腔镜手术的麻醉课件

腹腔镜手术的麻醉管理,哈尔滨医科大学附属第四医院麻醉教研室,戚思华,腔镜外科简史,1901 德国Kelling 膀胱镜观察狗的腹腔 1910 瑞典Jacobaeus 腹腔镜观察人的腹腔 英国Hopking 柱状透镜的发明 60-70年代 德国semm 自动气腹机和冷光源的发明,妇科手术 1988 法国Dubois 完成36例腹腔镜胆囊切除术 1990 腔镜广泛应用于临床各科室 1995 在中国开始较广泛应用,腔镜外科概述,腔镜技术种类： 腹腔镜、胸腔镜、食管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、膀胱镜、宫腔镜和关节镜等。 腹腔镜手术种类： 胃、肠道、肝脏、胆囊、脾脏、胰腺、肾脏、肾上腺、膀胱、输尿管、子宫和卵巢等。,腹腔镜手术优缺点,优点,创伤小 应激反应轻 术后疼痛轻 恢复快 住院时间短 医疗费用低 全身并发症少,缺点,循环系统的影响 呼吸系统的影响 局部并发症多 腹腔镜特有并发症,腹腔镜手术对生理功能的影响,一、腹腔镜手术期间血流动力学的改变 二、腹腔镜手术期间通气和呼吸的改变 三、腹腔镜手术期间与体位相关的问题,腹腔镜手术期间血流动力学的改变 主要相关因素： 气腹，体位，麻醉，高碳酸血症，迷走神经张力增加和心律失常。,1、气腹,（1）、 CO ， MAP 原 因：静脉回流 下肢血液瘀滞，腔静脉受压，静脉阻力 体循环阻力 腹腔器官血流阻力，胸内压， 神经体液因子释放(血管加压素) 特 点:CO与IAP成正比, CO开始变化较慢,手术开始骤变,1、气腹,（1）、 CO ， MAP 处理原则：增加静脉回流，降低血管阻力，提高CO，维持心功 处理方法：根据患者情况决定方案 有创动静脉的建立 适当扩容 体位调整 注意：CVP的临床意义,1、气腹,（1）、 CO ， MAP 处理方法：间歇顺序压力装置应用于下肢 加深麻醉 药物使用： 尼卡地平,右旋美托咪啶，艾司洛尔，瑞芬太尼 气腹建立的调整,（2）、心律失常 原 因：腹内压 迷走神经张力 ，腹膜牵拉，气栓, 麻醉浅,术前服受体阻滞剂,患者状态差,PaCO2? 表 现：心动过缓甚至心脏停搏 处 理：停止气腹，加深麻醉，阿托品 注意：气腹建立早期高风险,（3）、局部血液动力学影响 肾脏，肝脏，脑，下肢静脉血栓，肠系膜缺血,腹腔镜手术期间通气和呼吸的改变,1、肺容量 原 因：肺泡无效腔量增大，功能残气量下降，肺 容量下降，肺顺应性下降，气道阻力升高。 表 现：低氧血症，高碳酸血症。 2、肺动力 原 因：腹式呼吸运动受限。 表 现：呼吸频率加快（保留自主呼吸），代谢提高,3、V/Q失调,原 因：肺泡无效腔量增大，肺容量下降。 表 现：低氧血症，高碳酸血症。,腹腔镜手术期间通气和呼吸的改变,原 因： PaCO2 , 高碳酸血症。,表 现：1）直接抑制心肌，扩张末梢血管。 2）增加交感活性，间接兴奋循环系统。,注意： PaCO2变化规律 PETCO2和PaCO2关系 CO2吸收为PaCO2的主因, 10mmHg IAP 10mmHg,腹腔镜手术期间通气和呼吸的改变,4、呼吸并发症 皮下气肿 术式: 腹股沟斜疝,肾及肾上腺,食管裂孔疝 表现:平台期后PETCO2急剧升高,捻发音 处理:停气腹,保持机械通气,自行消退,4、呼吸并发症 气栓: 腹腔镜手术最严重并发症, 气腹建立过程多见 原因： CO2通过开放的小静脉以及气腹针误入血管 常见复杂,晚期手术 临床表现： 0.5ml/Kg,超声变化和MAP 2ml/Kg,突然出现严重的低血压、紫绀和面色苍白,心律失常,肺水肿。 PETCO2呈双相变化,能及时发现CO2栓塞的早期征象。,4、呼吸并发症 处理： 停止手术，停止充气和解除气腹，纯氧人工过通气, 左侧头低卧位,中心静脉导管抽气,体外心脏按压,心肺复苏, 碳酸氢钠应用,高压氧舱. 预防： 注气速度不应超过1L/min,腹内压不要超过12mmHg。,4、呼吸并发症 单肺通气 气胸,腹腔镜手术期间与体位相关问题,（1）、头低位：回心血量 ，心功影响小 肺顺应性，易肺不张 （2）、头高位：回心血量 心功影响小 对呼吸影响小 （3）、截石位 ：腿部血流不畅、血栓易形成，神经易损伤,腹腔镜手术的麻醉,（一）、麻醉前准备和评估,一般评估 以下情况应高度警惕： 心功能不全者（充血性缺血性） 肺功能不全者（利弊参半） 肾功能不全者（加强血流动力学管理）,人工气腹的禁忌证：,相对禁忌证：颅内高压、青光眼、低血容量、脑室腹 腔分流术后等。 绝对禁忌证：急性弥漫性腹膜炎、肠梗阻、胃肠穿孔、 膈肌疝、腹壁疝、腹部巨大肿物、妊娠3 个月以上者、结核性腹膜炎、腹腔粘连、 凝血机制障碍等。