术前感染、术后炎症反应有关。 4潜在并发症 肝功能障碍、肝脓肿、急性胰腺炎、胆管狭窄、结石残留、休克、胆道出血等。,护理诊断与护理目标,护理目标：病人能正确认识疾病，积极配合护理工作，焦虑减轻或消失；疼痛缓解或消失；体温维持正常；营养得到及时补充，手术耐受力增强。,护理措施,一.非手术治疗及术前护理 1.心理护理 胆道疾病往往起病急骤，常有剧烈疼痛，严重者有休克等情况，病人常常焦虑不安。护士应该在术前根据病人具体心理状况，以亲切的语言予以安慰，适当解释病情，解除或尽量缓解病人的心理压力，使其主动配合手术治疗以及相关护理，取得理想的效果。 2.饮食与营养 入院后即准备手术者，禁食、休息，并积极补充液体和电解质，以维持水、电解质、酸碱平衡。非手术治疗者根据病情再决定饮食种类。营养不良会影响术后伤口愈合，应给予高蛋白、高糖、高维生素、低脂的普通饮食或半流质饮食。不能经口饮食或进食不足者，可经胃肠外途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、电解质，以维持病人良好的营养状态。 2.发热护理 寒战时注意保暖。根据体温情况予物理或药物降温，补液与使用抗生素。,护理措施,3.病情观察 术前注意病人生命体征及神志变化，胆道感染时，体温升高，呼吸、脉搏增快；如果血压下降、神志改变，说明病情危重。观察腹痛的部位、性质、有无诱因及持续时间，注意黄疸及腹膜刺激征的变化，观察有无胰腺炎、腹膜炎等情况发生。及时了解辅助检查结果，准确记录24小时液体出入量。 4.疼痛护理 卧床休息，根据疼痛部位、性质、程度、诱因采取措施缓解。诊断明确的剧烈疼痛，可遵医嘱予消炎利胆、解痉止痛药物。胆绞痛发作的病人，遵医嘱给予解痉止痛药物，常用哌替啶50100mg、阿托品0.5mg肌内注射；但勿使用吗啡，因其能使Oddi括约肌痉挛，加重胆道梗阻。,护理措施 5.防治感染:胆道感染的致病菌主要是肠道细菌,以大肠埃希菌和厌氧菌为主,故选用用12种有效抗生素,遵医嘱使用。 6.并发症的预防:肌注维生素K110mg,每天2次,纠纠正凝血功能障碍;拟行胆肠吻合术者,术前3天口服庆大霉素、甲硝唑等肠道不吸收的抗生素,术前1天晚行清洁灌肠。,护理措施,二.术后护理 1.一般护理 体位:麻醉清醒后取半卧位,协助患者翻身;饮食:根据手术种类和全身情况不同,患者一般禁食624小时。胃肠功能恢复后可给予流质饮食,并逐渐给予低脂、高蛋白、高维生素易消化食物。 2.病情观察:生命体征的变化;观察、记录有无出血和胆汁渗出,应记录量、速度、性状以及有无休克征象。若有发热和严重腹痛,可能为胆汁渗漏引起的腹膜炎,需立即报告医生,并积极配合医师进行处理;黄疸程度、消退情况的观察和记录大便的颜色,检测血液中胆红素的含量, 若发现黄疸加重,可能是胆汁引流不畅所导致。,护理措施,3.引流管的护理 开腹胆道手术后常放置腹腔引流管,术后23天,当腹腔引流液每天小于10ml,无腹膜刺激征时,可拔除腹腔引流管。若引流液含有胆汁,应考虑有胆瘘发生,应妥善固定引流管,保持引流通畅,密切观察腹部体征变化,积极配合医师处理。 凡切开胆管的手术，一般都放置T管引流。其主要目的是：引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压力增高、胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎；引流残余结石，使胆道内残余结石，尤其是泥沙样结石通过T管排出体外；支撑胆道，防止胆总管切口处瘢痕狭窄、管腔变小、粘连狭窄等；经T管溶石或造影等。,护理措施,（1）妥善固定：T管接床边无菌引流袋后，即应检查在皮肤外固定情况。T管除由皮肤戳口穿出后用缝线固定于腹壁外，一般还应在皮肤上加胶布固定。连接管不宜太短，严防因翻身、起床活动时牵拉而脱落。 （2）保持引流通畅：病情允许时鼓励病人下床，活动时引流袋可悬吊于衣服上，位置应低于腹壁引流口高度，防止胆汁逆流引起感染。注意检查T管是否通畅，避免引流管受压、折叠、扭曲、阻塞，应经常向远端挤捏。如有阻塞，应用无菌生理盐水缓慢冲洗，不可用力推注。 （3）观察记录胆汁量及性状：注意观察胆汁颜色、性状，有无鲜血、结石及沉淀物。正常胆汁呈深绿色或棕黄色，较清晰，无沉淀物。颜色过淡或过于稀薄，说明肝功能不佳；混浊表示有感染；有泥沙样沉淀物，说明有残余结石。胆汁引流量一般每天300700ml，量少可能因T管阻塞或肝功能衰竭所致，量过多应考虑胆总管下端不通畅。,护理措施,（4）预防感染：长期置管者，每周更换无菌引流袋1-2次。保护周围皮肤，观察外敷料。 （5）拔管：T管一般放置2周左右，如无特殊情况可以拔管。拔管前必须先试行夹管12天（在饭前、饭后各夹闭管1小时，观察病人有无饱胀、腹痛、发热、黄疽出现）；如无，全日夹管2-3天观察上述症状夹管时注意病人有无腹痛、发热、黄疸等表现。若有以上现象，表示胆总管下端仍有阻塞，暂时不能拔管，应开放T管继续引流。若观察无异常，可拔管。在拔管前行T管造影，以了解胆管内情况。之后开放引流造影剂1天后使造影剂完全排出，再次夹管2-3天，如无症状可拔管。拔管时切忌使用暴力，以防撕裂胆管及瘘管。拔管后，局部伤口填塞凡士林纱布，12日后自行封闭。,健康教育,1指导病人合理安排作息时间，避免劳累和精神紧张。养成良好饮食习惯，一般选择低脂肪、高蛋白、高维生素的易消耗饮食，少量多餐，避免过饱。 2非手术治疗患者注意遵医嘱服药，自我监测，出现腹痛、发热、黄疸等情况时及时到医院就诊。 3病人带T管出院时，应告知病人留置T管的目的，指导其进行自我护理。,健康教育,1.饮食指导：低脂、高糖、高维生素易消化的饮食，忌油腻食物，避免饱餐。 2.养成良好的工作、休息和饮食规律，避免劳累和精神紧张；肥胖者应适当减肥。 3.指导病人了解有关胆道疾病的知识，如出现腹痛、高热、黄疽，应及早来院诊治