胆道疾病病人的护理课件

胆道疾病病人的护理,第一节 解剖和生理概要,- 长79cm，直径0.60.8cm - 十二指肠上段、十二指肠后段、 胰腺段、十二指肠壁内段,胆总管,解剖和生理概要,解剖和生理概要,-肝脏脏面胆囊窝内 -呈梨形，容积4060ml -分为底、体、颈三部分 -颈上部呈囊性膨大，称Hartmann袋 （胆囊结石嵌顿部位）,胆囊,解剖和生理概要,胆汁的生成、分泌和代谢,胆汁的生成: 8001200ml/天 胆汁的生理功能 乳化脂肪 协助脂溶性维生素的吸收 抑制肠内致病菌生长和内毒素形成 刺激小肠和结肠蠕动 中和胃酸,解剖和生理概要,CH3COCOA,胆固醇,7-羟胆固醇,胆汁酸,7-羟胆固醇,胆固醇代谢,HMGCOA还原酶,解剖和生理概要,浓缩和储存胆汁 排出胆汁 分泌功能,胆囊的生理功能,第二节 胆道疾病特殊检查及护理,影像学检查及护理,胆道疾病特殊检查及护理,-胆道疾病首选诊断方法 -检查前空腹8h以上，晚餐清淡素食 -在钡餐造影和内镜检查之前,B型超声波检查,影像学检查及护理,胆道疾病特殊检查及护理,腹部X线平片 口服法胆囊造影（OC） 静脉法胆道造影（IVC） 经皮肝穿剌胆管造影 （PTC） 内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 术中及术后胆管造影 纤维胆道镜检查,放射学检查,影像学检查及护理,胆道疾病特殊检查及护理,-造影前23天少食产气食物 -造影前一日午餐进高脂肪餐 -造影前一日晚餐以无脂饮食为宜 -造影前一日晚8时起服碘番酸片 -服药后禁食（除可少量饮水）,口服法胆囊造影护理,影像学检查及护理,胆道疾病特殊检查及护理,-检查当日禁早餐，清晨排便 -服造影剂后12h开始摄第一片(胆囊显 影)，14h后摄第二片(胆汁浓缩) -脂肪餐后3060min摄第三片(胆囊收 缩功能),口服法胆囊造影护理,- 检查前少进产气食物 - 检查前一日午餐进脂肪餐 - 检查前晚服缓剂泻 - 检查当日晨禁食,影像学检查及护理,胆道疾病特殊检查及护理,静脉法胆道造影护理,- 检查前作碘过敏试验 - 30%胆影葡胺20ml于10min静脉注射 - 病人取俯卧位，右侧稍高或仰卧位 左侧稍抬高 - 注射后20、40、60、120min摄片,影像学检查及护理,胆道疾病特殊检查及护理,静脉法胆道造影护理,- 胆汁性腹膜炎 - 出 血 - 胆道感染,经皮肝穿剌胆管造影（PTC）并发症,影像学检查及护理,胆道疾病特殊检查及护理,影像学检查及护理,胆道疾病特殊检查及护理,PTC护理,- 术前检查出、凝血时间 - 普鲁卡因、碘过敏试验 - 检查前预防性应用抗生素 - 术前晚服缓泻剂，术晨禁食,影像学检查及护理,胆道疾病特殊检查及护理,内镜逆行胰胆管造影（ERCP）并发症,- 急性胰腺炎 - 胆管炎,影像学检查及护理,胆道疾病特殊检查及护理,- 检查前15分钟注射安定510mg， 东莨菪碱20mg - 造影后2小时方可进食 - 密切观察腹部体征,ERCP护理,核素扫描检查 电子计算机体层扫描（CT） 磁共振成像（MRI）,影像学检查及护理,胆道疾病特殊检查及护理,放射学检查,第三节 胆 石 病,(cholelithiasis）,,Company Logo,胆 石 病,胆石的成因,胆道感染 胆管异物 胆道梗阻 代谢因素 胆囊功能异常 致石基因及其他因素,胆 石 病,胆石的分类,胆固醇结石,胆色素结石,混合性结石,主要发生于胆管,80%位于胆囊,胆囊60%、胆管40%,胆 石 病,3.1 胆囊结石,结石性质 发病年龄、性别 (4F: Forty, Female,Fatty, Fertility) 发病机制： 胆汁胆固醇过饱和 促成核因子：均相成核、异相成核 胆囊功能,病 因,胆 石 病,胆 石 病,3.1 胆囊结石,胃肠道症状 胆绞痛 Mirrizi syndrome 胆囊积液 其他：继发性胆管结石、胰腺炎、 胆石性肠梗阻、癌变。