,注：随着外科技术及器械的改进和提高，适应症范围不断扩大！,（二）、麻醉选择,原 则：快速，短效，安全，解除人工气 腹的不适。 麻醉方法：全身麻醉、硬膜外麻醉。,恶心呕吐 肌痛 气道损伤 呼吸系统的影响 循环系统的影响,全身麻醉,优点,缺点,易调控麻醉深度 良好的肌松 易于控制呼吸 充分的氧合 控制膈肌活动便于 手术操作,2、硬膜外麻醉：适用于非气腹腹腔镜手术的麻 醉及下腹部腹腔镜手术的麻醉。,注意：1）严重呼吸抑制的危险。 2）寒战及肩部放射性疼痛。,镇静药用量大 对循环和呼吸抑制 不能长时间耐受,硬膜外麻醉,优点,缺点,恢复迅速 利于镇痛 减少恶心呕吐 减少阿片类用量 无气道损伤 早期诊断并发症,（三）、术中监测,1、循环和呼吸功能 NIBP、HR、ECG，必要时可监测 CVP、IBP、 SVR和CO等。 SpO2、PETCO2、Pairway、TV、RR、MV、 Blood gas。 2、肾功能（尿量） 3、神经肌肉传递功能监测(TOF),（四）、麻醉中注意事项,1、避免胃充气 2、注意气腹压力：上腹部1015mmHg；下腹部2040mmHg 3、注意体位的改变 4、加强术中呼吸管理 5、加深麻醉或合理使用肌松剂可降低腹内压 6、手术意外的配合,7、硬膜外麻醉时，注意气腹、体位及麻醉范围 对呼吸循环的综合影响。 8、手术结束后 注意：1）腹腔内气体充分排出。 2）病人完全清醒，呼吸循环完全恢复。 3）术后一段时间氧气吸入。 4）胃内容物返流误吸。,三、围术期并发症及其处理,（一）、心血管系统并发症。 1.高血压 2.低血压 血管活性药物、充气速度与压力 3.心律失常 （二）、低氧血症、高CO2血症与酸中毒。 加强术中呼吸管理，根据PETCO2的 变化调节通气量。,（三）、反流误吸、恶心呕吐,防治措施,预防性使用止吐药,胃管减压，术前服用H2受体拮抗剂,术前放置胃管，充分胃肠减压,全麻中采用带套囊气管插管,（五）、其他,腹腔内出血 皮下和纵隔气肿 食管裂孔疝 气胸,感谢聆听,胸腔镜手术的麻醉,麻醉的关键：单肺通气 一、麻醉前的准备与评估 麻醉前的准备：吸烟、肥胖、高龄、冠心病、肺功 能受损的病人应充分准备与适当的治疗。 麻醉前的评估： 肺功能的测定、血气分析。 健侧肺：FEV1 800ml能耐受全肺叶切除。,二、麻醉的选择 麻醉方法的选择： 大多数选择在全麻下进行。 麻醉药物的选择： 1、作用时间短，苏醒快的药物。 2、HPV（低氧性肺血管收缩）的影响 3、肌松药的应用。,三、手术中的监测 1、常规监测 2、特殊监测：如有创动脉血压等。 四、麻醉中注意的问题 1、手术前了解胸腔内情况并进行处理。 2、避免影响HPV。 3、术中低氧血症的处理 4、避免复张性肺水肿及术后肺不张。,五、并发症及处理 （一）、低氧血症 1、单肺通气时潮气量10mlkg，并适当增加呼吸频率。 2、健侧肺适当的呼气末正压(PEEP)，不超过7.5mmHg。 3、单、双肺通气交替进行。 4、其他，患侧肺动脉阻断等。,（二）、复张性肺水肿 缓慢分次膨胀萎陷肺。 （三）、心律紊乱 低氧血症、二氧化碳滞留及纵隔的下移可致心动过速。 术中刺激迷走神经可以发生心动过缓。 手术中操作在心脏周围可能诱发室颤。,经尿道腔镜手术的麻醉,适应症：前列腺增生、膀胱肿瘤、输尿管 结石等。 优 点：损伤小、出血少、术后恢复快等。,一、麻醉选择 （一）、硬膜外麻醉或联合腰麻硬膜外麻醉 （二）、全身麻醉（CSEA禁忌时选择） 二、监测 动脉压、脉搏、心电图和氧饱和度，必要时 监测中心静脉压。 三、麻醉中应注意的问题 （一）、灌洗液种类的选择,（二）、灌洗液的吸收 1、灌洗压的高低。 2、手术的时间。 3、手术中前列腺静脉窦的开放数量。 4、前列腺包膜或膀胱穿孔的部位与程度。 5、易导致循环超负荷，应仔细监测术中静脉 输液量。 （三）、闭孔神经反射 （四）、体位的影响,四、并发症及处理 （一）、经尿道前列腺电切综合征（TURP综合征） 原 因：稀释性低钠血症，电切的过程中前列 腺静脉窦破裂，灌洗液大量吸收入血。 主要因素：手术时间长，灌洗压力高。 表 现：神志模糊或烦躁不安、心率明显增快、血 压先高后低、呼吸急促困难、发绀、氧饱 和度明显下降。 检 查：低血红蛋白，低钠血症，酸中毒。,紧急处理： 1、呼吸支持 2、快速输入高渗生理盐水 3、利尿 4、强心药物的应用 5、利尿药物的应用 6、激素药物的应用,TURP综合征的预防: 1、低压冲洗，压力一般控制在3.905.89kPa(40 60cmH2O) 。 2、随时排空膀胱中灌洗液。 3、术中避免前列腺被膜以及静脉窦破裂。 4、尽量用TUVP(经尿道前列腺汽化电切术)替代TURP， 因TUVP能