,静止性结石,有症状性结石,临床表现,胆 石 病,3.1 胆囊结石,辅助检查,影像学确诊 首选BUS 诊断率96%以上 强回声光团+声影+移动性. CT、MRI、胆囊造影,胆 石 病,3.1 胆囊结石,处理原则,首选胆囊切除 指征：有症状、有并发症 无症状者，可观察，其手术指征为： 胆囊无功能、结石较大、老年人 心肺功能不良、合并糖尿病,胆 石 病,开腹手术 腹腔镜手术 胆管探查指征 术前术中发现胆管结石或其他病变 有黄疸或胆管炎、胰腺炎表现 胆管扩张1.0cm,手术方法,非手术治疗：碎石、溶石、排石。,胆 石 病,胆 石 病,3.2 胆管结石,原发性胆管结石 与肝内感染、胆汁淤积、 胆道蛔虫有关 继发性胆管结石 与结石来自胆囊有关,胆 石 病,3.2 胆管结石,分类和病理,肝内胆管狭窄 胆管炎 肝胆管癌,肝外胆管结石,胆管梗阻 继发性感染 肝细胞损害 胆源性胰腺炎,肝内胆管结石,胆 石 病,3.2 胆管结石,临床表现,Charcot 三联症,腹痛：部位、性质,寒战高热,黄疸：间歇性、波动性,胆 石 病,3.2 胆管结石,WBC Bilirubin SGPT AKP,辅助检查,实验室检查,影像学检查,BUS 首选 CT、MRI PTC ERCP,胆 石 病,3.2 胆管结石,胆 石 病,3.2 胆管结石,治疗原则,肝外胆管结石,以手术治疗为主 手术原则： 取尽结石； 去除病灶； 解除狭窄和梗阻； 通畅引流。,胆 石 病,1.胆总管切开取石、T形管引流术 2.胆肠吻合术 3.Oddi扩约肌成形术 4.经十二指肠镜Oddi扩约肌切开及取石术,3.2 胆管结石,手术方法,肝外胆管结石,治疗原则,胆 石 病,3.2 胆管结石,治疗原则,CBD切开取石+T管引流术 适应症：胆管无狭窄 术中检查：造影、BUS、胆道镜 术后注意事项 妥善固定 引流通畅 拔管指征：时间、临床症状、引流情况、造影、夹管试验,手术方法,肝外胆管结石,胆 石 病,肝内胆管结石,3.2 胆管结石,治疗原则,2.中西医结合治疗 3.胆道残余结石的处理,1.手术治疗,(1) 高位胆管切开取石机 (2) 去除肝内病灶 (3) 胆肠内引流术,胆道结石,细菌入侵繁殖,胆汁淤积,胆道炎症,胆 石 病,第四节 胆道感染,胆道感染,胆囊炎,指发生在胆囊的细菌性和（或）化学性炎症。,分类,根据发病的缓急和病程的长短,急性胆囊炎,慢性胆囊炎,95%,5%,合并胆囊结石,未合并胆囊结石,急性结石性胆囊炎,急性非结石性胆囊炎,胆道感染,病因,胆囊管梗阻:结石损伤、胆盐刺激 细菌感染：G-、厌氧菌 多因素相互作用：严重创伤、化学性刺激等,急性胆囊炎,大多数急性胆囊炎是由胆囊结石引起,胆道感染,急性胆囊炎,Fat,Forty,Female,Fertility,诱因,胆道感染,病理生理,胆囊积液 急性单纯性胆囊炎 化脓性胆囊炎 急性坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔,急性胆囊炎,胆道感染,腹痛-典型胆绞痛 消化道症状 中毒症状 Mirizzi综合症 （胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸）,临床表现,急性胆囊炎,胆道感染,处理原则,急性胆囊炎,（1）非手术治疗,禁食 输液、纠正水、电解质及酸碱平衡 抗生素：广谱、联合 解痉止痛： 并存病处理、术前准备,胆道感染,处理原则,急性胆囊炎,选择时机：发病72小时内 非手术治疗无效且病情恶化 有并发症：胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、 化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎 手术方法：胆囊切除、胆囊造口 手术指征：局部、全身情况、术者技术,（2）手术治疗,病因,急性梗阻性化脓性胆管炎,胆道感染,1.胆道梗阻:多为结石性梗阻,细菌易位感 染,以大肠杆菌、变形杆菌、 克雷白氏、绿脓杆菌为常见。 2.胆道感染：多为上行感染，肠道的细菌 可经十二指肠逆行进入胆道。,胆道感染,基本病理改变为肝实质及胆道系统的胆汁淤积和化脓性改变。 胆道梗阻压力上升至3.92KPa肝细胞停止分泌脓性胆汁及细菌上行逆流肝管及肝细胞化脓性感染脓毒血症肝脓肿。,病理生理,急性梗阻性化脓性胆管炎,胆道感染,临床表现,急性梗阻性化脓性胆管炎,1. 腹痛：突发剑下或右上腹部持续性疼痛。 2. 畏寒、发热：寒战、高热、体温达3940度。 3. 黄疸：皮肤、巩膜黄染。 以上称Charcot三联征。 4. 休克：发绀、肢冷、血压下降。 5. 神经精神症状：烦躁、谵忘、昏迷。 以上称为Reynold五联症。,症状,胆道感染,临床表现,急性梗阻性化脓性胆管炎,体征,右上腹及剑下可有压痛、肌紧张，亦可触及肿大的肝脏及胆囊，肝区叩击痛+。,胆道感染,辅助检查,急性梗阻性化脓性胆管炎,白细胞计数增高 中性粒细胞明显增高 尿蛋白+ 肝功能异常 电解质紊乱 代谢性酸中毒 BUN 氧分压,B超 CT MRCP ERCP,肝胆肿大 肝内外胆管扩张结石 蛔虫 肿瘤,显示,处理原则,急性梗阻性化脓性胆管炎,1.非手术治疗 （1）严密监护，禁食水、胃肠减压、解痉止痛。 （2）抗休克治疗；补液扩容、纠正水电酸碱平衡。 （3）抗感染治疗；给予足量有效、有针对性的抗生素。 （4）对重要脏器的保护治疗；,紧急手术解除胆道梗阻并引流、及早而有效地降低胆管内压力。,胆道感染,胆总管切开减压、T管引流 肝脓肿处理 单纯胆囊造口不宜采用,2.手术治疗：简单、有效,处理原则,急性梗阻性化脓性胆管炎,胆道感染,胆道感染,第五节 胆道蛔虫病,多发于青少年和儿童 农村多见 蛔虫喜碱厌酸，胃肠功能紊乱时上行 钻孔习性 机械刺激-胆绞痛、胰腺炎 细菌逆行感染 细菌残骸-胆结石,原因,1、突发右上腹或剑突下钻顶样疼痛，并向右肩背 部放射。 2、常伴有恶心、呕吐（胃内容物或蛔虫）。 3、合并胆道感染时，出现畏寒、发热及轻度黄疸。 4、体征不明显，仅有右上腹或剑下轻压痛。 5、可并发急性胰腺炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、 肝脓肿等严重并发症，以及慢性胰腺炎、胆道 出血、蛔虫性肉芽肿。,临床表现,胆道蛔虫病,处理原则,胆道蛔虫病,解痉止痛 利胆驱蛔：乌梅汤、食醋、30%硫酸镁 驱虫剂：驱蛔灵、左旋咪唑 消炎利胆： 抗感染 内镜治疗,非手术疗法,处理原则,胆道蛔虫病,手术疗法,手术指征 积极治疗3-5天无缓解 蛔虫较多或合并结石 进入胆囊 合并严重并发症 手术方式：CBD切开取虫+T管引流,第六节 胆道肿瘤,微小隆起性病变 肿瘤性：腺瘤、腺癌，其他少见 非肿瘤性；炎性、胆固醇性、腺肌性增生 诊断：BUS 手术指征：疑为恶性或有明显临床症状,胆囊息肉样病变,良性 恶性 大小 小于1cm 大于1cm 增长速度 慢 快 数目 多发 单发 形状 乳头状、蒂细长 不规则、基底宽 BUS 强回声 低回声,胆道肿瘤,胆道肿瘤,胆道肿瘤,护 理,Nursing,健康史 一般资料 既往史 家族史 身体状况 局部 全身 辅助检查 心理和社会支持状况 认知程度 心理承受能力 社会支持系统,术前评估,手术情况 麻醉方式 手术名称 术中情况 引流管的位置和数量 身体状况 生命体征 引流管 引流液 切口愈合状况 并发症 心理和认知状况 康复知识掌握程度 社会支持系统,术后评估,疼痛 体温过高 体液不足 营养失调：低于机体需要 皮肤